Tabacologue et directeur médical d un hôpital psychiatrique

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1 Tabacologue et directeur médical d un hôpital psychiatrique Expérience à HNP St Martin DAVE Bruxelles, SPF 10 décembre 2010 Dr A.DAVAUX

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3 HNP St Martin - DAVE 1807:Fondation de la Congrégation des FC: FPJTriest: début difficile 1896: demande du Ministère de la justice 1898:Le choix de l endroit, achat des terrains construction des bâtiments et difficultés rencontrées (l aide du génie militaire) 1900:arrivée des premiers frères 1901: arrivée des premiers patients sous la responsabilité du Ministère de la Justice constructions sur un mode carcéral: fermé lieu d hébergement plus que de traitement: 900 patients 1950: découverte des neuroleptiques et du lithium Début d une prise en charge psychothérapeutique 1965 :constructions (Salle des fêtes, administration etc ) 1975: constructions d unités de soins pavillonnaires 1991 : 1ère réforme de psychiatrie: MSP et IHP 2000 : réforme de psychiatrie: SP: 324 patients

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5 «La culture «du tabac en psychiatrie Mode de rétribution, de gratification Contrats commerciaux entre firmes cigarettières et l hôpital Fabrication de cigarettes à l ergothérapie Pour le personnel:occasion d entrer en contact, en communication Contôle de tabagisme pour raison financière plus que pour les problèmes de santé Crainte des aînés vis-à-vis de l interdiction de fumer Lieu d initiation du tabagisme: fragilité psychique,ennui,proximité d un grand nombre de fumeurs.

6 Donc Peu d étude sur le tabagisme en psychiatrie, mais: constat: La psychiatrie : un milieu où l on fume beaucoup. Beaucoup de personnes fument et fument de grandes quantités Séjour de durée variable, lieu de vie?

7 Lutte contre le tabagisme Législation Interdiction de fumer sur le lieu de travail AR 19 janvier 2005 Interdiction de fumer dans les lieux publics fermés AR 13 décembre 2005 Pour Horeca: entrée en vigueur 1janvier 2007: interdiction totale,fumoir autorisé sauf débits boissons: zone fumeur

8 Lutte contre le tabagisme En psychiatrie? Interdiction dans les communs Fumoir autorisé pour travailleurs Fumoir toléré pour les patients Hôpital>< MSP(lieu de vie) Inspection prévue par SPF Projet de loi interdiction de fumer dans lieux fermés publics/protection du travailleur juillet 2009 actuellement : exception pour établissements sociaux 1/1/2012:interdiction de fumer, légalisations des fumoirs y compris en H.psychiatrique Intégration au fonds de lutte contre les assuétudes: Financement du comité de l assurance de l INAMI

9 Lutte contre le tabagisme: à HNP St Martin DAVE une expérience particulière. 1986: Médecine interne 1989: médecin hygiéniste 1999: Directeur médical 2004: lutte contre le tabagisme: annonce de la loi premières interpellations en CHH 10/2004: début de ma formation en tabacologie 1/2005: interdiction de fumer sur lieu de travail sensibilisation du personnel soignant et des patients premières décisions institutionnelles 12/2005: interdiction de fumer dans lieux publics fermés sauf horeca 10/2006: certificat en tabacologie Mémoire:»Tabac et dépression» 1/2007: interdiction de fumer dans lieux publics y compris horeca(sauf exceptions) 10/2008: début de formation en tabacologie d une infirmière 10/2010: certificat en tabacologie d une infirmière Mémoire:» Infirmière psychiatrique spécialisée en tabacologie»

10 Prévalence du tabagisme HUGUES et AL, 1986 Population générale: 33% Patients psychiatriques: 52% Schizophrénie: 88% Manie: 70% Dépression majeur: 49% Tr anxieux: 47% Tr adaptation: 48%

11 Risque de dépendance tabagique * différence significative GLASSMANN et AL, 1990 Pathologies psychiatriques Dépression 2,38* Risque relatif de dépendance tabagique(or) Dysthymie 1,63* Phobie simple 1,19 Agoraphobie 1,76* TOC 1,33 Panique 1,57 Alcoolisme 4,68*

12 Tabac et pathologies psychiatriques Relation tabac et dépression Relation tabac et troubles de l humeur Relation tabac et alcool/assuétudes Tabac = une des causes principales de décès(avec maladies CV) Majoration des symptomes de sevrage chez le patient psychiatrique Patient psychiatrique pas suffisamment aidé si souhait d arrêter

13 Approche du tabac en psychiatrie: carrefour de 3 exigences: Containtes structurelles de l hôpital: pavillon,soins délocalisés ou ambulatoires, durée hospitalisation Dimension culturelle du tabac en psychiatrie: vecteur relationnel dans le champ thérapeutique ><abord autoritaire sur le sujet Impératifs médicaux et d organisation des soins: chambres d isolement et hospitalisation sous contrainte

14 Objectifs dès 2005 Réduire le tabagisme à l hôpital pour le personnel pour les patients Eviter le tabagisme passif Favoriser l arrêt du tabac pour le personnel pour les patients

15 Actions Dirigées vis-à-vis : De l environnement Du personnel Des patients Des familles et des visiteurs au fil de ses 5 années.

16 Difficultés rencontrées à l hôpital général amplifiées en psychiatrie Privilégier l approche du personnel: - lieu de travail - Lieu de soins - confrontation à la loi - exemplarité

17 Environnement Installation de fumoirs fermés - petits, inconfortables - extracteurs de fumée,filtres contrôlés et nettoyés - fermés en été ou en cas de beau temps - suppression du fumoir pour la nuit - favoriser le tabagisme à l extérieur - suppression du fumoir Installation de cendriers extérieurs Suppression des cendriers intérieurs dans les salles de séjour Multiplication des panneaux «non fumeur» Lieux communs,bureaux, cantine, ergothérapie, véhicules: non fumeur Suppression de la vente de tabac à la cantine Nouvelles MSP: non fumeur

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19 Le personnel Limiter la consommation pendant le travail - à la pause - au fumoir ou à l extérieur - non en présence des patients Informations sur méfaits du tabac / modes de substitution (réunions/intranet) Personnel de référence (médecin/infirmier/psychologue) Documentation, affiches, folders 2010: sensibilisation par le Fares Favoriser l arrêt du tabac Participation aux formations à l entretien motivationnel Modifier la pensée et les habitudes «contact avec le patient»,»récompense»

20 Le personnel Personnel d entretien: - niveau socioéconomique différent - moins accessible à l information - moins conscient des effets nocifs - dépendance plus importante Médecins psychiatres: - peu concernés - 12% recommande l arrêt du tabac (2003: American Journal of Psychiatry) - crainte de l échec,souci du respect d un équilibre fragile - difficultés de respecter les règles pendant les réunions - exemple du médecin! Direction: - fumeur! - facteur économique: vente de tabac= /an! A l hôpital, comme dans la population générale, le tabagisme est d autant plus faible que le niveau socioprofessionnel est élevé.

21 Le personnel - étude française -

22 Les patients Démarche active sans ajouter de la souffrance à la souffrance éviter la suppression du produit de manière brutale Image négative du fumeur Tabac = compagnon de vie, automédication Majoration du prix du tabac - passage au tabac roulé - fumage de mégots Prise en charge du patient psychiatrique:arrêt après maturation vers un désir d arrêt - efficace chez le dépressif +/- assuétude - difficulté pour le psychotique: pas de demande ou si demande :travail au jour le jour

23 Les patients Informations globales sur les méfaits du tabac et des pathologies associées. Sensibilisation individuelle lors de l examen clinique somatique systématique à l admission: - roue»frais de tabac» - dosage de CO et de cotinine ( à la demande: 25 ) Proposition de sevrage si souhait et en fonction de la pathologie et de son stade. Accès aux substituts nicotiniques facturables Consultation»aide au fumeur» Possibilité de sevrage combiné en unité d assuétudes Soutien et entretiens réguliers lors du sevrage

24 Les familles et les visiteurs Pas de tabagisme à l intérieur de l hôpital Limiter les apports de cigarettes au patient ( selon pathologie) Information de l entourage

25 Travail à long terme Sensibilisation du personnel Infirmière tabacologue en service d assuétudes Psychologue:approche motivationnelle et cognitivocomportementale Proposition par le psychiatre de sevrage combiné tabac/alcool/toxique. Sensibilisation stagiaire - infirmier Proposition et choix :«Tabagisme» pour travaux infirmiers

26 Travail à long terme dans les soins Sévrage de patients à leur demande sur indication médicale: vasculaire orthopédique Difficile, lent, fonction de la motivation, mais possible si soutien de l entourage et du psychiatre.

27 Travail à long terme Direction: changement de mentalité respect du ROI Corps médical(psychiatres):changement de croyances «L exemple doit venir d en haut» mais ne suffit pas: cigarette = lien transactionnel des soignants avec patients à contact difficile. INAMI: remboursement des substituts nicotiniques pour patients hospitalisés en clinique psychiatriques.

28 Travail à long terme Dans l avenir Suppression de la vente de tabac sur le site Création d un comité pluridisciplinaire «gestion du tabagisme» Ouverture d une consultation de tabacologie Multiplication des réunions d information: HJ, MSP Motiver, persévérer

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30 Conclusion En psychiatrie,le concept d hôpital sans tabac et sa mise en œuvre dépasse le simple pictogramme»interdit de fumer» Hôpital psychiatrique sans tabac: - pas une réalité, - une évolution en cours, l attirant dans le champ de la santé publique Nécessité de l implication de la Direction et du corps médical (psychiatres) Mouvement de changement récent et partiel,actuellement le plus perceptible parmi le personnel soignant.

31 Conclusion Reste un manque d information du personnel Crainte de l interdiction totale de fumer, manque d implication du personnel pour l aide au sevrage des patients. En réalité les dysfonctionnements institutionnels ou psychologiques graves n existent pas. Réduction du tabagisme du personnel Réduction du tabagisme passif: amélioration des conditions de travail

32 Conclusion Pour les patients psychiatriques,la tabac est un problème important tant sanitaire, social que financier Tabac = risque vital Difficultés de sevrage chez les»anciens»patients et lien transactionnel des soignants Importance d une aide et d un accompagnement intensif du fumeur Nécessité de traiter et améliorer la maladie et de donner des substituts en suffisance pour garantir un taux significatif d arrêt Traitement proposé: substituts nicotiniques Varinicline

33 Merci de votre attention.

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