Université de Poitiers. Faculté de Médecine et de Pharmacie MEMOIRE POUR LE DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
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- Rodolphe Robert
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1 Université de Poitiers Faculté de Médecine et de Pharmacie Année 2009 MEMOIRE POUR LE DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Présentée par Le Docteur Valérie TRANCHÉE-VERGÉ Née le 17 décembre 1973 à Poitiers L interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ambulatoire en médecine générale : Etude rétrospective de 112 cas dans la Vienne en Directeur de mémoire : Madame le Docteur Stéphanie Grandcolin 1
2 RESUME Objectifs : Démontrer la faisabilité d interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses en ambulatoire par un médecin généraliste dans le cadre d une convention avec l hôpital. Proposer une réflexion sur la diminution du nombre d IVG. Matériel et méthode : Etude rétrospective de 112 patientes ayant bénéficiées d une IVG médicamenteuse ambulatoire par absorption de 600 mg de mifépristol et 400 µg de misoprostol, réalisée par un médecin généraliste de la Vienne durant l année Nous avons étudié les antécédents d IVG des patientes, leur âge, la cause de la grossesse actuelle ainsi que la datation de la grossesse lors de l interruption, son efficacité et ses complications. Résultats : Le médecin chez qui l étude a été effectuée pratique 20% des IVG médicamenteuses du département. L âge des patientes s étendait de 15 à 45 ans, avec une répartition semblable aux études nationales. 74% consultaient pour une première IVG, 18,75% pour une seconde, 6,25% pour une troisième et 0,89% pour une quatrième. Les causes de grossesses sont les suivantes : 33,03% par absence totale de contraception, 31,25% par «accident» de préservatif, 17,85% par échec de la pilule et 17,85% par la pratique de méthodes naturelles. Les IVG médicamenteuses ont été efficaces à 93,75%, deux grossesses évolutives ont nécessité une aspiration, cinq patientes ont présenté une rétention dont une avec hémorragie nécessitant un curetage. Conclusion : La réalisation de ces IVG a été réalisée par un généraliste ayant une pratique habituelle de médecine générale, bénéficiant d un secrétariat physique formé à cette prise en charge. Les résultats de cette étude mettent en évidence la possibilité d amélioration de la prise en charge de la contraception par le médecin généraliste qui reste le médecin de premier recours pour les adolescents. Une meilleure connaissance par ses confrères des compétences de ce praticien, pouvant réaliser cette intervention en ambulatoire auprès de leur patientelle, semble utile. Mots-clés : IVG médicamenteuse, prise en charge ambulatoire, médecine générale. 2
3 INTRODUCTION : L interruption volontaire de grossesse (IVG), pratiquée de tout temps, n est légalisée en France qu en 1975 par la loi dite «loi Veil» [1]. Cette même loi sera modifiée en 2001 [2] par l allongement du délai d autorisation d interruption passant ainsi de 12 à 14 semaines d aménorrhée (12 à 14 SA) ainsi que sa réalisation en ambulatoire. Il faudra attendre le décret [3] de 2002 officialisant les IVG médicamenteuses hors des établissements de santé et proposant une convention entre le médecin réalisant l IVG et l établissement hospitalier de référence prenant en charge les éventuelles complications. Par la suite, d autres décrets [4] ou arrêtés [5] viendront modifier les textes appliqués en rallongeant le délai entre la réalisation de l IVG et la consultation de contrôle ou en établissant les forfaits rémunérant les établissements ou les médecins effectuant les IVG. Une circulaire [6] de 2004 reprend toutes ces modifications et permet une lecture claire de ces textes de loi. C est à cette circulaire que nous nous référerons lors de notre travail clinique. Ces IVG ambulatoires peuvent être pratiquées sous certaines conditions par le médecin généraliste, dont le recours est aisé et rapide. Pourtant peu de généralistes s engagent dans cette voie. Nous allons tenter de montrer la faisabilité de cette prise en charge en médecine générale par l observation d une étude de 112 cas dans la Vienne au cours de l année RAPPEL THEORIQUE : La réalisation d une IVG médicamenteuse se déroule selon une codification précise stipulée dans la loi. Elle comporte cinq consultations dont quatre sont comprises dans le forfait de prise en charge. La première consultation permet à la patiente d exprimer son souhait d interrompre sa grossesse et au médecin d expliquer les modalités de réalisation ainsi que de présenter les alternatives à l IVG, d aborder les moyens de contraception et d éliminer les contre-indications (médicales ou psychologiques) à la réalisation de cette méthode. Le médecin remettra le dossier guide [7] ainsi que les 3
4 ordonnances pour la réalisation de l échographie de datation et du bilan sanguin (groupe et rhésus, ßHCG si non fait). Ces explorations ainsi que la première consultation ne sont pas incluses dans le forfait. La seconde consultation se déroule 7 jours après la première (délai légal de réflexion), elle permet de recueillir le consentement écrit de la patiente, de lui remettre le protocole de réalisation et de fixer les prochains rendez-vous. Il faut s assurer de la datation de la grossesse, de sa localisation ainsi que du groupe sanguin de la patiente. La troisième et quatrième consultation permettent de donner à la patiente les traitements recommandés [mifépristone 200 mg 3cp en une prise puis misoprostol 200µg 2cp en une prise selon AMM, ou mifépristone 200 mg : 1cp puis misoprolol 200 µg : 2 cp selon Afsaps [8] ] qui seront pris devant le médecin. Une fiche d auto-surveillance ainsi que la fiche de liaison mise à jour sont remises à la patiente (cette fiche de liaison est gardée en copie par le médecin et pourra être envoyée par fax aux services concernés si complications). La prescription d un dosage de ßHCG à réaliser avant la consultation de contrôle 14 à 21 jours après l IVG est remise à la patiente. Ces consultations permettent de réaliser l injection de sérum anti-d (Rophylac (R) 200µg en IM) si la patiente est de rhésus négatif. Le bulletin statistique d interruption de grossesse de la DDASS doit être complété et envoyé au centre de référence qui le fera suivre à la DRASS. La cinquième consultation, comprise dans le forfait, s assure de l efficacité du protocole et du vécu de la patiente et permet de renouveler la discussion sur la contraception ultérieure. Hormis la première consultation, l échographie de datation et le bilan sanguin, la patiente règlera au médecin un forfait de 191,74 (soit 4 consultations et les médicaments : Myfégine 3 cp et Gyméso 2cp) pris en charge par la caisse à hauteur de 65%, excepté pour les mineures ou les patientes bénéficiant de la CMU (couverture maladie universelle) où la prise en charge est sans avance de frais. Les médicaments ne sont délivrés qu au médecin ayant passé une convention avec le centre hospitalier de référence, par une pharmacie partenaire. 4
5 MATERIEL ET METHODE : Il s agit d une étude rétrospective sur la base d informations recueillies par un médecin généraliste de la Vienne lors de la réalisation d IVG médicamenteuses ambulatoires du 1 ier janvier au 31 décembre Elle concerne 112 patientes. Cette étude n était pas prévue lors de la saisie des informations, ainsi certains éléments pertinents n ont pas pu être retenus pour l étude. Cette recherche a permis d affiner les informations nécessaires à la poursuite des saisies. Les données retenues ont été les suivantes : - Les initiales de la patiente (afin d assurer l anonymat de nos recherches) - Son âge (permettant de différencier les homonymes) - Son code postal (afin d identifier le bassin de population concernée) - Son orientation préalable (planning familial ou autre confrère) - Ses antécédents d IVG médicamenteuses et chirurgicales - La cause de la grossesse en cours - La datation de la grossesse par échographie - Les résultats de l IVG Les rendez-vous se déroulent de la façon suivante. Le médecin reçoit la patiente pour un premier entretien durant 30 minutes environ afin de lui donner toutes les informations nécessaires à sa demande et de s assurer de la possibilité de l intervention (groupe sanguin, consultation psycho-sociale avec l assistance sociale du secteur si nécessaire, compréhension de la méthode, absence d intolérance médicamenteuse). Une seconde consultation est programmée sept jours après (délai légal) durant à nouveau 30 minutes, pour prendre connaissance du consentement par écrit de la patiente ainsi que du résultat des examens demandés (échographie de datation, groupe sanguin). 5
6 La prise de mifépristone (Mifégyne) se fait la plupart du temps pendant cette consultation. Un autre rendez-vous est fixé 48 heures après pour la prise de mésoprostol (Gyméso). Le médecin complète le bulletin statistique de la DRASS le jour de la prise de la Mifégyne et le fait parvenir au centre de référence avec lequel elle a signé la convention. La fiche de liaison médecin/établissement de santé n est remis à la patiente qu en cas de complication, l envoi par fax n assurant pas une parfaite confidentialité en cas d erreur d envoi. RESULTATS : Notre étude porte sur 112 cas d IVG médicamenteuses réalisées dans la Vienne entre le 1 ier janvier et le 31 décembre Il s agit de 112 patientes, car malgré la similitude des initiales, nous nous sommes assuré qu une patiente ne présentait pas deux IVG dans la même année, grâce à leur âge. Temps de prise en charge : La durée de prise en charge d une patiente varie d 1h30 et 3h00 selon l indécision de la patiente ou son jeune âge, les mineures nécessitent un temps plus long. Un temps supplémentaire est assuré par le secrétariat (datation probable de la grossesse, orientation vers un cabinet d échographie ). Population concernée : Les femmes concernées ont une moyenne Tableau 1 d âge de 28 ans avec des extrêmes de 15 à 45 ans (tableau 1). La majorité des patientes est adressée par le planning ou le centre d orthogénie 85 sur 112 (75,89%) contre 27 patientes (24,10%) orientées par leur médecin traitant. 6
7 Elles sont domiciliées dans la Vienne, excepté cinq : une patiente domiciliée à Dijon mais en vacances dans la région et retenue sur Poitiers le temps de la prise en charge, une patiente domiciliée à Limoges durant les vacances du service d orthogénie de l hôpital de Limoges ; pour les trois autres patientes originaires de départements proches (79, 17 et 44) nous n avons pas retrouvé la cause de leur prise en charge dans la Vienne. Pour les patientes originaires de la Vienne ainsi que celle de Dijon et Limoges, nous savons qu elles résident à moins d une heure du centre de référence durant la durée de la prise en charge. Leurs antécédents : Une majorité d entre-elles n a jamais eu recours à une IVG : 83 patientes consultent pour leur première IVG (74,1%), 21 pour une seconde IVG (18,75%), 7 pour une troisième (6,25%) et 1 patiente a déjà bénéficié de trois IVG antérieures (0,89%). Parmi les patientes, 9 d entre-elles avaient déjà bénéficié au moins d une IVG médicamenteuse, 22 d une IVG chirurgicale et 2 patientes ayant eu les deux types d interventions. Sur les 8 patientes ayant déjà eu au moins deux IVG, 5 n utilisaient pas de contraception pour cette nouvelle grossesse, 2 utilisaient une méthode dites naturelles et 1 utilisait des préservatifs. Les causes de grossesses : Les causes de la grossesse se répartissent ainsi : 37 patientes (33,03%) n utilisaient aucun moyen de contraception, 35 patientes (31,25%) déclarent avoir eu un accident de préservatif, 20 patientes (17,85%) ont eu un oubli ou un accident de pilules (vomissement ou diarrhée) enfin 20 patientes (17,85%) utilisaient un autre moyen de contraception (méthode Ogino, Billings ). Ces résultats n ont été obtenus que par les déclarations des patientes. La datation de la grossesse : La datation de la grossesse permet de s assurer que les IVG médicamenteuses sont biens réalisées dans les délais impartis puisqu elles sont comprises entre 4SA+1j (29j) et 7SA+1j (50j) (5 SA+6j (41j) en moyenne). 7
8 Echec de la méthode : Nous retrouvons 7 patientes (6,25%) ayant présentée une complication de la méthode. La grossesse s est poursuivie pour 2 patientes ; pour les 5 autres, la grossesse s est bien arrêtée mais elles ont présenté une rétention qui a nécessité un curetage. Pour une des patientes dont la grossesse s était arrêtée, sa prise en charge ultérieure s est compliquée car elle a nécessité deux curetages pour hémorragie. Les échecs concernent des patientes dont l âge est compris entre 24 et 32 ans et dont la grossesse est datée de 5SA+3j à 6SA+5j (une patiente dont nous n avons pas la datation). DISCUSSION : La population prise en charge par ce médecin représente une proportion importante des actes du département. En effet, il s est réalisé dans la Vienne 1052 IVG au cours de l année 2008 dont 542 IVG médicamenteuses (51,52%) réparties de la manière suivante : le centre d orthogénie du CHU a pratiqué 494 IVG dont 173 IVG médicamenteuses (34,8%), les autres établissements publics ont pratiqués 126 IVG médicamenteuses sur 194 IVG, les établissements privés 126 IVG médicamenteuses sur 247. Notre médecin a en fait pratiqué 117 IVG mais seules 112 ont pu être retrouvées et documentées pour notre étude. Elle effectue donc 21,58% des IVG médicamenteuses de la Vienne soit 11,12% des IVG totales du département. Nous avons pu constater que la répartition par âge de la population d étude était la même qu au niveau national pour les IVG (médicamenteuses et chirurgicales) [9]. La différence majeure du temps de prise en charge entre l hôpital et le cabinet de ville est l hospitalisation en ambulatoire durant le temps de l expulsion. Cette hospitalisation reste nécessaire pour certaines populations qui ne pourraient pas bénéficier d un encadrement suffisant à domicile. 8
9 Pour ce qui est des échecs de contraception, les chiffres bruts ne peuvent être observés qu à la lumière des proportions d utilisation des moyens contraceptifs (tableau 2). Trois quart de la population 1 ayant une activité sexuelle, entre 15 et 54 ans, dit utiliser un moyen de contraception : 60% utilisent la pilule, 24% un DIU, 14% une contraception lié à l acte (préservatifs ou méthodes dites naturelles : 2,8% des femmes disent utiliser une méthode telle que le retrait, méthode Billings ou Ogino). Au vu de ces résultats, nous pouvons noter l échec des méthodes dites naturelles et la mauvaise utilisation du préservatif. Selon cette même étude, 28% des femmes ayant bénéficié d une IVG en 2004 n utilisaient pas de moyen de contraception (contre 33% dans notre observation). Les échecs (6,25%) des IVG médicamenteuses sont comparables à ceux des autres études retrouvées [10, 11,12] s étendant de 4 à 5,5% et jusqu à7, 5% pour des IVG plus tardive. Tableau 2 : Selon étude INPES Selon étude INPES
10 CONCLUSION : Notre étude a tenté de montrer la réalisation des IVG médicamenteuses en ambulatoire par un généraliste au cours d une activité habituelle. La motivation et la formation sont les seules obligations à cette prise en charge. Le but n est pas que tous les généralistes réalisent des IVG médicamenteuses, mais qu ils soient mieux informés sur cette possibilité et qu ils connaissent leur correspondant pouvant réaliser ce geste. Adresser une patiente directement à un confrère généraliste pouvant la prendre en charge est un gain de temps comparativement à la prise en charge par le centre d orthogénie (délai respectif de 12/24H contre plusieurs jours en moyenne (3 à 7 jours)). Le second point informatif de cette étude est la mise en évidence des échecs de certaines contraceptions. Il est probablement nécessaire d expliquer à chaque consultation la bonne prise d une contraception orale, d informer les patientes du risque très élevé d échec des méthodes dites naturelles et de s assurer d une bonne connaissance de l utilisation du préservatif. Les échecs relatifs à ce dernier moyen de contraception pourraient être modifiés par une meilleure diffusion de la contraception d urgence (soit par information, soit par prescription anticipée). 10
11 REFERENCES : 1. Loi n du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de la grossesse. Journal officiel du 18 janvier 1975, p Loi n du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception. Journal officiel, n 156 du 7 juillet 2001, page texte n Décret n du 3 mai 2002 fixant les conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissement de santé et modifiant le décret n du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur. Journal officiel, n 105du 5 Mai 2002, p Décret n du1 er juillet 2004 relatif aux conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissements de santé et modifiant le décret du 3 mai 2002 et le code de la santé publique (deuxième partie : partie Réglementaire). Journal officiel, n 152 du 2 Juillet 2004, p Arrêté du 23 juillet 2004 relatif aux forfaits afférents à l interruption volontaire de grossesse. Journal officiel, n 173 du 28 juillet 2004 page texte n MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE. Circulaire DGS/DHOS/DSS/DREES n du 26 novembre 2004 relative à l'amélioration des conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse : pratique des IVG en ville et en établissement de santé. 7. MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS. Interruption volontaire de grossesse : Dossier-guide. Disponible sur : 8. AFSSAPS. Rapport public dévaluation : Mifégyne 200mg, comprimé (mifépristone), septembre 2007 Disponible dur : 9. VILAIN A. Les interruptions volontaires de grossesse en Etudes et résultats septembre. DRESS, n 659, septembre
12 10. HASSOUN D., PERINI., l interruption volontaire de grossesse médicamenteuse dans un centre de planning familiale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (cahier 1) : LARGEAUD M., EL GUINDI W., PEROTTI F., et al. L interruption volontaire de grossesse médicamenteuse de 9 à 14 semaines d aménorrhées. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : MISSEY-KOLB H., Réseau IVG médicamenteuses en ville [ressource électronique] Communication orale lors des journées nationales du CNGOF, novembre Disponible sur : 12
13 ANNEXES : - Fiche pratique à destination des généralistes - Feuille de liaison médicale - Fiche d information statistique de la DRASS 13
14 FICHE PRATIQUE A DESTINATION DES GENERALISTES - Connaissance de la réalisation des IVG médicamenteuses en ambulatoire - Identification des confrères réalisant ces actes - Initialisation de la prise en charge : o Datation de la grossesse par échographie o Vérification de la carte de groupe sanguin ou de sa prescription - Connaissance des critères d inclusion des patientes concernées : o Grossesse datant de moins de 7 SA o Patiente pouvant comprendre la méthode o Patiente pouvant se véhiculer facilement o Patiente présentant les conditions matérielles et familiales de réalisation d une IVG à domicile. o Patiente pouvant assurer l avance des frais 14
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