L EPAULE DOULOUREUSE. EPU B Expert : Dr P POPPE Animateur : Dr F BEAUDOIN 18 mars 2009

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1 L EPAULE DOULOUREUSE EPU B Expert : Dr P POPPE Animateur : Dr F BEAUDOIN 18 mars

2 PLAN Repères anatomo fonctionnels. Anatomie de la coiffe des rotateurs. Examen programmé de l épaule. Interrogatoire. Inspection. Palpation. Etude de la mobilité. Active. Passive. Manœuvre dynamiques. Recherche d un conflit sous-acromial. Etude de la coiffe. Examen de l articulation acromio-claviculaire. Recherche d une instabilité. 2

3 Imagerie : Radios standards, signification des calcifications. Autres examens : écho, arthro scanner, IRM. Cas cliniques. La pathologie selon l âge. 20 ans : tendineuse et conflictuelle. 40 ans : féminine et calcifiée. 60 ans : décoiffée. 80 ans : fracturée. Capsulite rétractile. Au total. 3

4 REPÈRES ANATOMO FONCTIONNELS Les «cinq articulations» de l épaule : Art. acromio claviculaire Articulation sous deltoidienne Articulation scapulohumérale Articulation sternoclaviculaire Articulation scapulothoracique 4

5 Articulation scapulo-humérale, véritable articulation entre la cavité glénoïde et la tête humérale. Elle unit la tête humérale sphérique à la cavité glénoïde presque plane. La stabilité de l articulation est assurée par : Le bourrelet glénoidien. Un manchon capsulaire constituant une cavité close dans laquelle règne une pression négative facilitant la coaptation entre les deux surfaces articulaires. Les ligaments gléno-huméraux supérieurs, moyens et inférieurs. Le manchon musculo-tendineux des courts rotateurs recouvrant la tête humérale (sous scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, petit rond), traversé par le tendon du long biceps). 5

6 Articulation sous deltoïdienne qui est en fait un espace de glissement. C est une bourse séreuse de glissement entre le deltoïde et l acromion au dessus et les muscles de la coiffe des rotateurs au dessous. Elle ne communique pas avec l articulation scapulo-humérale, sauf si une rupture de la coiffe perfore le plancher de la bourse Articulation acromio- claviculaire Articulation sterno-claviculaire Articulation scapulo-thoracique qui est une zone de glissement de l omoplate sur la paroi thoracique 6

7 ANATOMIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS 1/2 Sous scapulaire Sus épineu x Deltoïde Grand rond Sous épineux Petit rond 7

8 ANATOMIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS 2/2 8

9 EXAMEN PROGRAMMÉ DE L EPAULE Interrogatoire Inspection Palpation Etude de la mobilité Mobilité active Mobilité passive Manœuvres dynamiques Recherche d un conflit sous acromial (Neer, Yocum, Hawkins) Etude de la coiffe Sus épineux : Jobe Sous épineux et petit rond : Signe de Patte Sous scapulaire : manoeuvre de Gerber Biceps Recherche d une instabilité Antérieure Postérieure Recherche d une laxité 9

10 INTERROGATOIRE Terrain : âge, sexe, membre dominant Caractères de la douleur Mode de début Circonstances déclenchantes Siège de la douleur Irradiations Mouvement responsable Rythme de la douleur Durée et évolution depuis le début des troubles Antécédents Le patient a-t-il déjà souffert de l épaule? Atcd traumatiques Médicaments (barbituriques) Atcd généraux (diabète) 10

11 INSPECTION Regarder le patient se déshabiller. Rechercher une position antalgique. Comparer les reliefs musculaires (deltoïde, trapèzes, supra et infra épineux), articulaire et le positionnement de la scapula. Permet parfois de faire le diagnostic : Atrophie du deltoïde : paralysie du nerf axillaire. Atrophie des fosses supra et infra épineuse : o Le plus souvent, témoin d une épaule qui souffre de façon chronique. o ou atteinte du nerf sus scapulaire. Atrophie du trapèze supérieur associée à une abduction permanente de la scapula : paralysie de la branche latérale du nerf accessoire. Décollement du bord médial de la scapula (pseudo scapula alata) aggravée quand on demande au sujet de faire des pompes contre un mur : paralysie du nerf thoracique long (muscle dentelé antérieur du thorax). 11

12 PALPATION Elle recherche les points douloureux: antérieurs : au sillon delto-pectoral, en regard de la pointe du processus coracoïde, le long du sillon inter-tuberculaire ou de l articulation sternoclaviculaire. Latéraux : sous acromiaux. Supérieurs : acromio-claviculaire. Postérieurs : à l insertion scapulaire du muscle élévateur de la scapula. Cette tendinopathie d insertion du muscle élévateur de la scapula peut se rencontrer dans la pathologie scapulaire, mais aussi lors de la pathologie cervicale. Seuls les deux derniers points ont une valeur localisatrice 12

13 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS D UNE ÉPAULE DOULOUREUSE Douleurs d origine viscérale - thoraciques (cœur, péricarde, médiastin, plèvre, poumons) - abdominales (foie, vésicule biliaire, pancréas, péritoine) Douleurs d origine neurologique - névralgies cervico-brachiales - syndrome de Pancoast et Tobias - syndrome du canal carpien avec douleurs ascendantes - atteinte du nerf sus-scapulaire (douleur postérieure avec atrophie des fosses sus- et sous-épineuses) - maladie de Parkinson - syndrome de Parsonage et Turner (douleur brutale de l épaule suivie peu après d une phase paralysante et amyotrophiante régressant en 6 àl2mois) - syndrome de la traversée thoraco-brachiale (aggravation posturale de la douleur) Douleurs d origine cervicale - syndrome de l angulaire de l omoplate Affections générales et inflammatoires - Polyarthrite rhumatoïde, pseudo-polyarthrite rhizomélique 13

14 MOBILITE ACTIVE 1/3 : MOBILITE GLOBALE DE L EPAULE Elle se fait de façon comparative et simultanée pour rechercher une asymétrie. Les mouvements simples : La flexion ou élévation antérieure atteint 180. L extension ou rétropulsion ne dépasse pas

15 MOBILITE ACTIVE 2/3: Mobilité du scapulum ( scapulo thoracique, acromio et sterno-claviculaire) 15

16 MOBILITE ACTIVE 3/3: MOUVEMENTS COMBINES On étudie ensuite les mouvements combinés. Ils peuvent être étudiés en appréciant la possibilité de réaliser des gestes usuels : Main-bouche Main-front Main-vertex Main-nuque Main-épaule opposée Main-fesses Main-dos Main-omoplate 16

17 MOBILITE PASSIVE Elle se fait de façon comparative mais une épaule à la fois. La mobilité passive doit être normale pour que puisse être retenu le diagnostic d épaule de conflit. On étudie d abord la flexion, idéalement en position couchée. 17

18 MOBILITE PASSIVE 2/3 On étudie ensuite l abduction en maintenant simultanément le bord libre de l omoplate, de façon a ne pas se laisser abuser par une compensation de la scapulo-thoracique. Puis la rotation externe, coude au corps en bloquant le bars contre le thorax. Abduction Rotation externe Rotation interne 18

19 MOBILITE PASSIVE 3/3 Limitation active et passive de l abduction et de la rotation externe, c est une capsulite rétractile. Limitation active rapide de l abduction avec élévation du moignon de l épaule et mobilité passive conservée, c est une rupture étendue de la coiffe. 19

20 LE CONFLIT SOUS ACROMIAL Le conflit sous acromial correspond à des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs ayant pour origine un conflit répété des tendons de la coiffe avec le bec antéro-inférieur de I' acromion et le ligament acromioncoracoïdien. 20

21 SIGNES DE CONFLIT 1/3 Signe de NEER Le signe de NEER consiste à effectuer une élévation antérieure passive de l épaule main en pronation, tout en bloquant la rotation de l omoplate. Il est positif si la douleur apparaît entre 60 et 120 d élévation antérieure. Elle disparaît main en supination. 21

22 SIGNE DE CONFLIT 2/3 Signe de YOCUM Le signe de YOCUM se recherche la main du patient posée sur l épaule opposée, bras à 90 d élévation antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance. Le signe est positif si le patient ressent une douleur qu il reconnaît. 22

23 SIGNE DE CONFLIT 3/3 Le signe de HAWKINS Le signe de HAWKINS se recherche bras à 90 d élévation antérieure, coude fléchit à 90, en imprimant un mouvement de rotation interne. Le signe est positif si le patient ressent une douleur qu il reconnaît. 23

24 ETUDE DE LA COIFFE La coiffe des rotateurs comprend 4 muscles auxquels on ajoute la portion intra-articulaire du tendon du long biceps. Chacun des ces éléments devra être testé séparément à l aide d une manœuvre spécifique 24

25 ETUDE DE LA COIFFE 1/5 Sus épineux : signe de JOBE Le signe de JOBE se recherche bras dans le plan de l omoplate (30 vers l avant) à 90 d abduction, pouce vers le bas, en demandant au patient de résister à une pression descendante de l examinateur. Il est positif en cas de diminution de la force. 25

26 ETUDE DE LA COIFFE 2/5 Sous-épineux et petit rond : PATTE L examinateur se place derrière le patient, et demande à celui-ci d effectuer une rotation externe contrariée en partant de la position RE2 (bras à 90 d abduction). Il apprécie la force musculaire. 26

27 ETUDE DE LA COIFFE 3/5 Sous scapulaire : manœuvre de GERBER Le patient passe la main dans le dos au niveau de la ceinture, il doit alors fermer le poing, décoller celui-ci le la ceinture et garder la position. Le signe est positif si le patient ne peut tenir la position. Une rotation interne douloureuse ou déficitaire rend impossible la réalisation de ce test : il faut alors utiliser la manœuvre du Press Belly. 27

28 ETUDE DE LA COIFFE 4/5 Belly press test On demande au patient d appuyer sur son ventre (belly) avec la paume de la main en décollant le coude du corps. S il ramène le coude au corps, le test est positif signant l atteinte du sous-scapulaire. Ce signe est parfois appelé signe de Napoléon. 28

29 ETUDE DE LA COIFFE 5/5 Biceps : recherche d une rupture de la longue portion De nombreux signes ont été décrits (Palm up, Yergason..). Aucun d eux n est spécifique d une pathologie de la longue portion du biceps. Il faut par contre savoir rechercher une rupture de la longue portion du biceps. Patient face à l examinateur, coude à 90 de flexion contrariée. En cas de rupture, on note l apparition d une «boule» dans la partie basse du bras. 29

30 EXAMEN DE L ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE Palpation Peut retrouver : une douleur à l extrémité externe de la clavicule et/ou une mobilité en touche de piano témoin d une disjonction acromio claviculaire. Le cross-arm test Le bras et le coude étant à 90 de flexion (horizontale), l abduction passive du membre vers l épaule controlatérale entraine une compression douloureuse de l articulation. 30

31 RECHERCHE D UNE INSTABILITE 1/2 Recherche d une Instabilité antérieure Appréhension à l armé du bras : En partant de la position à 90 d abduction, coude fléchi, le bras est progressivement emmené vers l arrière. Au-delà d un certain seuil, le patient résiste par crainte de voir se reproduire l instabilité. 31

32 RECHERCHE D UNE INSTABILITE 1/2 Instabilité postérieure Appréhension à la poussée vers l arrière : Une main bloque l omoplate, l autre imprime une poussée vers l arrière sur le coude, bras à 90 d élévation antérieure, en légère adduction et en rotation interne. Le signe est positif si l on met en évidence un recul de la tête humérale ou une appréhension. 32

33 RECHERCHE D UNE LAXITE 1/2 En se plaçant derrière le sujet debout et légèrement penché en avant, les bras parfaitement relâchés, l examinateur empaume le moignon de l épaule et mobilise la tète humérale d avant en arrière et d arrière en avant. Cette manœuvre est positive quand il existe une mobilité augmentée de façon unilatérale. 33

34 LAXITE 2/2 Recherche du signe du sillon Il permet d apprécier l importance de la laxité. Le patient se tient debout, le bras décontracté. L examinateur exerce sur les deux bras une traction vers le bas. En cas d hyperlaxité, il existe une subluxation inférieure qui se manifeste cliniquement par l apparition d un sillon entre l acromion et la tête humérale. 34

35 IMAGERIE RADIOS STANDARDS 1/3 Elles sont indispensables Recherche d une arthrose gléno-humérale. Mesure de l espace sous acromial (N >7 mm). Recherche de calcifications des tendinopathies calcifiantes. Incidences : Face rotation neutre. Face rotation externe. Face rotation interne. Cliché de face couché (ascension de la tête humérale en cas de perforation de la coiffe). 35

36 RADIOS STANDARDS 2/3 Calcifications tendineuses Radiologiquement, on distingue schématiquement : Les calcifications homogènes volumineuses, ressemblant à un petit nuage type cumulus dense à contours nets. Elles correspondent au «furoncle calcique», ayant la consistance d une pâte dentifrice, et sont accessibles à la ponction trituration. Les calcifications de plus faible tonalité, inhomogènes aux contours festonnés, peu évolutives, véritables séquelles intra tendineuses. Les calcifications au contact du trochiter, de petites tailles : enthésopathie. 36

37 RADIOS STANDARDS 3/3 Radio anatomie de l épaule 37

38 AUTRES EXAMENS D IMAGERIE Echographie Opérateur dépendant, peu prisée des chirurgiens. Essentiellement pour visualiser les tendons des muscles de la coiffe. Arthroscanner Examen de choix dans le bilan lésionnel de la coiffe dans le cadre d un bilan pré-opératoire. Il dépiste les ruptures partielles et transfixiantes, et étudie la trophicité des muscles de la coiffe (dégénérescence graisseuse). IRM A la recherche d une lésion du bourrelet glénoïdien. 38

39 CAS CLINIQUE N 1 (1/2) Jean-Claude est un sportif accompli. Il joue encore au football chez les vétérans, pratique le footing et participe à quelques courses sur route pendant l intersaison. Il s est acheté il y a 3 mois un banc de musculation et travaille à la fois le haut et le bas. Depuis une quinzaine de jours, il ressent une douleur de l épaule droite, surtout en développé-couché, lorsque les charges augmentent, les douleurs persistant après la séance, la nuit lorsqu il se couche sur son coté droit et aussi quand il cherche à attraper sa ceinture de sécurité en voiture. Quel est votre diagnostic? Vous pensez à une tendinite. Quels signes cliniques recherchez-vous pour confirmer ce diagnostic? Douleurs aux contractions isométriques des tendons : Sus-épineux: Jobe Sous-épineux: Patte Biceps: Palm-up test Sous-scapulaire: Lift-off test 39

40 CAS CLINIQUE N 1 (2/2) Quelles peuvent en être les causes et comment les rechercher? Conflit sous-acromial : Neer, Hawkins ++ - par espace réduit par décentrage de tête - par instabilité - par prédominance des élévateurs Bilan para-clinique éventuel? Radios standards Que lui proposez-vous? Repos / AINS / infiltration de corticoïdes Ex. d ordonnances de kinésithérapie : Physiothérapie antalgique (ultra sons ondes courtes) Massages transverses profonds Etirements Renforcement musculaire excentrique 40

41 CAS CLINIQUE N 2 Nicolas, 26 ans présente une impotence complète de l épaule droite. La veille cet employé de bureau a aidé un de ses amis à ranger son bois pour l hiver. La douleur est apparue dans la nuit, l empêchant de dormir, le moindre mouvement le fait hurler. Il a déjà subi une infiltration, il a 3 ans dans cette épaule. La fièvre est à 38, l épaule est chaude sans adénopathie Quel est votre diagnostic? Epaule aigue hyperalgique: pas de notion de traumatisme début brutal douleur permanente diurne et nocturne, insomniante impotence absolue, état général conservé. A l interrogatoire: rechercher la notion de tendinite calcifiante: si oui, si tableau caractéristique, faire une infiltration si accès inaugural prudence surtout si infiltrations dans les antécédents : éliminer une arthrite septique (syndrome infectieux: fièvre, sueur, frissons, adénopathie) Quels examens complémentaires? Radiographies: F recherche de calcifications sur les deux épaules modification ou disparition d une calcification déjà connue Biologie : VS accélérée 41

42 CAS CLINIQUE N 3 Catherine, 53 ans, est coiffeuse pour dames. Elle a été opérée d une tumeur du sein droit il y a quelques années, et est suivie régulièrement. Elle est traitée pour un diabète gras et une HTA et consulte car elle a l impression que son bras droit se paralyse. Elle est de plus en plus gênée dans son travail, levant le bras de plus en plus difficilement. Ceci fait suite à une période douleurs nocturnes pour lesquelles elle n a pas consulté, ses somnifères lui permettant de faire normalement ses nuits. Quel examen réalisez-vous? Quel sera votre diagnostic? Rechercher une rétraction capsulaire, mesurer les amplitudes Diagnostic: Capsulite rétractile Sur quels signes pouvez-vous affirmer votre diagnostic? Pas de déficit au testing Limitation des amplitudes dans toutes les directions Evolution prévisible et quels conseils donner à la patiente? Phase douloureuse Enraidissement progressif Disparition de la douleur Récupération des amplitudes Rééducation éventuelle Pas de gain d amplitude en phase douloureuse Physiothérapie, entretien musculaire Puis rééducation (longue +++ ) 42

43 CAS CLINIQUE N 4 En taillant ses thuyas hauts de 3m, Gaétan a vu son escabeau se dérober sous ses pieds. Il s est rattrapé aux branches pour amortir sa chute laissant tomber sa cisaille, II a ressenti un craquement, puis une douleur de son épaule droite. Il consulte quelques jours plus tard car depuis cet accident, il ne se sert plus normalement de son bras. Lorsqu il est allongé sur le dos, il ne peut décoller son bras du lit, et il perçoit un ressaut à la face antérieure de l épaule lors des mouvements de rotation. A l examen, il ne semble pas y avoir de rupture du tendon du long biceps. Quels signes cliniques recherchez-vous? Rechercher des signes d instabilité du biceps et une lésion du sous-scapulaire Quels examens complémentaires demandez-vous? Echographie dynamique Arthroscanner 43

44 LA PATHOLOGIE SELON L AGE à 20 ans «L EPAULE DOULOUREUSE EST TENDINEUSE ET CONFLICTUELLE» Il s agit en général d un sportif et le diagnostic à rechercher est la tendinite du sus-épineux. Le patient consulte pour une douleur du moignon de l épaule, irradiant vers le coude, maximale à froid, améliorée par réchauffement, parfois déclenchée par un geste sportif qu il faut faire préciser et la nuit lors du décubitus sur le coté atteint. L examen clinique : Le testing du sus-épineux (Jobe) est positif alors que les autres signes isométriques sont indolores. Le traitement est, comme devant toute tendinite, celui de la cause, et les tendinites du sus- épineux sont liées à un conflit du tendon mis en évidence cliniquement par les tests bien codifiés (Neer, Hawkins, Yocum). 44

45 LA PATHOLOGIE SELON L AGE : à 40 ans «L EPAULE DOULOUREUSE EST FEMININE ET CALCIFIEE» La calcification intra-tendineuse, survient sur un tendon sain, elle est indolore, elle peut provoquer un conflit sous acromial douloureux et son évolution spontanée se fait vers la rupture dans la bourse sousacromiale avec fragmentation puis disparition progressive de la calcification à l occasion d une crise aigue: c est le cycle de UTHOFF. Traitement: - Lutte contre le conflit sous-acromial - Infiltration sous-acromiale externe, - Ponction-fragmentation-lavage ou arthroscopie évacuatrice, - Lithotritie en cours d expérimentation 45

46 LA PATHOLOGIE SELON L AGE : à 60 ans (1/2) «L EPAULE DOULOUREUSE EST «DECOIFFÉE»» La lésion de coiffe survient soit par écrasement sous l acromion, soit par traction brutale du bras. Elle touche le plus souvent le sus-épineux, et peut s étendre vers l avant au long biceps ou vers l arrière au sous-épineux. Clinique: - Mobilité active perturbée avec ascension du moignon de l épaule en abduction. - Pas de limitation de la mobilité passive. - Testing de coiffe: Jobe, Patte, Lift-off test, Palm-up test. Radiologie: - Incidences face, profil de Lamy. Autres examens: Echographie? 46

47 LA PATHOLOGIE SELON L AGE : à 60 ans (2/2) Traitement médical: - Immobilisation courte, - Rééducation précoce, - Immobilisation de 8 à 10 jours, - Anti-inflammatoires et infiltration sous-acromiale éventuelle, - Rééducation à visée sédative: massages décontracturants, étirements musculaires, électrothérapie - Entretien des amplitudes articulaires (mouvements pendulaires ou mobilisation passive) - Recentrage actif de la tête humérale : décoaptation, contraction des abaisseurs, - Electrostimulation des muscles lésés puis renforcement isométrique. délai de cicatrisation: 6 semaines. Rééducation longue: 3 à 6 mois. 47

48 LA PATHOLOGIE SELON L AGE : à 80 ans «L EPAULE DOULOUREUSE EST FRACTUREE» Grande fréquence des fractures engrenées de l extrémité supérieure de l humérus chez la personne âgée. Le traitement est orthopédique et la complication habituelle est l enraidissement de l articulation scapulo-humérale par une immobilisation prolongée et l absence de mobilisation précoce. Immobilisation la plus courte possible, mobilisation précoce (pendulaire), avant les délais de consolidation, empêcher la surélévation du moignon de l épaule, lutter contre l atrophie musculaire (deltoïde), prévention des cervicalgies. 48

49 L épaule gelée (capsulite rétractile) 1/2 Forme d algodystrophie localisée à l épaule, la capsulite rétractile est une épaule douloureuse et raide, due à un épaississement capsulo-synovial: la synoviale est congestive, la capsule est le siège d une importante prolifération fibroblastique; ces anomalies sont proches de celles de la maladie de Dupuytren. Elle peut être primitive ou secondaire (insuffisance coronarienne, maladies pulmonaires, maladie de Parkinson, diabète, dysthyroïdie, traumatisme, etc...) Son diagnostic est clinique et ne nécessite pas d avoir recours aux examens complémentaires. Elle réalise cliniquement le tableau d épaule «bloquée» qui évolue en trois phases: - Le début est marqué par une douleur diffuse de la région scapulaire, souvent intense, permanente, pseudo-inflammatoire, qui empêche le patient de coucher sur le côté atteint. Cette phase très douloureuse dépasse rarement deux mois. - Une phase intermédiaire, qui peut durer de 2 à 6 mois, se caractérise par l installation d une raideur qui s aggrave progressivement jusqu au blocage complet, alors que la douleur est au contraire en voie de régression. L épaule bloquée se caractérise par une limitation active et passive portant surtout sur l abduction et la rotation externe. - La phase de régression avec restitution d une indolence et d une mobilité normalement complète en 12 à 30 mois. 49

50 L épaule gelée (capsulite retractile) 2/2 Le diagnostic différentiel peut se poser avec: - une atteinte articulaire (dégénérative inflammatoire ou arthropathique) de l articulation gléno-humérale, écarté par la radiographie standard - une pseudo-polyarthrite rhizomélique évoquée sur l association d une impotence douloureuse des deux épaules et l existence d un syndrome inflammatoire biologique. 50

51 Au total un bon examen clinique avant tout! Limitation des mobilités passives : capsulite rétractile Conflit sous acromial: Neer, Yocum, Hawkins Etude de la coiffe Sus épineux : Jobe Souis épineux, petit rond : Patte Sous scapulaire : Gerber Long biceps : Palm up Radios standards, arthroscanner seulement si chirurgie 51

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