GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS OPIOÏDES. DU de Médecine palliative et d accompagnement Dr Sophie TOUSSAINT-MARTEL Février 2014

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1 GESTION DES EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS OPIOÏDES DU de Médecine palliative et d accompagnement Dr Sophie TOUSSAINT-MARTEL Février 2014

2 Les opioïdes partagent tous globalement les mêmes effets indésirables.

3 Opioides faibles et forts Le patient doit être informé de la possibilité de survenue des effets indésirables Constipation Nausées Somnolence

4 Gestion des effets secondaires Grande variabilité inter et intra individuelle Patients plus exposés : Personnes âgées Troubles métaboliques, insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire sévère, hypercalcémie, hypoprotidémie... Patients sous psychotropes

5 Gestion des effets secondaires Survenue d effets indésirables n est pas synonyme de surdosage Myosis est un signe d imprégnation morphinique Réapparition après un intervalle libre Questions?

6 Constipation Meilleur traitement / prévention Retrouvée pratiquement chez l ensemble des patients Semble dose dépendante Intensité varie considérablement d un individu à l autre Traitement laxatif prescrit pendant toute la durée du traitement opioïde

7 Constipation Syndrome sub-occlusif opioïde Autres causes de constipation à rechercher Surveillance clinique par TR Survenue de diarrhée! Fécalome?

8 Traitement préventif/ Constipation Mesures hygiéno diététiques Maintien d une activité physique si possible Augmentation des apports liquidiens Apport alimentaire équilibré Conditions confortables pour aller à la selle Surconsommation de fibres : facteur préventif non prouvé

9 Les laxatifs Laxatifs = action polymodale Protocoles : empiriques Expérience et surveillance clinique Etudes / Naloxone (PO) à éviter Laxatifs par voie rectale

10 Nausées et vomissements 40% des patients Faibles posologies Induits ou aggravés par une constipation Traitement anti-émétique quelques jours Mécanismes multiples, intriqués

11 Nausées et Vomissements Antagonistes des récepteurs dopaminergiques Métoclopramide, domperidone Halopéridol, chlorpromazine Autres traitements Corticoïdes Scoburen Antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5 HT3 (sétrons) n ont pas leur place

12 Somnolence Essentiellement lors de la phase de titration du traitement A différencier d une dette de sommeil Information concernant la conduite automobile Législation : dépistage Cannabis, amphétamines, cocaïne, opioïdes

13 Somnolence Réapparition ou persistance Discuter une adaptation de la posologie, une rotation Recherche : produits dérivés amphétamines METHYLPHENIDATE, RITALINE * MODAFINIL, MODIODAL*

14 Troubles neuro psychiatriques Troubles iatrogènes pouvant survenir sous opioïdes de façon isolée ou associée Troubles cognitifs «COMA» troubles de la Conscience, de l orientation, de la mémoire, de l attention Troubles du comportement de l état d anxiété à l état d agitation

15 Troubles neuro psychiatriques Troubles de la perception hallucinations et phénomènes oniriques Troubles de l humeur l état dépressif à l état d exaltation

16 Troubles neuro psychiatriques Souvent d'origine plurifactorielle Fréquence mal évaluée Rechercher une autre cause Si opioide responsable : Patient non douloureux : de 20 à 30 % Patient douloureux : Réévaluer les composantes de la douleur Discuter un traitement symptomatique et /ou Discuter un changement d opioïde

17 Myoclonies Mouvements musculaires involontaires Posologies élevées Réduction de posologie Benzodiazépines / changement d opioïdes Pas de donnée fiable

18 HYPERESTHESIE ET ALLODYNIE Phénomènes d hyperesthesie cutanée et d allodynie morphino induits Baisse de posologie Changement d opioïde Pas de donnée fiable dans la littérature

19 EFFETS RESPIRATOIRES Morphine : épaissit les secrétions broncho pulmonaires et inhibe le réflexe de toux Ne contre indiquent pas la prescription d opioïdes chez le patient asthmatique et/ou insuffisant respiratoire.

20 Effets respiratoires Douleur : Antagoniste naturel des effets dépresseurs respiratoires de la morphine Risque de dépression respiratoire: Quasi inexistant/patient douloureux cancéreux traité de façon continue et évalué régulièrement Dépression respiratoire accidentelle: NALOXONE

21 DYSURIE, RETENTION D URINE Troubles : augmentation du tonus du muscle détrusor et du sphincter Plus fréquents : personne âgée, lésions de voisinage Y penser, rechercher un globe Diminution de la posologie de morphine Néostigmine : absence d obstacle urinaire

22 SUEURS Parfois pose problème diagnostique Fréquence inconnue Quand liées à la morphine, apparaissent pour des posologies très variables Diminution des posologies Anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens. Pas d AMM, posologies?

23 PRURIT Très rare par voie orale Hypothèse Limité : face, ailes du nez, torse Traitement antihistaminique Prurit rebelle : changement d opioïdes

24 TOLERANCE / ACCOUTUMANCE Traduit la nécessité d augmenter les doses d un produit pour maintenir stable un effet donné La tolérance à l effet antalgique de la morphine est faible Progression tumorale Pourrait être dû à l usage des opioïdes : sensibilisation à la douleur

25 TOLERANCE / ACCOUTUMANCE Tolérance «bénéfique» à certains effets indésirables : somnolence, dépression respiratoire, nausées, vomissements

26 DEPENDANCE PHYSIQUE Prise chronique de morphine : modifications physiologiques en rapport avec son action sur les récepteurs spécifiques Dépendance physique : une de ces modifications Syndrome de sevrage

27 La tolérance et la dépendance physique ne posent pas de problème particulier chez les malades traités par morphine pour une douleur cancéreuse. La dépendance physique nécessite d assurer la continuité de la prescription et d éviter l administration d un antagoniste

28 ADDICTION La dépendance psychique ou assuétude ou addiction correspond au développement d un comportement de type toxicomaniaque avec besoin impérieux du produit et souci obsessionnel de se le procurer L addiction est exceptionnelle chez les malades cancéreux traités par des opioïdes

29 LES EFFETS INDÉSIRABLES Permanents : constipation Transitoires, Surtout en début de traitement, la première semaine, nausées, vomissements, somnolence (penser à la dette de sommeil) Rares : hallucinations, confusion, dysphorie, vertiges, cauchemars Myoclonies, rétention urinaire, sueurs, prurit

30 EFFETS SECONDAIRES Savoir les expliquer et les prévenir Traitement laxatif systématique, mesures hygiénodiététiques Prévention des nausées et vomissements ++++

31 Surdosage Risques faibles si patient régulièrement suivi et évalué Savoir le dépister : signes annonciateurs : dysphorie, troubles de l attention troubles visuels somnolence excessive cauchemars, réveils en sursaut nausées, vomissements caractérisé par : bradypnée, augmentation du temps de pause expiratoire traitement : Naloxone

32 ARRÊT DE LA MORPHINE ORALE Ne jamais interrompre le traitement brutalement Diminution progressive par palier de 30 à 50 % en une semaine environ en se basant sur la clinique ( réapparition des douleurs, apparition d un syndrome de sevrage)

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