ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE MONTSIN RY

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE MONTSIN RY 2160, avenue ichard elissier Chemin du ont omain JUIN 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE MONTSINERY / / JUIN

3 PREAMBULE CENTRE MONTSINERY / / JUIN

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE MONTSINERY / / JUIN

7 Adresse : 2160, avenue michard pelissier Chemin du pont romain Antibes ALPES-MARITIMES CENTRE MONTSINERY Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site Activités de soins de suite et réadaptation polyvalent, avec prédominance autour des affections de l'appareil locomoteur. / / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Convention avec AT HOME, DOMIDOM Service pour les services aux personnes à domicile, CCAS de Nice, les maisons de retraite : La Roseraie, Les Pensées, Moulin de la Vallière, L'institut Atnault-Tzanck pour l'had et le SIAD, le CHU de Nice, la clinique de l'espérance, la clinique médicale Les Sources, la clinique médicale Plein Ciel, l'hôpital Princesse Grâce de Monaco et les établissements du groupe Saint-Jean, la polyclinique Saint-Jean et le centre Saint-Jean. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE MONTSINERY / / JUIN

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE MONTSINERY / / JUIN

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE MONTSINERY / / JUIN

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE MONTSINERY / / JUIN

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE MONTSINERY / / JUIN

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est définie dans le programme risque qualité du projet d'établissement. Les objectifs d'amélioration et les moyens sont définis. Le plan d'action est intégré au tableau de pilotage d'amélioration risque qualité de l'établissement. L'établissement n'a pas signé de contrat de bon usage du médicament. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est défini. Il est intégré au projet du système d'information de l'établissement. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse a été finalisée durant le second semestre Les règles de prescription sont formalisées dans la procédure décrivant le circuit du médicament. Les supports de prescription validés sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Les prescriptions sont datées et informatisées. La dénomination du médicament, le dosage, la forme CENTRE MONTSINERY / / JUIN

17 galénique, la voie d'administration, la posologie et le cas échéant la durée de traitement sont précisés. Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Des outils d'aide à la prescription comme le guide «Dorosz», acheté tous les ans, et le livret thérapeutique actualisé chaque année sont à disposition des prescripteurs. Des procédures internes sont accessibles (intranet), et la banque de données Claude-Bernard peut être aussi consultée par intranet. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. La réévaluation du traitement d'entrée des patients est inscrite dans la procédure circuit du médicament, et est effective. Les modalités de gestion du traitement personnel du patient sont précisées dans la procédure d'accueil du patient et sont appliquées. Le traitement de sortie du patient tient compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation. Les modalités, assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments, sont définies. La procédure générale, définissant les modalités de dispensation nominative des traitements médicamenteux, prévoit l'analyse de la conformité réglementaire des prescriptions et leur analyse pharmaceutique par le pharmacien. La liste des prescripteurs habilités est établie et affichée en pharmacie. L'acheminement dans les unités et le stockage sont sécurisés. L'approvisionnement d'urgence est organisé. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Les modalités de l'administration des médicaments sont définies dans la procédure. La traçabilité de l'administration (ou du refus éventuel) est effectuée en temps réel. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE MONTSINERY / / JUIN

18 Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels aux risques d'erreurs médicamenteuses sont menées. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie Des actions ont été menées lors des réunions sur l'epp sécurisation du circuit du médicament et lors d'audit de suivi terrain. Il s'agissait d'actions d'information plus que d'actions de formation. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse a été conduite au cours du second semestre En janvier 2012, le taux d'informatisation était de 100%. Les professionnels concernés ont été formés à l'utilisation du logiciel de prise en charge médicamenteuse. Compte-tenu de la valeur du critère «rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «tenue du dossier» et de sa valeur de 96 % pour la campagne de recueil Toutes les prescriptions font l'objet d'une analyse pharmaceutique. La délivrance nominative est effective sur l'ensemble des médicaments. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. L'établissement a identifié les situations nécessitant une information des patients en septembre Il s'agit des patients sous traitement AVK, les patients sous antalgiques et les patients diabétiques. Une procédure sur l'initiation thérapeutique sur le bon usage des médicaments a été rédigée. Des documents d'informations ont été formalisés et diffusés auprès des patients. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Les règles et les supports de la traçabilité de l'administration des médicaments sont précisés dans la procédure. La traçabilité est effectuée en temps réel par les infirmières uniquement. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

19 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, est réalisé. L'établissement participe au recueil IPAQSS. Il suit les scores portant sur la rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation et la rédaction du traitement de sortie. Le suivi IPAQSS est annuel, les évaluations du dossier sont mensuelles, certains dossiers sont portés sur la même grille que celle du recueil IPAQSS. Des outils d'audit «Baquimed» sont également utilisés. Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Un audit annuel sur la sécurisation du circuit du médicament est réalisé, dans le cadre de l'epp sécurisation du circuit du médicament. La qualité de l'administration est évaluée lors d'observations sur le terrain et lors d'évaluations rétrospectives de la traçabilité de l'administration des médicaments dans les dossiers patients. Des actions, visant le bon usage des médicaments, sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. L'évaluation de la pertinence de l'antibiothérapie urinaire est effectuée annuellement dans le cadre d'une EPP. L'évaluation de la pertinence de la prescription des anticoagulants n'a pas été poursuivie, car elle n'était plus nécessaire en raison du bon résultat obtenu. Le recueil des erreurs médicamenteuses est organisé, par le biais des fiches d'évènements indésirables. L'analyse est ensuite effectuée en COMEDIMS, en présence des professionnels concernés. Des actions d'amélioration ont été menées, suite aux résultats constatés lors des évaluations menées dans le cadre de l'epp sécurisation du circuit du médicament. Ces actions sont intégrées au programme d'actions qualité risques, consultable par les professionnels sur l'intranet. CENTRE MONTSINERY / / JUIN

20 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE MONTSINERY / / JUIN

21 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 08/03/2011 au 10/03/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi DÉCEMBRE 2012 Certification sans recommandation / / a (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée CENTRE MONTSINERY / / JUIN