PRÉFET DE L EURE. Direction de la prévention et de la sécurité civile Boulevard Georges Chauvin CS EVREUX cedex

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1 PRÉFET DE L EURE Direction de la prévention et de la sécurité civile Boulevard Georges Chauvin CS EVREUX cedex FORMULAIRE DE DEMANDE D AUTORISATION DE MANIFESTATION SPORTIVE AVEC VEHICULES A MOTEUR Le présent dossier doit être : dûment renseigné daté et signé accompagné de ses pièces jointes (voir ci-après) et adressé en 12 exemplaires à la préfecture trois mois avant le début de la manifestation ou de la concentration (deux mois pour les manifestations sur circuit homologué) INFORMATIONS SUR LA MANIFESTATION Nom de la manifestation ou de la concentration :. Date(s) et horaires de la manifestation. Lieu(x) de départ :.. Lieu(x) d arrivée :.... IDENTIFICATION DE L ORGANISATEUR Président du club Nom, Prénom: Adresse :..... Code postal :......Commune : Téléphone/Fax: Courriel :. PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 1

2 Contact pour le dossier Nom, Prénom: Adresse :... Code postal :......Commune : Téléphone/Fax: Courriel :. Club Dénomination : Adresse :... Code postal :......Commune : Téléphone/Fax: Courriel Fédération et numéro d affiliation :.. CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION Année de création et nombre d éditions:. Type de véhicules admis : automobile moto side-car Type d épreuve : rallye course de côte moto-cross enduro Type de manifestation : compétition essai - entraînement à la compétition Infrastructures utilisées : parcours circuit homologué (préciser le nom et la date de l arrêté d homologation) : Revêtement : asphalte terre quad karting autre (préciser) : endurance trial stunt autre (préciser) : démonstration concentration circuit temporaire (stade, champs, bois et sous-bois ) terrain sable autre (préciser) :... Inscription de l épreuve à un calendrier : international- national- régional-départemental (rayer les mentions inutiles) PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 2

3 oui non Nombre de concurrents et d équipes attendus : Présence de concurrents non licenciés : oui non Pour les concentrations, nombre de véhicules attendus (y compris ceux de l organisation) :... Nombre de spectateurs attendus : Installations prévues sur l épreuve (podium- tribunes, buvettes ) :... PLAN OU CARTE DE LA MANIFESTATION Joindre quelle que soit l épreuve, un plan de situation permettant de situer la manifestation dans le département de l Eure ainsi que : pour les circuits et les terrains (moto-cross, trial, endurance tout terrain, stunt, course de côte, tracteur pulling) un plan de masse au format A3 ou A4 faisant apparaître la piste empruntée, le sens de parcours, les lignes de départ et d arrivée, les éventuels stands, le(s) poste(s) de secours et les voies réservées aux secours, l implantation de chaque commissaire, les zones réservées et interdites au public, les parkings pour les parcours (rallye, enduro), une ou plusieurs cartes en fonction des distances parcourues au format A3 ou A4 faisant apparaître le parcours emprunté en distinguant les «spéciales» et les «liaisons», le sens de parcours, les lignes de départ et d arrivée des «spéciales», les éventuels stands, le(s) poste(s) de secours et les voies réservées aux secours, l implantation de chaque commissaire, les zones réservées et interdites au public, les éventuelles points de rassemblement, les parkings DISPOSITIF DE SECURITE Joindre le règlement particulier de la manifestation, copie de la convention avec les forces de l ordre (le cas échéant), le recensement des dispositions assurant la sécurité et la protection des participants et des tiers ainsi que les mesures prises par l'organisateur pour garantir la tranquillité publique pendant toute la manifestation Règles techniques et de sécurité applicables (préciser la fédération et la date de la version applicable) : PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 3

4 Officiels (commissaires ) oui non nombre : Organisateur technique Organisme d affiliation Nom et prénom Fédération et n d affiliation Organisateur administratif Directeur de course Joindre la liste complète des officiels annexée au présent formulaire avec les numéros de licence. Pour les manifestations automobiles, joindre la liste des participants comportant leur nom, prénom, date et lieu de naissance, numéro de permis de conduire, nationalité et adresse de domicile ainsi que le numéro d inscription de leur véhicule délivré par l organisateur. Cette liste doit être présentée au moins six jours francs avant le début de la manifestation. Présence des forces de l ordre oui (joindre la convention) non Gendarmerie nationale Police nationale Moyens engagés :... Véhicules d accompagnement Nombre et types de véhicules de l organisation :.. Nombre et types de véhicules pour les commissaires de course :. Moyens de communication de la manifestation (téléphone, radio ) : Moyens de lutte contre l incendie : Dispositif de secours : Organisme présent :... Nombre de secouristes et qualifications : Type de dispositif : PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 4

5 Mobile Fixe (préciser le lieu) :. Ambulance(s) oui (préciser le nombre :. et l'immatriculation) non Evacuation en milieu hospitalier effectuée par l organisme de secours oui non Médecin(s) présent(s) préciser le(s) nom(s) :. Joindre la copie de la convention avec l organisme de secours et une attestation du ou des médecins quant à leur présence sur la manifestation ( datée, signée et comportant le cachet du médecin) EMPRUNT OU TRAVERSEE DE ROUTES INTERDITES AUX EPREUVES SPORTIVES Vous trouverez l arrêté préfectoral portant interdiction d accès et de franchissement de certaines routes aux concentrations et manifestations sportives sur le site Internet des services de l'etat dans l'eure: -: politiques publiques / jeunesse, sport et vie associative/manifestations sportives. L épreuve emprunte t-elle des routes interdites aux épreuves sportives? oui non Si oui lesquelles : L épreuve traverse t-elle des routes interdites aux épreuves sportives? oui non Si oui lesquelles : Je demande à bénéficier d une dérogation pour emprunter ou traverser des routes interdites aux épreuves sportives? oui non Si oui lesquelles : Demande de priorité de passage oui non Demande d usage privatif de la route oui non PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 5

6 INCIDENCES SUR L ENVIRONNEMENT : NATURA 2000 Joindre en deux exemplaires une évaluation des incidences si le parcours ou les installations se situent en zone Natura 2000 Vous trouverez le formulaire téléchargeable sur le site Internet des services de l'etat dans l'eure: -: politiques publiques / jeunesse, sport et vie associative/manifestations sportives. Les manifestations sur circuit homologué ayant fait l objet d une évaluation des incidences sont exemptées de la production de cette pièce. le parcours ou les installations liées à l épreuve (aires de départ et d arrivée, parking ) sont-elle situées dans une zone Natura 2000 oui non SIGNATURE Je m engage à prendre à ma charge les frais du service d ordre exceptionnel mis en place à l occasion du déroulement de la manifestation et à assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute nature de la voie publique ou de ses dépendances imputables aux concurrents, aux organisateurs ou à leurs préposés. Avertissement : la responsabilité du demandeur est engagée en ce qui concerne l exactitude des informations qu il transmet. fait à, le Signature du président du club organisateur (nom et qualité, cachet du club le cas échéant) AUTRES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT (en plus de celles demandées dans le formulaire) 1) le document de présentation de la manifestation précisant ses modalités et ses caractéristiques (horaires précis de chaque épreuve ) 2) l attestation de police d'assurance souscrite par l'organisateur de la manifestation qui couvre sa responsabilité civile, celle des participants à la manifestation (non obligatoire pour les concentrations) et de toute personne nommément désignée par l'organisateur qui prête son concours à l'organisation de celle-ci (article A du code du sport) et indiquant les montants garantis ( par sinistre pour la réparation des dommages corporels et par sinistre pour la réparation des dommages matériels autres que ceux relevant de la responsabilité automobile, en vertu de l article A du code du sport). 3) l avis du ou des maire(s) concerné(s) relatif(s) au passage de la manifestation sur le territoire de leur commune accompagnés le cas échéant des éventuels arrêtés municipaux réglementant la circulation et le stationnement 4) le visa de la fédération sportive d affiliation accompagné du numéro (sauf pour les concentrations et les manifestations ne se déroulant pas sous l égide d une fédération sportive) PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 6

7 ANNEXES REPERTOIRE TELEPHONIQUE QUALITE PRENOM ET NOM TELEPHONE SUR LA COURSE organisateur technique organisateur administratif directeur de course responsable du dispositif de secours (ligne spéciale) médecin de course préfecture (standard H24) / COMMISSAIRES NOM-PRENOM N DE LICENCE OU DE PERMIS DE CONDUIRE PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 7

8 ITINERAIRE HORAIRE DE PASSAGE POUR LES CONCENTRATIONS Lieu exact de départ : Horaire de départ : Communes traversées Routes empruntées Horaire de passage PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 8

9 Lieu exact d arrivée : Horaire d arrivée : PREFECTURE DE L EURE- DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA SECUTIE CIVILE 9

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