Pharmacothérapie digestive. Jean Louis Frossard Division de gastroentérologie et hépatologie HUG

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1 Pharmacothérapie digestive Jean Louis Frossard Division de gastroentérologie et hépatologie HUG

2 Pharmacothérapie digestive 1. Motricité digestive - Médicaments antikinétiques - Médicaments prokinétiques - Anti-émétiques - Laxatifs 2. Inhibiteurs de la pompe à protons

3 MOTILITE DU TUBE DIGESTIF Jean Louis Frossard Division de gastroentérologie

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7 Panoplie du gastroentérologue

8 Pharmacothérapie digestive 1. Motricité digestive - Médicaments antikinétiques - Médicaments prokinétiques - Anti-émétiques - Laxatifs 2. Inhibiteurs de la pompe à protons

9 Médicaments antikinétiques - Glucagon - Scopolamine (dérivés) - Opioides (lopéramide) - Somatostatine et dérivés

10 Butylscopolamine (Buscopan) Dosage: Indications: ampoule 20 mg (jusqu à 100 mg/j), (cps 10 mg), agit en 1-2 min en iv crampes abdominales, IBS, endoscopie spasmes des voies urinaires Effets I: anti cholinergique spasmolytique puissant, métabolisme rénal (50%) Effets II: céphalées, troubles accommodation, tachycardie, hypotension Contre-indiqué: myasthénie, mégacolon, glaucome, sténose urinaire tachycardie, interactions nombreuses: antidépresseurs anti histaminiques, quinidine

11 Glucagon Dosage: Indications: Effets I: Effets II: 1 mg iv bolus, à répéter dans les 20 min TTT de l hypoglycémie Inhibition motilité digestive temporaire promeut glycogénolyse, hyperglycémie en 15 min durée de min métabolisme hépatique Hypotension, hypertension, tachycardie, hypoglycémie nausées en ivd Rares cas d anaphylaxie

12 Pharmacothérapie digestive 1. Motricité digestive - Médicaments antikinétiques - Médicaments prokinétiques - Anti-émétiques - Laxatifs 2. Inhibiteurs de la pompe à protons

13 Médicaments prokinétiques - Antagonistes de la dopamine Domperidone Métoclopramide - Agonistes de la motiline Erythromycine ABT Agents sérotoninergiques Cisapride Tegaserod - Antagonistes de la CCK-1 Loxiglumide - Futur Ghrelin

14 Efficacité des agents prokinétiques Placebo 1 Metoclopramide 2-3 Cisapride 2-4 Erythromycine EM 201, ABT

15 Erythromycine - macrolide découvert en motilin agonist - induit une puissante contraction antro-pylorique - effets dose-dépendant - utilisé lors de gastroparésie diabètique

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17 Effets dose-dépendant de l érythromycine 40 mg 200 mg 350 mg

18 Gastroparésie: TTT - Erythromycine - Cisapride - Metoclopramide

19 Cisapride Dosage: Indications: Effets I: 10-20mg po, à répéter 3-4 x/jour Accélération du transit digestif supérieur stimule les récepteurs 5HT4 et relache Ach plexus myentérique Effets II: interaction cytochrome P450-3A4 (macrolide, antifongique) troubles du rythme (tachycardie 10%) et autres, décès diarrhées (10%) Contre indications: très nombreuses

20 Domperidone Dosage: Indications: Effets I: Effets II 10-15mg po, à répéter 3-4 x/jour ou iv chimio: 1-2 mg/kg iv 30 min avant le début Accélération du transit digestif supérieur, anti-émétique, reflux bloc des récepteurs à la dopamine augmente la réponse à l Ach au niveau digestif, augmente la pression du SIO, ttt de choix chez parkinsonien ne passe pas la barrière HE, peu de syndrome extrapyramidal, hyperprolactinémie

21 Lopéramide Dosage: Indications: Effets I: Effets II 4 mg suivi de 2 mg (up to 16 mg/jour) Ralentissement du transit digestif agit sur la musculature circulaire et longitudinale via les récepteurs opioides. Réduit le péristaltisme. Métabolisme hépatique, durée action 3-5h confusion, constipation, mégacolon toxique

22 Nouveaux médicaments Modulateurs des récepteurs de la sérotonine (5HT4)

23 Tégaserod Dosage: Indications: Effets I: Effets II: 6 mg 2-3 x/j po (forme iv pas disponible) Accélération du transit digestif oro-caecal, IBS agoniste partiel des récepteurs 5HT4 céphalées, diarrhées

24 Pharmacothérapie digestive 1. Motricité digestive - Médicaments antikinétiques - Médicaments prokinétiques - Anti-émétiques - Laxatifs 2. Inhibiteurs de la pompe à protons

25 Anti-émétiques -Métoclopramide -Diphenhydramine -Ondansetron -Granisetron -Anti histaminiques

26 Métoclopramide (Primpéran ) Dosage: Indications: Effets I: Effets II: 10-15mg po, à répéter 3-4 x/jour ou iv chimio: 1-2 mg/kg iv 30 min avant le début Accélération du transit digestif supérieur, anti-émétique, reflux bloc des récepteurs à la dopamine et sérotonine (5HT4) augmente la réponse à l Ach au niveau digestif, augmente la pression du SIO troubles du rythme (bloc, brady/tachycardie, hypo/ertension) confusion, fatigue, syndrome extrapyramidal, convulsion, diarrhées Contre indications: phéochromocytome

27 Granisetron Dosage: Indications: 2 mg une fois par jour po. IV 1mg durée d action 24 heures, anti émétique lors de chimiothérapie Effets I: antagoniste sélectif des 5 HT3 métabolisme hépatique Effets II: céphalées (10%), malaise, constipation, HTA fièvre,

28 Ondansetron (Zofran) Dosage: Indications: Effets I: Effets II: 8-10 mg 1 à 2 x jour iv, ou oral anti émétique lors de chimiothérapie antagoniste sélectif des 5 HT3 effet rapide (30 min), métabolisme hépatique céphalées (10%), malaise, constipation, fièvre

29 Diphenhydramine Dosage: Indications: mg/toutes les 4 heures ou iv mg agit en 1-3 h, durée 4-7 h, métabolisme hépatique allergie, anti émétique Effets I: Anti-histaminique H1 Effets II: hypotension, tachycardie, sédation,

30 Pharmacothérapie digestive 1. Motricité digestive - Médicaments antikinétiques - Médicaments prokinétiques - Anti-émétiques - Laxatifs 2. Inhibiteurs de la pompe à protons

31 Constipation: traitement Par trouble de la progression - régime insuffisant en fibres; supplémentation en fibres (son de blé, mucilages). - hypertonie colique; antispasmodiques (peu efficace). - hypotonie ou atonie colique; laxatifs osmotiques (lactulose, polyéthylène glycol...) le matin à jeûn ou au coucher.

32 Constipation: traitement Par trouble de l évacuation - syndrome du périnée descendant: rééducation périnéale, voire discussion d une intervention chirurgicale. - anisme: rééducation par biofeedback; résultats variables. - hypertonie du canal anal; biofeedback +/- anticalciques ou dérivés nitrés. - trouble de la perception; suppositoires, microlavements +/- biofeedback. Cause non déterminée; supplémentation en fibres et suppositoires ou microlavements laxatifs osmotiques en cas d échec.

33 Laxatifs 1. Mucilages 2. Lubrifiants 3. Osmotiques 4. Irritants ou stimulants 5. Divers

34 Mucilages - Régulateur végétal du transit - Augmente le volume fécal au contact de l eau - Donne une consistance molle aux selles - Pas absorbé - Dosage: 1 cs le soir ou soir et matin avec de l eau - Effets II: flatulences Metamucil, Agiolax Mite, Colosan Mite, Laxiplant soft, Mucilar

35 Lubrifiants - Type huile de paraffine pure - Agit en 6-8 heures - TTT symptomatique et de courte durée - Dosage: 3 cs le soir - Effets II: Déshydratation, trbles électrolytiques

36 Osmotiques type glycérine, disaccharides - Type Bulboid - Glycérine hygroscopique - Stimule en douceur la sécrétion rectale par voie osmotique - Evacuation en qqs min après l introduction c/o enfant - Indication: enfant, nourrisson - situation ou il faut éviter efforts de défécation Bulboid, Duphalac, Gatinar, Importal,

37 Lactulose (Duphalac ) - Laxatif osmotique non hydrolysé dans le grêle - Dégradé dans le colon en acide lactique - Effet osmotique et péristaltique colique - Abaissement de l absorption de l ammoniac (ph acide) - Pas absorbé (< 3%) - Agit en 48 heures - Dose: 15-45ml (10-30 g) /j puis ml (10-20g) /j - Effets II: flatulences

38 Irritants-stimulants à base de plantes - Anthraquinone (séné) - Induit une sécretion active d eau et d électrolytes - Inhibe l absorption d eau - Indication: ttt symptomatique, avant examen RX - Effets II: entraine l accoutumance, crampes, diarrhées Déshydratation, coloration des urines - Contre indication: lactation Cascara, Emodella, Fuca, Pursennide, X-prep

39 Dérivés du Séné / Anthraquinone & Risque de cancer colique Roberts MC. Am J Gastroenterol 2003! NON Nascimbeni R. Cancer Epidemiol Bio Prev 2000! NON van Gorkom BA. Br J Cancer 2002! induction apoptose Mengs U. Mutat Res 2001! NON Nusko G. Gut 2000! NON Mascolo N. Dig Dis Sci 1999! oui chez le rat à 10x dose

40 Irritants-stimulants synthétiques - Type Bisacodyl - Secrétion d eau, augmente le péristaltisme - Peu absorbé - TTT de courte durée (post chir, examen RX) - Dose: 2 dragées 5 mg au coucher, selles le lendemain - Contre indication: grossesse - Effets II: crampes, diarrhées Dulcolax, Laxasan, Prontolax

41 Osmotiques type salins -Type polyéthylène glycol - Induit une diarrhée acqueuse - Pas absorbé - Dose 1 litre par 20 kilos de poids corporel Klean prep, Practo clyss, Fordtran

42 Laxatifs divers Lecicarbon: suppositoire à CO2 inndiqué dans l anisme éviter efforts de défécation Colophos: préparation pour colospcopie

43 Caecostomie pour Lavement Antérograde (procédure de Malone) Krogh Kl. Br J Surg 1998;85:974 - Gerharz EW, et al. J Am Coll Surg 1997;185:544

44 Pharmacothérapie digestive 1. Motricité digestive - Médicaments antikinétiques - Médicaments prokinétiques - Anti-émétiques - Laxatifs 2. Inhibiteurs de la pompe à protons

45 Inhibiteurs de la pompe à protons - Pantoprazole - Oméprazole - Esoméprazole - Rabéprazole

46 Inhibiteurs de la pompe à protons

47 Courbe de ph intragastrique IPP 20 mg Ranitidine 150 mg No treatment

48 Ésoméprazole (Nexium)

49 ésoméprazole Énantiomère S de l oméprazole Moins de premier passage hépatique Peut interférer avec la biodisponibité de médicaments dont l absorption dépend d un ph acide (digoxine) Pas d adaptation de posologie si insuffisance hépatique modérée Effets secondaires: céphalées, inconfort abdominal, nausée, diarrhées

50 Nexium et indications cliniques Reflux gastroesophagien symptomatique Oesophagite peptique Prévention des récidives d oesophagite de reflux Eradication d Helicobacter Pylori Prophylaxie des ulcères induits par les AINS TTT des hémorragies ulcéreuses

51 Pantoprazole - 3 ème IPP - Biodisponibilité 77% - Rapidité d inhibition des pompes - Métabolisme hépatique (cytochrome P450 P2C19) - Polymorphisme génétique (CYP2C19) favorable au rabeprazole - Aussi efficace que les autres IPP Moins d interactions médicamenteuses

52 Pantoprazole - Indications reconnues: Ulcère gastrique Ulcère duodénal Eradication Hp Reflux gastro-oesophagien Prévention des ulcères sous AINS

53 Reflux gastro-oeosphagien Messages La maladie de reflux récidive dans la majorité des cas IPP au long cours est efficace et sûr IPP à la demande ou a basse dose ne permettent pas toujours le maintien de la guérison endoscopique. Dose standard indiquée en cas d oesophagite modérée à sévère ou de Barrett

54 Traitement de H pylori - Amoxicilline 1000mg 2 rare - Clarithromycine 500 mg 2 10% - Métronidazole 20-30% - Tetracycline rare - Bismuth 525 mg 4 - Ome/panto 20mg 2 - Lansoprazole 30mg 2 - Esoméprazole 40mg 1 Dose Nb/j Résistance I

55 Ulcère sous AINS: Cesser l AINS si possible IPP 40 mg/j Alternatives: misoprostol 4 x 200 µg/j

56 AINS et prophylaxie anti-ulcéreuse - Hémorragie, dyspepsie, anémie avant AINS --->OGD - Dose AINS efficace la plus faible possible - Pas de symptômes, pas de facteurs de risque --> pas de prophylaxie - Pas de symptômes, présence d au moins FR --> prophylaxie indiquée misoprostol 3 x 200 µg PO/j ou IPP 20mg PO/j

57 Facteurs de risque FACTEURS DE RISQUE RR Antécédent d ulcère 9.5 Antécédent d hémorragie digestive 6.7 Antécédent d utilisation d anti-h2 3.9 Utilisation concomitante de corticoides 4.4 Dose élevée d AINS 7.7 Utilisation régulière d AINS 3.6 Utilisation de 2 AINS 23.3 AINS et anticoagulants 3.0

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