SOMMAIRE. Président: F. MICHOT (Rouen) Modérateurs : A. KARTHAUSER (Bruxelles) P.-A. LEHUR (Nantes) Chirurgie de l'inertie colique F.

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1 SOMMAIRE Quels bilans pour quelles maladies? Président: F. MICHOT (Rouen) Modérateurs : A. KARTHAUSER (Bruxelles) P.-A. LEHUR (Nantes) C. GOURCEROL (Rouen) Chirurgie de l'inertie colique F. MICHOT (Rouen) Chirurgie du méga-rectum J.-J. TUECH (Rouen) Alternatives mini-invasives : neuromodulation sacrée, Malone J.-L. FAUCHERON (Grenoble)

2 CHIRURGIE DE LA CONSTIPATION : QUEL BILAN POUR QUELLES MALADIES? G.GOURCEROL CHU de Rouen Service de Physiologie Digestive ROUEN Tél: ggourcy@wanadoo.fr La constipation est un désordre digestif fréquent et complexe qui correspond à une insatisfaction lors de la défécation, due soit à des selles peu fréquentes, soit à une difficulté pour exonérer, soit les deux. D un point de vue physiopathologique, 2 types de constipation peuvent être distinguées : la constipation de transit peut être en rapport avec une anomalie primitive du muscle digestif ou de l innervation viscérale, et la constipation distale qui est secondaire à des anomalies du plancher pelvien ou du rectum. L interrogatoire et l examen clinique peuvent alors orienter vers l une ou l autre de ces deux situations et conduire à la prescription d un traitement médical de première intention. Le recours à la coloscopie et, en cas d impossibilité, au coloscanner doit respecter les recommandations pour la pratique clinique, c'est-à-dire si les symptômes sont apparus après l âge de 50 ans ou en cas de signes d alarme. Lorsque les malades ne sont pas améliorés par le traitement médical, le recours à un traitement chirurgical peut être discuté dans certaines situations. La réalisation d examens complémentaires est alors nécessaire soit pour préciser l indication, orienter le type de geste chirurgical à effectuer, soit pour éliminer une contre-indication éventuelle. Plusieurs examens peuvent alors être proposés : Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques La mesure du temps de transit colique des marqueurs (TTM) est une technique simple fondée sur la réalisation d un cliché d abdomen sans préparation après avoir fait ingérer pendant plusieurs jours consécutifs des marqueurs radio-opaques (habituellement 10 ou 12 par jour pendant 6 jours consécutifs). Le nombre de marqueurs résiduels sur le cliché d abdomen sans préparation permet le calcul du temps de transit total et segmentaire (côlon droit, côlon gauche, rectosigmoïde). Ainsi peuvent être distinguées des constipations dites de transit, au cours desquelles les marqueurs stagnent surtout dans le côlon, des constipations distales, où la stase se produit avant tout au niveau du recto-sigmoïde. Ces deux types de constipations peuvent parfois coexister. Le temps de transit global normal est en moyenne de 67 h. La place du TTM dans la prise en charge chirurgicale de la constipation de transit est avérée, puisqu un TTM allongé (>120 h) à plusieurs reprises est évocateur d une inertie colique. La manométrie colique permettra alors d affirmer ou non ce diagnostic. De plus, le TTM peut s avérer utile dans le bilan d une constipation

3 d allure distale afin de ne pas méconnaître de constipation de transit associée. En effet, la persistance de celleci après chirurgie d une constipation distale peut en altérer le résultat symptomatique. Manométrie anorectale La manométrie anorectale (MAR) est réalisée avec une sonde qui permet d enregistrer la pression dans l ampoule rectale et aux parties haute et basse du canal anal. Ces mesures sont réalisées au cours d une période de repos (pression de repos), au cours d un effort de retenue (contraction volontaire) ou d un effort de poussée exonératrice. Elle permet également de réaliser des distensions rectales, utiles pour apprécier la sensibilité, le volume et la compliance du rectum, ainsi que la relaxation réflexe du sphincter anal interne (réflexe recto-anal inhibiteur ou RRAI). La MAR permet d identifier des anomalies responsables des troubles de l évacuation. Une absence de RRAI (en l absence de trouble de la sensibilité) permet d affirmer une maladie de Hirschsprung (rare chez l adulte). Un anisme (contraction paradoxale du sphincter strié de l anus et des muscles périnéaux au cours des efforts d exonération), parfois associé à une hypertonie anal instable, peut être retrouvé dans le bilan d une constipation distale. Cette anomalie peut elle-même être la cause d un trouble de la statique périnéale et peut donc conduire à une prise en charge spécifique (rééducation par bio-feedback, relaxation ) avant chirurgie. Un mégarectum (augmentation de la compliance rectale) peut également être identifié et, en cas de résistance au traitement médical, conduire à une prise en charge chirurgicale spécifique. Une absence de perception du besoin lors des distensions rectales, et ce en l absence de megarectum, peut traduire une atteinte neurologique et éventuellement faire reconsidérer le geste chirurgical. Enfin, la MAR est recommandée dans le bilan pré-opératoire d une cure d anomalies de la statique pelvienne afin de s assurer de la compétence sphinctérienne (pression de repos, contraction volontaire). Défécographie et déféco-irm La défécographie et la déféco-irm ont pour but d étudier et de visualiser les mouvements et les positions du rectum pendant la défécation pour détecter des anomalies et des troubles de la statique pouvant contrarier l évacuation rectale. La défécographie est au mieux accompagnée d une exploration plus large avec opacification simultanée du grêle. Cet examen peut être utile pour apprécier la taille d une rectocèle, identifier une procidence rectale non extériorisée (pouvant également être mise en évidence à la poussée au cours d une rectoscopie au tube rigide), ou rechercher une éventuelle entérocèle associée, dont le diagnostic clinique n est pas toujours aisé. Une opacification de la filière uro-génitale ou le recours à une déféco-irm peut également s avérer utile dans les situations de troubles complexes de la statique périnéale. Manométrie colique Elle permet d enregistrer, à l aide d une sonde de manométrie mise en place lors d une coloscopie, la motricité colique, habituellement pendant 24 h. Elle est indiquée pour affirmer le diagnostic inertie colique, suspectée sur la présence d un ralentissement du transit colique sur plusieurs TTM. La manométrie colique permet d enregistrer la survenue de contractions coliques, la plupart étant segmentaire, avec au moins une contraction

4 propagée de grande amplitude sur l ensemble du nycthémère. L absence ce cet événement moteur caractéristique, associée à la diminution globale de l activité contractile, en particulier en période postprandiale, signe la présence d une inertie colique. Cet examen permet de plus la réalisation d un test pharmacologique (instillation intra-colique de laxatif stimulant) qui induit l apparition de contraction propagée de grande amplitude chez le sujet sain, cette réponse étant absente au cours de l inertie colique. Enfin, ce test pharmacologique permet d affirmer la pharmaco-sensibilité de ces troubles moteurs coliques et donc de guider la prise en charge médicochirurgicale de ces patients.

5 CHIRURGIE DE L'INERTIE COLIQUE F. MICHOT CHU de Rouen Sce de Chirurgie Digestive Hopital Charles Nicolle ROUEN Tél: La définition de l'inertie colique peut être clinique et/ou manométrique: - sur le plan clinique, une inertie colique se traduit par une constipation intraitable, réfractaire, résistante à tout traitement médical, y compris les laxatifs stimulants, survenant sur un côlon morphologiquement normal. Les selles sont rares, moins d'une par semaine, volontiers associée à des antécédents d'hospitalisation pour fécalome et nécessitant des lavements réguliers ou des purges également régulières. Il existe un long passé de constipation, parfois un mégacôlon. - sur le plan manométrique, une inertie colique est définie par l'absence d'hapc spontanées et/ou induites par le bisacodyl avec diminution globale de l'activité contractile colique et absence de réponse aux repas sur la manométrie colique des 24 heures. Le temps de transit des marqueurs radio-opaques confirme l'importance du ralentissement avec présence de plus de 50 marqueurs sur 60, soit un transit supérieur à 120 heures, sur la radiographie sans préparation de l'abdomen du 7 ème jour et au mieux sur deux examens successivement réalisés. La mesure du temps de transit par scintigraphie reste peu utilisé. A ce stade, le transit des marqueurs et la manométrie colique des 24 heures permettent de faire le diagnostic d'inertie colique. Il est nécessaire d'affirmer dans un second temps, son caractère primitif en confirmant la normalité de la motricité de tout le reste du tube digestif par un bilan qui associe une étude manométrique de l'ensemble du tube digestif : manométrie œsophagienne, vidange gastrique, manométrie du grêle, manométrie ano-rectale. Ce bilan indispensable avant d'envisager une indication opératoire, peut également s'enrichir d'une coloscopie totale qui est habituellement normale et d'une opacification colique qui confirme un côlon morphologiquement normal en dehors d'un dolichomégacolon fréquent. Ce bilan, et en particulier la manométrie du grêle, permet d'éliminer une pseudo obstruction intestinale chronique (maladie de la motricité de l'intestin grêle): elle constitue en effet une contre-indication à la

6 colectomie totale en raison de la fréquence des occlusions intestinales post-opératoires dans cette situation, tout se passant comme si le côlon protégeait l'intestin grêle. La certitude du caractère primitif de l'inertie colique permet d'envisager son traitement chirurgical, sachant que la chirurgie concerne peu de patients; sur 126 manométries coliques réalisées au CHU de Rouen entre 2000 et 2010, une absence d'hapc spontanés était noté chez 12 patients (9,5%) et seulement chez 8 patients (6,3%) après bisacodyl. La neuromodulation sacrée serait un traitement mini invasif sans effet secondaire et permettant d'éviter les inconvénients d'une chirurgie lourde de colectomie ; cependant, son efficacité n'est pas actuellement démontrée et par conséquent, elle n'est pas validée dans cette indication. Le traitement chirurgical repose sur colectomie totale avec anastomose iléo-rectale réalisée par laparotomie ou laparoscopie (1). Il convient d'éviter la réalisation d'une colectomie sub-totale ménageant la charnière recto-sigmoïdienne et le sigmoïde distal avec anastomose iléo-colique, car cette intervention donne de moins bons résultats fonctionnels et expose à un risque de récidive. Une revue de la littérature, effectuée par Knowles (2) en 1999, avait rapportée les résultats de 41 études regroupant 1026 patients; la morbidité moyenne était de 18%; les complications secondaires et tardives étaient dominées par des douleurs abdominales dans 41% des cas, des occlusions intestinales dans 18% des cas, une diarrhée dans 14% des cas, une incontinence anale dans 18% des cas. Le taux global de bons résultats était estimé à 86% et une iléostomie a été secondairement réalisée chez 5% des patients pour mauvais résultats fonctionnels de la colectomie. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence car le bilan préopératoire souvent incomplet et une pseudo obstruction intestinale chronique méconnue peut expliquer la fréquence des douleurs abdominales et des occlusions post-opératoires. La qualité des résultats, dans cette revue, semblent liés à la durée du suivi en particulier après la 3 ème année post-opératoire. Peu d'études (3,4) ont été publiées dans les années 2000 et leurs résultats ne sont pas différents. A côté de la colectomie totale, 2 autres techniques ont été rapportées : - la conservation du sigmoïde distal avec anastomose iléo-colique mais exposant au risque de récidive de la constipation - la conservation du caecum avec anastomose caeco-rectale mais exposant au risque de distension caecale post-opératoire (1, 5) Si la colectomie totale reste l'intervention de choix, il existe des formes plus rares d'inertie colique segmentaire, caractérisées par des anomalies motrices localisées respectant une partie du colon à motricité normale; leur diagnostic précis ne peut être fait que par manométrie colique des 24 heures: le tracé montre les limites précises des troubles de la motricité du colique; dans ces cas très particuliers bien documentés, peut être proposée une colectomie segmentaire dont l'étendue est guidée par le siège des anomalies manométriques du côlon; ces formes intéressent habituellement, dans notre expérience, le colon gauche et respecte le colon droit, la limite du colon inerte étant sur le colon transverse: un colectomie gauche avec

7 anastomose colo-rectale peut être réalisée, la section colique d'amont se situant au niveau de l'arrêt des anomalies manométriques; les résultats ont été bons chez les 6 patients que nous avons traités selon ces modalités. Références 1. Conzo G, Stanzione F, Celsi S, Palazzo A and al. Videolaparo-assisted subtotal colectomy with cecorectal anastomosis in the treatment of chronic slow transit constipation. G Chir 2010;31: Knowles CH, Scott M, Lunniss PJ. Outcome of colectomy for slow transit constipation. Ann Surg 1999;230: Fitzharris GP, Garcia-Aguilar J, Parker SC and al. Quality of life after subtotal colectomy for slow transit constipation. Both quality and quantity count. Dis Colon Rectum 2003;46: Glia A, Akerlund JE, Lindberg G. Outcome of colectomy for slow transit constipation in relation to presence of small bowel dysmotility. Dis Colon Rectum 2004;47: Sarli L, Costi R, Roncorini L. Pilot study of subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of chronic slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2001;44:

8 CHIRURGIE DU MEGA-RECTUM J.-J. TUECH CHU de Rouen Service du Pr Tenière 1, rue de Germont Rouen Cedex Le méga rectum ce traduit par une élévation importante du seuil de perception de la distension rectale (absence de besoin d'exonération) et du volume maximal tolérable. L'exérèse chirurgicale de cette poche rectale atone quelque soit la technique, comporte un risque très important de fistule post opératoire avec un risque de colostomie définitive. L indication opératoire doit être posée en présence de symptômes altérant la qualité de vie de façon importante, après réalisation d'un bilan morphologique et fonctionnel et surtout après échec des traitements médicaux bien conduits. Le traitement médical du méga-rectum fait appel à un traitement oral (Laxatifs allant jusqu'à l'utilisation de préparation de type coloscopie) et faire admettre au patient présentant un méga-rectum la nécessité de lavements coliques évacuateurs réguliers (par exemple, tous les 2 à 3 jours) pour rendre la situation cliniquement acceptable. En cas d'échec de traitement médical bien conduit, un traitement chirurgical peut être proposé. Ce traitement doit être un traitement simple avec un effet durable, sans risque vital avec une morbidité faible. La littérature est pauvre dans ce domaine témoignant de la complexité de la prise en charge de ces patients. Il existe 27 publications sur ce sujet rapportant des cas de traitement de méga-colon et de méga-rectum, il n'y a pas à ce jour d'étude comparative. Le but du traitement chirurgical est de diminuer le volume maximum tolérable et d'améliorer la compliance rectale en augmentant la perception de la distension du rectum. Une revue des différentes options chirurgicales a été publiée dans Annals of Surgery en 2005 (1). Cet article passe en revu les différentes alternatives chirurgicales possibles. 1) La colostomie, 20 cas ont été publiés avec 65% de résultat satisfaisant et un taux de complication de 17%. 2) Résection antérieure du rectum avec anastomose colo-rectale. 8 cas ont été rapportés avec un taux de succès de 75% mais 50% de complications (une sténose anastomotique, 2 occlusions du grêle et un abcès). 3) La protectomie totale avec anastomose colo-anale : 31 cas ont été publiés avec un taux de succès de 71%, une mortalité de 6% (abcès, fistule recto-vaginale).

9 4) l'intervention de Duhamel a été la plus rapportée dans la littérature avec 107 cas, un taux de succès de 87%, une mortalité de 3%, et une morbidité de 30%. Ces taux de complications et de mortalité élevée pour une pathologie "bénigne" avait poussé la plus part des équipes à réduire le nombre de patient opéré. En 2000 l'équipe de Williams a publié dans le British Journal of Surgery (2) une nouvelle technique chirurgicale : la rectoplastie verticale de réduction. Cette intervention consiste en une résection du colon gauche et du colon sigmoïde avec conservation de l'artère mésentérique inférieure et de l'artère rectale supérieure. Le rectum est mobilisé sur ses faces antérieures et latérales jusqu'au niveau du plancher pelvien en prenant soins de préserver l'innervation autonome. Le rectum est sectionné au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne la ligne d'agrafes étant réalisée dans le sens antéro-postérieur (fig 1). Le sigmoïde est réséqué, la section colique siégeant sur un colon gauche sain aux parois non épaissies. Le rectum est ensuite réduit de 50% par application de GIA, la section distale étant réalisée par application d'une pince d'agrafage de type TA. Les agrafes utilisées sont des agrafes vertes mais il est probable que dans l'avenir nous préférions utiliser des agrafes noires permettant l'agrafage de tissus plus épais. Un surjet d'enfouissement et de renfort des lignes d'agrafes est réalisé. Le rectum restant mesure 60mm de diamètre. Une anastomose colo-rectale est réalisée à la pince circulaire 28 ou 31 (fig 2). Une iléostomie de protection est ensuite confectionnée. L'intervention se termine par une épiploplastie recouvrant la ligne d'agrafes antérieure afin de la séparer des structures avoisinantes en particulier la face postérieure du vagin chez la jeune femme. Les résultats fonctionnels ont été rapportés dans une publication de la même équipe en 2005 (3). le nombre de cas rapporté est faible 10 patients ayant un âge médian de 33 ans (16-76). Le recul médian de cette série est de 60 mois. Les patients ont bénéficié d'évaluation physiologique pré et post opératoire. La mortalité a été nulle. Les complications sont survenues chez 3 patients (une infection péristomiale, une fistule du grêle après rétablissement et une fistule anastomotique non symptomatique. 2 patients ont présenté une récidive traitée par iléostomie définitive. Les résultats fonctionnels ont donc pu être étudiés chez 8 patients. Le nombre de selles par semaine a augmenté de façon significative après la rectoplastie et un seul patient devait réaliser un lavement 2 fois par semaine. La sensation de besoin était absente chez tous les patients en pré opératoire et elle était présente chez tous les patients en post opératoire et 7 patients sur les 8 analysés étaient parfaitement satisfaits de l'intervention. La chirurgie du méga-rectum est une chirurgie difficile avec une mortalité et une morbidité qui ne semblent pas acceptable pour une pathologie fonctionnelle sauf pour la rectoplastie verticale qui semble donner des résultats satisfaisant et durable dans 70% des cas avec une morbidité acceptable. Bien sur ces résultats prometteurs sont à prendre avec précaution car il s'agit de 2 publications de la même équipe, rapportant un nombre limité de cas.

10 Figure 1 : Le rectum est sectionné au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne la ligne d'agrafes étant réalisée dans le sens antéro-postérieur. Le rectum est ensuite réduit de 50% par application de GIA Figure 2 : Le rectum restant mesure 60mm de diamètre. Une anastomose colo-rectale est réalisée à la pince circulaire 28 ou 31. Références 1. Gladman MA, Scott SM, Lunniss PJ, Williams NS. Systematic review of surgical options for idiopathic megarectum and megacolon Ann Surg ;241: Williams NS, Fajobi OA, Lunniss PJ, Scott SM, Eccersley AJ, Ogunbiyi OA. Vertical reduction rectoplasty: a new treatment for idiopathic megarectum. Br J Surg ;87: Gladman MA, Williams NS, Scott SM, Ogunbiyi OA, Lunniss PJ. Medium-term results of vertical reduction rectoplasty and sigmoid colectomy for idiopathic megarectum. Br J Surg ;92:624-30

11 ALTERNATIVE MINI-INVASIVE : NEUROMODULATION DES RACINES SACREES ET OPERATION DE MALONE J.-L. FAUCHERON, D. VOIRIN CHU de Grenoble Introduction La plupart des patients présentant une constipation sévère, qu il s agisse d une constipation de transit ou d une dyschésie, répondent à un régime riche en fibres et à l hydratation, à une modification du mode de vie, au traitement médicamenteux par laxatifs et/ou à la rééducation par biofeedback. En cas d échec, ces patients souffrent de distension abdominale et demandent alors une prise en charge chirurgicale. La colectomie totale avec anastomose iléorectale est inefficace dans 10 à 30% des cas et comporte de plus un risque de diarrhée avec incontinence anale sévère dans 10 à 40% des cas (1). La colectomie segmentaire, dans des cas pourtant sélectionnés, est également inefficace dans environ 15% des cas et cause une diarrhée dans près de 20% des cas (2). Ces gestes sont bien sûr irréversibles et, s agissant de troubles fonctionnels, il semble logique d envisager auparavant certaines autres solutions moins agressives et réversibles : il s agit de l opération de Malone et de la neuromodulation des racines sacrées. Opération de Malone Décrite pour la première fois en 1990 par un chirurgien pédiatrique afin de traiter la constipation d origine neurologique chez l enfant (3), elle a été ensuite appliquée dans d autres indications, ou dans la même indication, chez l adulte. Le principe est de réaliser un lavement abondant antérograde à partir du caecum, par l intermédiaire d un tube continent appendiculaire, iléal ou caecal. L équipe de Manchester a publié en 2004 les résultats d une série de 32 patients consécutifs ayant eu ce type de traitement pour constipation sévère en 10 ans d expérience : au bout d un suivi médian de 36 mois (13-140), 28 patients, soit 88%, ont eu au moins une révision chirurgicale du montage, dont 19 une suppression du tube de Malone. Quinze patients (47%) ont eu un résultat satisfaisant de l opération de Malone sur la constipation, en fin de suivi (4). Neuromodulation des racines sacrées Ce sont des études préliminaires de la neuromodulation des racines sacrées dans le traitement des problèmes urinaires en 2000 qui ont permis de remarquer une accélération du transit chez 78% des patients ayant aussi une constipation (5). La technique comporte deux interventions chirurgicales et les résultats techniques ont déjà été largement décrits dans la littérature (6).Le principe consiste a placer une électrode dans le 3 ème ou le 4 ème trou sacré de

12 manière à stimuler les racines nerveuses par un courant électrique à basse fréquence, en continu, délivré par un stimulateur dont la durée de vie est d environ 8 ans. Une étude prospective multicentrique européenne, publiée très récemment, a permis de préciser les résultats de cette technique utilisée dans la constipation chronique rebelle à tout traitement conservateur : 62 patients ont eu un test de stimulation externe et 45 d entre eux (73%) ont eu une implantation de stimulateur pour une réponse favorable ; 39 patients sur les 45 (87%) ont vu leurs symptômes liés à la constipation s améliorer ; le fait le plus marquant a été une augmentation du nombre de selles par semaine de 2,3 avant stimulation à 6,6 au bout d un suivi médian de 28 mois (1 55); tous les autres critères étudiés, dont la qualité de vie, ont été significativement améliorés (7). Conclusion La neuromodulation des racines sacrées semble être une technique prometteuse dans le traitement de la constipation chronique sévère et rebelle à tout traitement conservateur. D autres études sont bien sûr nécessaires avant d affirmer que cette technique supplantera toutes les autres. Elle a cependant l avantage de la relative simplicité, de la faible agressivité et de la réversibilité. En cas d échec si elle est réalisée, l opération de Malone pourrait être proposée dans un deuxième temps, pour peu que le patient soit prévenu des complications techniques et des résultats mitigés dans la littérature. Références 1. Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut 1988; 29: Lundin E, Karlbom U, Pahlman L, Graf W. Outcome of segmental colonic resection for slow-transit constipation. Br J Surg 2002; 89: Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continent enema. Lancet 1990; 336: Lees NP, Hodson P, Hill J, Pearson RC, MacLennan I. Long-term results of the antegrade continent enema procedure for constipation in adults. Colorectal Disease 2004; 6: Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, et al. sacral neuromodulation in the treatment of urgencyfrequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163: Faucheron JL, Voirin D, Badic B. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: causes of surgical revision from a series of 87 consecutive patients operated on in a single institution. Dis Colon Rectum 2010; 53: Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, et al. Sacral nerve stimulation for intractable constipation. Gut 2010; 59: