UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU

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1 UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU QUESTIONNAIRE DE CANDIDATURE AU MASTER Unité de Formation et de Recherche / Sciences Humaines EN DEVELOPPEMENT ET EDUCATION DES ADULTES. (U F R / S H ) (à remplir très soigneusement en caractères d'imprimerie) Photo récente du candidat 1 Filière DEDA 06 BP 9344 Ouagadougou 06 Standard Université : (226) / 65 Poste 4076 Ligne directe : Tél. / Fax (226) OPTION : «Pédagogie du Changement Social et du Développement» ETAT CIVIL Nom :.... (y compris le nom de jeune fille pour les femmes mariées) Profession actuelle :. Date de naissance :... Prénom (s) : Nationalité :.. Lieu de naissance : SEXE F M Pays de résidence :.. Lieu de résidence :.. ADRESSE Rue N BP.. Ville/Commune... Pays : N Téléphone : D : / Cellulaire : / S : /. Fax : / Avez-vous déjà bénéficié d une formation au niveau de la Filière DEDA? OUI / NON Si c est la première fois que vous postulez, dites comment vous avez pris connaissance de l offre actuelle de formation DEDA?

2 ETUDES, FORMATIONS SUIVIES ET DIPLOMES OBTENUS 2 Nature de l'enseignement Intitulé du diplôme obtenu Durée de formation du au Etablissement ou Institut Ville / Pays Année d'obtention Etudes supérieures Formations professionnelles Principaux stages / séminaires de formation Pourquoi une nouvelle demande de formation? Expliquez quelques attentes particulières

3 3 ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE Nom de l'organisme employeur :... Adresse du siège de l'organisme : Est-ce un organisme Public Privé Autres (à préciser).. Votre travail est : rémunéré bénévole temps plein temps partiel Qu elle est votre fonction actuelle et la date de nomination à cette fonction?.. Décrivez : a) le domaine d intervention de votre structure professionnelle b) la zone d intervention c) vos responsabilités au sein de la structure

4 4 d) quels sont vos insuffisances techniques (en termes de compétences) et professionnelles (en termes de relations et de gestion des ressources humaines)? Décrivez succinctement par période quelques activités réalisées depuis l année 2008.

5 5 ACTIVITES EXTRA PROFESSIONNELLES a) Avez-vous exercé des activités extra-professionnelles dans le passé? Si oui, lesquelles? : b) Exercez-vous une ou des activités extra-professionnelles actuellement? Si oui, lesquelles? : Décrivez : a) le domaine d intervention.... b) la zone d intervention c) le public cible d) le mode d organisation

6 6 e) votre responsabilité/fonction f) les aptitudes requises pour votre fonction/responsabilité.... g) le volume (heures) de votre travail auprès de ce public : dans le mois.. b) dans l année. h) votre méthodologie (technique) d action : i) les types de problèmes/difficultés rencontrés dans votre travail? au niveau personnel au niveau institutionnel Raisons de votre engagement passé/actuel ou de votre abandon :..

7 7 FORMATION 1. Quels enjeux voyez-vous dans cette offre de formation DEDA, niveau Master (pour vous et/ou pour votre institution)? 2. Expliquez brièvement comment vous comptez respecter les exigences des blocs de cours en terme d assiduité/ponctualité (de 8 h à 12 h & 15 h à 18 h) Comment comptez-vous couvrir tous les frais liés à la formation?.... Sur fonds propres Sur financement de votre service Par bourse d études Oui Non Si oui, de quel organisme?.. La dernière page est réservée à votre employeur mais si vous décidez de ne pas la faire remplir, dites pourquoi.... Fait à..., le... Signature du candidat

8 8 RESERVE A L INSTITUTION OU L INTERESSE TRAVAILLE ACTUELLEMENT Nom et prénom du responsable :..... Fonction :.... Le projet de formation de M/Mme/Mlle.. est-il pertinent pour votre institution? Qu attendez-vous de cette formation? En tant que responsable de l institution êtes-vous prêt à libérer votre agent pour 9 mois de cours intensifs étalés sur 28 mois? Oui Non Fait à., le. (Signature du responsable et cachet de l institution)

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