Rage (Rabies) une maladie historique qui n est pas émergente et pourtant d actualité en Asie. MS. IFMT. juil2004. sémin.

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1 Rage (Rabies) une maladie historique qui n est pas émergente et pourtant d actualité en Asie 1

2 Généralités R: encéphalite spécifique due à un virus hautement neurotrope et pathogène Zoonose, touchant de nombr. mammifères, et l H. / accident Tous les animaux infectés développent encéphalite mortelle Ils transmettent le V. / leur salive en phase finale de l E Vaccination efficace disponible protection post-exposition possible vu la longue durée d incubation de la R les PED n ont pas les moyens p. vacciner / lutter à gde échelle 2

3 Épidémiologie (1) morts par an ( 95% en Asie) (sous estimation) en grande partie évitables.. 10 è rang des décès / mal infectieuse dans le monde! 50% cas surviennent chez l enfant (nombr. cas non vacccinés) 6,5 millions doses de vaccin délivrées / an Chien : cause 88% des cas mondiaux Un pb de PED Pas de cas humains dans les pays développés Même si R sauvage y sévit encore 3

4 Rage : DALYs 4

5 Épidémio (2): l Asie 95% des morts surviennent en Asie! En surtout Inde ( morts/an) Encore un pb au Vietnam et Cambodge, et ailleurs Asie : Japon, Hong Kong, Singapore = indemnes Thaïlande à la pointe des recherches vaccinales 5

6 Épidémio (3): animaux en cause 1. Chien = de loin n 1 : 88% des accidents et décès, chiens errants «rage des rues» (Asie) chien domestique surtout chiots < 1 an (maj. en Thaïlande) 2. Canidés sauvages : loup, renard 3. Félidés exceptionnellement ( chat) 4. Nombreux autres carnivores sauvages racoon, mangouste 5. Chauve souris ( R des chiroptères ): inquiétude aux USA Réservoir de V sans développer de maladie? 6

7 Épidémio (4) : transmission Salive d animal enragé transmet le V lors de : morsure / léchage / griffure Incubation longue: 1 3 mois (extr.qqs j. à plusieurs années) longue phase de latence : le V envahit le tissus nerveux SNC, puis les n périphériques, et de là, les glandes salivaires une fois signes encéphaliques présents mortalité 100% le V n est présent dans la salive de l animal qu en phase terminale encéphalitique: décès animal peu après (max 10j) la durée de la quarantaine animale est donc de 10 jours 7

8 Épidémio (5): risque de transmission Catégorie 1 pas de traitement requis toucher, nourrir l animal, être léché sur peau intacte Cat 2: traitement requis Vaccin être mordillé, égratigné, léché sur peau lésée (pas de sang) Cat 3: traitement Vaccin + Immunoglobulines morsure / griffure (sang visible) ou léché sur muqueuse 8

9 Le virus Famille des rhabdoviridae genre Lyssavirus Virus ARN enveloppé, contient nombr. protéines immunogènes : N, P, M, G, L le V. a été séquencé Il se reproduit dans la cellule hôte (neurone) Il en altère le fonctionnement (pas de lésions visibles), notamment les activités rythmiques (sommeil, rythme respiratoire et cardiaque) Il chemine dans l organisme en empruntant les axones 9

10 Rage. Virus. Réplication 10

11 Incubation longue La maladie Début par - signes pseudo-grippaux - dysphagie - paresthésies autour de la zone de morsure Puis signes encéphalitiques (qqs j + tard) - tr neuro-psy : agitation, anxiété, hallucinations - tr du comportement, «rage furieuse», hydrophobie (50% cas) Décès en moins de 1 semaine ( 4 cas de survie documentés chez anciens vaccinés ) 11

12 Diagnostic 1. Chez l animal examen post mortem du cerveau: 1. technique dfa test résultat en qqs heures (direct fluorescence antibody qui détecte des AG du virus) 2. Histopathologie cerveau : corps de Negri (sensibil. 50%) mais l animal n est pas souvent attrapé 2. Chez l homme (peu d intérêt) diagnostic difficile (salive, LCR, biopsie cutanée) sensibilité faible PCR en cours de mise au point 12

13 DFA test direct fluorescence antibody test sur prélèvement cérébral Test + : fluo+ Test nég. pas de fluo 13

14 Negri bodies in the cytoplasm of a Purkinje cell (light microscope) (human cerebellum,). Virus budding from an inclusion (Negri body) into the endoplasmic reticulum in a nerve cell. A. Negri body. B. Notice the abundant RNP in the inclusion. C. Budding rabiesvirus 14

15 Histopathologie cérébrale encéphalite Corps de Negri 15

16 Moyens de lutte 1. Mesures animales : mettre l animal mordeur en quarantaine ou récupérer sa tête éradiquer les chiens errants / lutter contre le trafic animal vacciner tous les chiens vacciner la faune sauvage (renards en Europe) 2. Prophylaxie chez l homme : 1. Post-exposition («v curative») : a) Vaccin seul = catégorie d exposition 2 b) Immunoglobulines + vaccin = catégorie d exposition 3 2. Pré-exposition (v préventive): vétérinaires, voyageurs (vaccin seul) 3. Effort communautaire: santé publique / vétérinaire / médecin 16

17 Vaccination anti-rabique humaine Distinguer les 2 situations pré- et post-exposition et les 3 catégories de R les doses, intervalles et l adjonction d I-globulines diffèrent Vacciner rapidement sans perdre de temps Le doute doit profiter au malade (en cas de doute traiter..) La vaccin peut être arrêtée si l animal en quarantaine ne montre aucun signe de maladie à J10 La voie IM est le deltoïde, jamais la fesse! Vaccin intradermique croix rouge thai = moins cher et meilleurs résultats > sujets vaccinés, mais difficultés techniques (ID) et schémas variables selon R et type de vaccin : // //

18 Vaccins (3 types) et Sérums (2 types) Vaccin ancien ( Pasteur) produits sur cerveau animal Vaccin moderne (1970) produits / culture cellules ou œuf Vaccin thailandais intradermique Immuno-glob animale (cheval) Immuno-glob humaine Nombreuses injections IM 1/j x 14j + rappels 4 à 5 injections IM par ex à J (3 dose p vaccination préventive :JO-7-28) Injecter autour de la plaie la dose max possible, le reste en IM Risque de neurotoxicité Risque neurotoxique nul Formation spécifique des personnels Risque allergique Coûteuse dose utilisée 1/5 de dose IM

19 Progrès majeurs sur la rage 1. Progrès dans l organisation de la lutte contre la rage mais il reste des barrières culturelles et matérielles. notamment la vaccination des chiens 2. Utilisation des gammaglobulines spécifiques d origine humaine (Thai Red Cross) (donneurs de sang) d origine équine (sans danger si purifiées) 19

20 Progrès majeurs sur la rage (suite) 3. Progrès dans les vaccins 1. Abandon des vaccins anciens (pas partout, pour raison de coût) vaccins «anciens» cultivés sur tissus nerveux et mal purifiés : peu immunogènes, risque d encéphalopathie grave 2. Mise au point de vaccins modernes virus cultivé sur cellules (Vero) ou sur œuf embryonné poule canard purifiés : ne contiennent pas d AG de tissus cérébral (myéline) Immunogénicité majorée 3. Voie d administration intra-dermique immunogénicité majorée (100% d anticorps neutralisants; titre > 0.5ui/ml) coût diminué de 60% (doses requises = 1/ 5 de dose / IM) 20

21 Thailande : Rage dans la région SE Asie 1 enfant / 3 < 15 ans a été mordu / chien dans sa vie 1 enfant / 2 est en contact domestique avec un chien 72% des enfants mordus ont reçu un traitement post exposition doses de vaccin anti-rabique sont délivrées / an (1998) Séro-prévalence parmi les chiens (non vaccinés) = 55% + en 1997 la moitié sont des jeunes chiens < 1 an (Mitmoonpitak et al., Centre Nation de réf rage, Bangkok) Programme national de vaccination sur 5 ans éradication de la rage humaine - avec vaccin ID Thai RedCross : schema

22 Rage dans la région SE Asie Vietnam : : 1860 cas humains déclarés : 784 cas (surtout Nord et hauts plateaux) < 30% des chiens domestiques sont vaccinés Cambodge Les décès annuels / rage sont > à ceux du paludisme! 150 chiens mordeurs examinés/an à Inst Pasteur du C.: 56% Rage + Vaccin utilisé: Inst Past Nha Trang (Vietnam) (non recommandé / OMS) (raison de coût ) Programme national de lutte contre la rage (avec OMS) Projet de passer au vaccin cellulaire 2002: consult doses de vaccin injectées à IPP 10 15% d abandon avant 5 doses (45% en 1995) 22

23 Rage en Inde 23