Evidence-based labor and delivery management V Berghella, JK Baxter, SP Chauhan. Am J Obstet Gynecol 2008, 199, 5:

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1 Evidence-based labor and delivery management V Berghella, JK Baxter, SP Chauhan. Am J Obstet Gynecol 2008, 199, 5: (Résumé Dr S Favrin) Le but est de baser la prise en charge des accouchements sur des recommandations extraites des études analysant des essais randomisés (Medline, PubMed, EMBASE, COCHRANE) Concerne uniquement : patiente en bonne santé, avec grossesse unique, présentation céphalique et entrée spontanée en travail entre 37 et 41sa. Rappel sur niveaux des recommandations : AVANT LE TRAVAIL L apprentissage de l auto-diagnostic du début de travail diminue le nombre de CS au bloc obstétrical (reco : I, quality : poor) La réalisation de radiopelvimétries augmente le nombre de césariennes (reco : D, quality : good) 1

2 1 ere PARTIE DU TRAVAIL (du début du travail à dilatation complète) Accouchements à domicile : Pas de conclusion, faute d essais randomisés. Maisons de Naissance - Comparaison avec accouchements en milieu hospitalier classique : - moins de péridurale - davantage d expulsions spontanées - davantage de satisfaction des patientes - davantage d allaitements à 6-8 semaines du Post Partum - moins d épisiotomies - forte tendance en faveur d une augmentation de la mortalité périnatale (reco : D, quality : good) A noter que dans les essais retenus, la moitié des patientes prévues pour un accouchement en maison de naissance ont du être transférées en milieu hospitalier classique en raison de risques de complications diagnostiqués pendant le travail. Accouchements conduits par une sage femme comparés à accouchements conduits par un obstétricien : Pas de différence en termes de taux de césariennes (1% naissances) et de morts néonatales (1 naissances) - (reco : D, quality : good) A noter que dans les essais retenus, plus de 40% des accouchements conduits au départ par une sage femme sont confiés en cours de travail à un obstétricien en raison d anomalies. Entraînement des équipes : Pas de différence en termes de complications périnatales mais 1 seul essai randomisé (reco : I, quality : fair) Admission en salle de travail : Moment d admission : Comparaison entre une admission en salle de travail en phase active (CU douloureuses et régulières + col dilaté à au moins 4 cm) et une admission plus précoce : - temps plus court en salle de travail - moins d ocytociques - taux de césariennes a priori comparable (reco : B, quality : fair) Tests de vitalité fœtale : Comparaison entre Tracé du RCF de 20mn et surveillance intermittente - davantage de péridurales, de monitorage du RCF en continu et de prélèvements au scalp pour exploration acido-basique - mêmes résultats en termes de morbi-mortalité néonatale. (reco : C, quality : good) Comparaison entre échographie systématique pour étude du liquide amniotique et pas d échographie : augmentation du taux de césariennes sans différence en termes de résultats néonataux dans le groupe avec échographie (reco : D, quality : good) Estimation pondérale du foetus : Pas d étude permettant de valider une méthode d estimation pondérale (1 essai en faveur de la supériorité de l estimation clinique par rapport à l échographie) Pas d étude évaluant les effets de ces estimations sur l issue du travail - (reco : I, quality : poor) 2

3 Lavements évacuateurs: 2 essais sans répartition en double aveugle sont en faveur d une absence d effet sur la longueur du travail et d une tendance à la diminution des infections respiratoires chez les nouveau-nés (reco : D, quality : fair) Rasage du périnée : Pas d effet favorable et pas d intérêt (reco : D, quality : fair) Irrigations vaginales à la chlorhexidine : Pas d effets bénéfiques en particulier sur les complications infectieuses - (reco : D, quality :good) Prise de nourriture : Peu étudiée. Aux US seuls les glaçons à sucer ou l ingestion des quelques gorgées d eau claire sont autorisés. Aux Pays Bas, les patientes peuvent boire et manger. Perfusions IV : Pas d étude comparant travail avec et travail sans perfusion. Néanmoins, les études menées chez les sujets en dehors de la grossesse ont montré l intérêt d une bonne hydratation pour améliorer la performance physique - (reco : C, quality : fair) Déambulation pendant le travail : Pas de différence dans les essais comparatifs (durée du travail, besoins d ocytociques, modalités d expulsion, résultats néonataux) - (reco : C, quality : bonne) Mise au bain : Plusieurs essais comparatifs pendant la dilatation (sans répartition en double aveugle ) : - besoins en analgésiques moins importants - pas de différence en ce qui concerne la durée du travail, les déchirures périnéales, le taux d extractions instrumentales, et les résultats néonataux (reco : C, quality : bonne) Un seul essai a étudié l expulsion dans l eau, mais est de taille trop petite pour pouvoir conclure - (reco : I, quality : poor) Soutien personnalisé (doula) : 15 essais comparatifs montrent : - une diminution des besoins d analgésie - une augmentation des terminaisons spontanées - une plus grande satisfaction des patientes D autant plus favorable que l accompagnatrice est choisie tôt dans la grossesse. (reco : A, quality : good) Rupture artificielle des membranes précoce : 9 essais comparatifs montrant : - une diminution de la durée de la dilatation, de l utilisation d ocytocine - un taux comparable de tracés non rassurants du RCF - une tendance à l augmentation du taux de césariennes - des résultats néonataux comparables Ces résultats poussent à réserver l amniotomie au travail anormal avec défaut de progression. (reco : D, quality : good) Partogramme : Les essais comparatifs entre la tenue d un partogramme et le suivi du travail par des notes écrites ne montrant pas de différence il est difficile de faire une recommandation sur l utilisation systématique du partogramme - (reco : C, quality : fair) 3

4 Indication et fréquence des touchers vaginaux : Pas de d essais comparatifs permettant de répondre à cette question. La répétition des touchers vaginaux augmente le risque de chorioamniotite - (reco : I, quality : poor) Ocytocine : Pas d essai comparatif valable portant sur ce seul sujet. «Le bon sens» et l expérience conseille de débuter à la posologie de 2 mu/min et d augmenter si nécessaire de 2Mu/mn toutes les 45mn avec une posologie maximale de 30 Mu/mn - (reco : I, quality : poor) Management actif du travail : Difficile à étudier du fait de la variation dans les définitions utilisées. Néanmoins, 4 essais sont en faveur : - d une diminution de la durée du travail - moins de fièvre maternelle - taux équivalent de césariennes - résultats néonataux et satisfaction des patientes comparables. (reco : B, quality : good) Tocométrie interne : N a pas été évaluée par un essai randomisé. Pethidine : 1 essai comparatif de 100mg IV à 4-6 cm en cas de «dystocie». Pas d effet en termes de taux d extractions et résultats néonataux - (reco : D, quality : fair) 2 eme PARTIE DU TRAVAIL (de la dilatation complète à la naissance) Positions relevées 20 essais ont comparé, chez des parturientes sans analgésie péridurale, les positions «relevées» (assise ou ½ assise, accroupie ou à genoux) aux autres positions montrant : - une diminution de la durée, des douleurs, du nombre de tracés du RCF «non rassurants» et du nombre d extractions instrumentales - un nombre plus important de saignement > 500cc (reco : A, quality : good) Efforts expulsifs retardés (attente de 1 à 3 heures) Comparaison avec efforts expulsifs immédiats chez des patientes sous péridurale montre : - une augmentation de la durée de cette phase mais même durée des efforts expulsifs - un plus grand nombre d expulsions spontanées - des résultats néonataux comparables (reco : B, quality : good) Poussée à glotte fermée (Valsalva) ou glotte ouverte Poussée à glotte fermée : raccourcissement de la durée d expulsion avec résultats néonataux comparables dans 2 essais. Bilan urodynamique moins bon à 3 mois du post partum. Pas de recommandation. Choix laissé aux patientes (reco : C, quality : good) Soins et massages du périnée Massages quotidiens à partir de 34sa, fait 5 à 10 mn par jour avec huile d amande douce. Augmente la probabilité de périnée intact, surtout chez primipares 3 essais (reco : C, quality : good) Massage et étirement du périnée pendant la phase de dilatation diminuent le risque de déchirures du 3 eme et 4 eme degré 2 essais (reco : B, quality : good) Application de coussin chauffant pendant la dilatation : diminution des déchirures du 3 eme et 4 eme degré dans 2 essais - (reco : B, quality : good) 4

5 Extractions instrumentales (EI) Pas d essai randomisé étudiant le timing des EI en cas de 2 eme partie du travail anormale. Il existe pourtant des délais jugés normaux en présence de contractions utérines normales, d un état fœtal rassurant et en l absence de suspicion d infection et d épuisement maternel : pour une nullipare < 3 h en cas de péridurale et < 2 h sans ; pour une multipare < 2 h avec péridurale et < 1 h sans. Techniques de dégagement : La technique passive est privilégiée par rapport à la technique active avec moins de déchirures du 3 eme et 4 eme degré - (reco : D, quality : good) Expression abdominale : Pas d effet bénéfique et moins grande satisfaction des patientes (reco : D, quality : good) Episiotomie de principe 7 essais comparant épisiotomie de principe (73% des accouchements) à épisiotomie de nécessité (28%) = suites plus douloureuses, davantage de dyspareunies et pas de gain en termes d incontinence urinaire ou fécale mais indications mal précisées. Pas de comparaison entre les différentes techniques. (reco : D, quality : good) DANS LA DISCUSSION Les auteurs extraient les principales conclusions dans le tableau ci-dessous 5

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