VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

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1 VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES FCPI Nextstage Cap 2023 ISF Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation de la notice d information. Etape 2 : Renseigner la Fiche Connaissance Client et le Bulletin de Souscription, en indiquant : - Votre civilité - Le nombre de part et le montant de la souscription. Prière de nous contacter pour connaître les frais d entrée. Etape 3 : Envoyer votre dossier de souscription à : Accompagné de : ACTIFINANCES 26 rue Washington PARIS - Votre pièce d identité (recto verso) - Votre justificatif de domicile - Votre chèque à l ordre de «FCPI NextStage Cap 2023 ISF» Nous accuserons réception de votre dossier par mail. Une question, un renseignement? Pour toutes informations ACTIFINANCES est à votre disposition du lundi au vendredi de 9h30 à 17h30 sur rendez-vous ou par téléphone au : Sarl au capital de Rue Washington PARIS RCS PARIS B TVA : FR Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E001681

2 FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT A remplir et à joindre obligatoirement au bulletin de souscription (Informations conservées confidentielles) Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions des articles L et L du code Monétaire et Financier, a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans les FCPI/FIP avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Vos réponses, destinées à la seule information de la société de gestion, resteront strictement confidentielles. IDENTIFICATION DU CLIENT (cocher la case correspondante) Monsieur Madame Mademoiselle NOM :.. NOM DE JEUNE FILLE :... PRENOMS :.. DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ADRESSE :.. Votre situation Familiale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf/Veuve Votre situation professionnelle Salarié(e) Profession libérale Chef d entreprise Retraité(e) Artisan Etudiant Autre :.. SITUATION PATRIMONIALE DU CLIENT : (cocher la case correspondante) A combien estimez vous le revenu moyen annuel brut de votre foyer fiscal? Moins de 30 K de 30K à 50K de 51K à 100K supérieur de 100K Vous estimez votre situation patrimoniale : de 1 300K à 3 000K supérieure à K Quelle est la part de votre patrimoine investie en valeurs mobilières? Inférieure à 5% entre 5% et 25% entre 26% et 50% supérieure à 50% Possédez vous déjà un portefeuille FCPR / FCPI / FIP? OUI NON Part des titres non côtés et des parts de FCPI / FIP / FCPR dans votre portefeuille de valeurs mobilières : Inférieure à 5% entre 5% et 10% entre 25% et 50% supérieure à 50% Êtes-vous assujetti(e) à l impôt sur le revenu? OUI NON Je déclare avoir pris connaissance du plafonnement des avantages fiscaux liés à mes souscriptions, et ce compte tenu des autres réductions d impôt dont j entends bénéficier : OUI NON Êtes-vous assujetti (e) à l impôt de solidarité sur la Fortune? OUI NON Sarl au capital de Rue Washington PARIS RCS PARIS B TVA : FR Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E Carte professionnelle transaction immobilière n T10328 Membre de l ANACOFI-CIF

3 EXPERIENCE DU CLIENT EN MATIERE D INVESTISSEMENT : (cocher la case correspondante) Avez-vous déjà réalisé des opérations de placement financier avec un conseiller financier? OUI NON Avez-vous déjà réalisé des opérations de placement financier sans un conseiller financier? OUI NON Déléguez-vous la gestion de tout ou partie de votre portefeuille de valeurs mobilières? OUI NON Quels instruments financiers entrent dans la composition de votre portefeuille de valeurs mobilières? Actions cotées Actions non cotées OPCVM Actions OPCVM Obligataires OPCVM Monétaires FCPI FIP FCPR Agréé FCPR Allégé SCPI SOFICA Autres :.. AVERSION AUX RISQUES ET HORIZON D INVESTISSEMENT : (cocher la case correspondante) En contrepartie des avantages fiscaux attachés à la souscription des parts de FCPI et FIP, je suis conscient que les investissements dans ces fonds présentent un risque important en capital et que la durée de placement est de 5 à 12 ans minimum (hors cas légaux de rachat anticipé) : OUI NON Réduction d impôt LES OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE CLIENT (plusieurs choix possibles) :(cocher la case correspondante) Recherche d un profit important à long terme (en contrepartie d un risque important encouru sur le capital) Diversifier votre patrimoine Autres (préciser): Je reconnais que l avantage fiscal ne constitue pas l unique motivation de l investissement dans le FCPI et le FIP et je déclare sincères et exactes les informations communiquées par mes soins sur ce document. Je certifie avoir pris connaissance de la Notice d information du fonds ou support d investissement au(x)quel(s) j ai souscrit(s), y compris de leurs frais de fonctionnement, et des avertissements de l Autorité des Marchés Financiers figurant dans cette notice, du risque encouru sur le capital ainsi que de la durée de blocage de mes avoirs. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts de FCPI / FIP, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière. Fait à., le. Signature du souscripteur Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la société de gestion du FIP / PCPI concerné. Au regard des caractéristiques du produit auquel vous envisagez de souscrire, nous vous informons que nous vous classons dans la catégorie des clients non professionnels. Il vous est néanmoins possible de demander une reclassification qui pourra cependant vous être refusé. Vous êtes également tenu de nous faire part de tout changement de votre situation susceptible de modifier votre classification. Dans le cas où vous souhaiteriez faire une demande de changement de classification vous devez considérer qu un client non professionnel bénéficie d une plus grande protection qu un client professionnel. Sarl au capital de Rue Washington PARIS RCS PARIS B TVA : FR Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E Carte professionnelle transaction immobilière n T10328 Membre de l ANACOFI-CIF

4 FCPI NextStage CAP 2023 ISF Bulletin de souscription - Parts A Nom du conseiller : Actifinances Numéro de CIF : Agrément AMF du 29 décembre 2015 n FCI ISIN Parts A : FR Fonds Commun de Placement dans l Innovation - Article L du Code Monétaire et Financier («CMF») Code UAF LIFE Patrimoine : A ENC ENT 1. ÉTAT CIVIL SOUSCRIPTEUR CO-SOUSCRIPTEUR M. Nom Mme Nom de jeune fille M et Mme Prénom Date de naissance Dép. Dép. Ville de naissance Joindre une copie de ma pièce d identité en cours de validité pour chaque souscripteur Pays de naissance Nationalité Profession Adresse fiscale CP Ville Pays Situation de famille Archivage électronique : j ai noté que la Société de Gestion entend se réserver la possibilité de procéder à l archivage électronique du présent bulletin de souscription. Cet archivage sera effectué sur un support, durable non réinscriptible, après numérisation des données (notamment sous format pdf), dans des conditions en garantissant la sécurité, l intégrité et la fiabilité par rapport à l original. En cas de litige, et conformément aux dispositions des articles et du Code civil, je reconnais la valeur probante de la copie issue du système d archivage précité. Conformément à l article L du Code monétaire et financier, je dispose d un droit d accès aux données à caractère personnel recueillies et faisant l objet d un traitement aux seules fins du respect par la Société de gestion et des personnes autorisées à la commercialisation de leurs obligations réglementaires en matière de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Je peux exercer ce droit auprès de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL). Afin d assurer la conservation des informations communiquées dans ce bulletin, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à NextStage AM - 19, avenue George V / Paris Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. 2. ENGAGEMENTS 1 ENGAGEMENTS SPECIFIQUES EN VUE DE BENEFICIER DE LA REDUCTION D ISF 2016 OU 2017 VOIRE JE DECLARE : Être redevable de l ISF, souhaiter bénéficier d une réduction de mon ISF et être informé(e) que les versements ouvrant droit à réduction d ISF sont ceux effectués, sous réserve des précisions que l administration fiscale pourrait apporter, comme suit : 1. Pour les investisseurs dont le patrimoine a une valeur nette taxable au 01/01/2016 pour l ISF 2016 ou au 01/01/2017 pour l ISF 2017 égale ou supérieure à , les souscriptions doivent avoir été envoyées et libérées (i) au plus tard à la date limite de déclaration d ISF, soit le 15/06/2016, pour l ISF 2016, ou (ii) après la date limite de déclaration d ISF 2016, soit à compter du 16/06/2016 et jusqu au 15 juin 2017 pour l ISF 2017, (iii) voire pour les investisseurs dont le patrimoine a une valeur nette taxable au 01/01/2018 pour l ISF 2018 égale ou supérieure à , les souscriptions doivent avoir été envoyées et libérées entre le 16 juin 2017 et le 1 er juillet 2017 (date de la fin de la période de souscription sauf clôture anticipée de cette dernière). 2. Pour les investisseurs dont le patrimoine a une valeur nette taxable au 01/01/2016 pour l ISF 2016 ou au 01/01/2017 pour l ISF 2017 voir au 01/01/2018 pour l ISF 2018 égale ou supérieure à et inférieure à : a) S agissant des investisseurs tenus à l obligation de déposer la déclaration annuelle de revenus - En principe, les souscriptions doivent avoir été envoyées et libérées (i) au plus tard à la date limite de déclaration des revenus 2015 (soit en principe fin mai 2016) pour l ISF 2016 ou (ii) entre le lendemain de la date limite mentionnée au (i) ci-dessus et la date limite de déclaration des revenus 2016 (soit en principe fin mai 2017) pour l ISF 2017 (iii) voire entre le lendemain de la date limite mentionnée au (ii) ci-dessus et la fin de la période de souscription des parts A (soit en principe le 1 er juillet 2017) pour l ISF Dans l hypothèse où ces investisseurs ont opté pour la télédéclaration de leurs revenus (via Internet), les souscriptions doivent avoir été envoyées et libérées (i) au plus tard à la date limite de télédéclaration des revenus 2015 applicable à l investisseur en fonction de son lieu de résidence 1 pour l ISF 2016, (ii) entre le lendemain de la date mentionnée au (i) ci-dessus et la date limite de télédéclaration des revenus 2016 applicable à l investisseur en fonction de son lieu de résidence pour l ISF 2017, (iii) voire entre le lendemain de la date mentionnée au (ii) ci-dessus et la fin de la période de souscription (soit en principe le 1 er juillet 2017) pour l ISF b) S agissant des investisseurs non tenus à l obligation de déposer la déclaration annuelle de revenus, les souscriptions doivent avoir été envoyées et libérées (i) au plus tard à la date limite de déclaration d ISF 2016, soit en principe le 15/06/2016, pour l ISF 2016 ou (ii) entre le lendemain de la date limite de déclaration de l ISF 2016 qui leur est applicable et leur date limite de déclaration d ISF 2017, pour l ISF 2017, voire (iii) entre le lendemain de la date limite de déclaration de l ISF 2016 qui leur est applicable et la fin de la période de souscription des parts A (soit en principe le 1 er juillet 2017) pour l ISF Être conscient(e) que je dois conserver mes parts A jusqu au 31 décembre de la 5 ème année suivant celle de ma souscription (soit jusqu au 31/12/2021 inclus pour les souscriptions réalisées en 2016, jusqu au 31/12/2022 inclus pour les souscriptions réalisées en 2017) pour bénéficier de cette réduction ISF mais que la durée de blocage court jusqu à la fin de vie du Fonds, soit le 31/12/ Il est précisé que les informations données dans le présent bulletin sont conformes à la réglementation en vigueur à sa date d édition (29/12/2015). Elles sont susceptibles d être modifiées. Consultez la Note fiscale du Fonds. Disponible sur

5 ENGAGEMENTS SPECIFIQUES EN VUE DE BENEFICIER D UNE EXONERATION D IR SUR LES PRODUITS DISTRIBUES ET LES PLUS-VA- LUES DES PARTS DU FONDS. JE DECLARE : - Être conscient(e) que pour bénéficier de l exonération d impôt sur le revenu au titre des produits et plus-values de cession des parts du Fonds prévue aux articles A et 163 quinquies B du CGI, je dois (i) être fiscalement domicilié(e) en France, et (ii) m engager à conserver les parts A souscrites pendant 5 ans au moins à compter de la fin de la période de souscriptions des parts A, à réinvestir immédiatement dans le Fonds la totalité des sommes ou valeurs auxquelles donne droit la souscription des parts A au titre de la même période et à ne pas demander la disposition des fonds ainsi réinvestis avant l expiration de cette période, - Ne pas détenir moi-même, avec mon conjoint, nos ascendants et descendants, plus de 10% des parts du Fonds, ni directement ou indirectement (ou par le biais d une fiducie) plus de 25% des droits dans les bénéfices des sociétés dont les titres figurent à l actif du Fonds et ne pas avoir détenu seul ou ensemble ce pourcentage à un moment quelconque au cours des 5 années précédant la souscription des parts. Les informations données dans le présent bulletin sont conformes à la règlementation en vigueur à sa date d édition. Elles sont susceptibles d être modifiées. Consultez la note fiscale du Fonds. JE DECLARE : - être conscient(e) que l investissement dans le Fonds porte sur des instruments qui impliquent des risques particuliers du fait de leurs spécialités ou sur des opérations à exécuter ou dont le prix dépend de fluctuations des marchés financiers sur lesquelles la Société de Gestion n a aucune influence, et que les performances passées ne laissent pas présager des performances futures, - avoir noté que l inexactitude des déclarations ou le non-respect des engagements énoncés ci-dessus pourrait entraîner la perte de tout ou partie des avantages fiscaux, et que la réduction d ISF est plafonnée à par an (tous FCPI et FIP confondus), - avoir conscience que la souscription ou l acquisition des parts du FCPI NextStage CAP 2023 ISF est interdite à toute personne qui est une personne américaine au sens de l accord franco-américain relatif à la règlementation dite «FATCA» en date du 14 novembre 2013 ratifiée par le décret n du 2 janvier 2015 (cf. annexe 2 du Règlement), - ne pas être une «Personne Américaine» (*) tel que ce terme est défini par le décret n du 2 janvier 2015 (**), - m engager à communiquer sans délai à NextStage AM toute information constituant un changement de ma situation au regard de la règlementation FATCA, - les sommes versées au titre du présent Bulletin de Souscription ne proviennent pas du trafic de stupéfiants, de la fraude aux intérêts financiers des Communautés Européennes, de la corruption ou d activités criminelles et ne seront pas utilisées pour le financement du terrorisme, - les investissements effectués le sont pour compte propre et en aucun cas pour compte de tiers. Dans le cas contraire ou en cas de changement, je m engage à en informer immédiatement la Société de Gestion. Votre classification selon les critères de la directive européenne n 2004/39 sur les Marchés d Instruments Financiers (MIF) : Non Professionnel Néanmoins vous pouvez demander le changement de classification sous réserve d acceptation : Contreparties éligibles : banques, assurances, sociétés de gestion Professionnels (*) Sont notamment des «Personnes américaines» les citoyens et résidents américains. Pour obtenir la définition complète de «personne américaine», contactez NextStage AM au ou consultez Si vous avez un doute sur votre situation personnelle il est recommandé de contacter votre conseiller fiscal. (**) Décret portant publication de l accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des Etats-Unis d Amérique en vue d améliorer le respect des obligations fiscales à l échelle internationale et de mettre en œuvre la loi relative au respect des obligations fiscales concernant les comptes étrangers (dite «loi FATCA»). 3. CONDITIONS Je reconnais avoir acquis des parts de Fonds dans le cadre d une recommandation personnalisée de mon Conseiller Financier. Je certifie : DDque le Conseiller m a remis la notice d information et la plaquette commerciale du Fonds, dont je certifie avoir pris connaissance, et m a informé que le règlement agréé par l Autorité des Marchés Financiers est à ma disposition sur simple demande de ma part, Dque le Conseiller m a informé des risques particuliers liés à la souscription du Fonds, D que le Conseiller m a communiqué d une manière claire et compréhensible, les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier les conditions financières du Fonds, DDque le Conseiller m a informé de l absence de droit de rétractation prévu à l article L I et II du code monétaire et financier, et que dès lors la souscription au Fonds est irrévocable, DDque le Conseiller m a informé des procédures extrajudiciaires de réclamation et de recours accessibles et de leurs modalités d exercice, et en particulier de l existence en cas de contestation relative à la présente souscription de parts de Fonds d une possibilité de recours auprès du service de médiation de l Autorité des Marchés Financiers (17, place de la Bourse PARIS CEDEX 02), DDque le Conseiller m a informé que le droit applicable aux relations précontractuelles et au contrat de souscription est le droit français. 4. SOUSCRIPTION ET ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Nombre de parts Je déclare souscrire, 00 parts A de 1 chacune (3 000 parts minimum). Montant total avec droits d entée Je verse un montant total (MT) de,, Montant des droits d entrée qui comprend un montant de droits d entrée (MDE) de,. Ce montant ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 5% du montant de cette souscription. J ai pris connaissance du fait que les droits d entrée dans le Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d un taux de frais annuel moyen (TFAM) maximal de 5,488% (TMFAM_GD), dont des frais et commissions et de distribution (y compris droits d entrée), à hauteur d un pourcentage maximal de 2,051% (TMFAM_D). Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés au-delà de la durée de vie du Fonds soit jusqu au 31 décembre Modalités spécifiques de partage de la plus-value («carried interest») Les porteurs de parts spéciales ont vocation à investir au moins 0,25% (SM) du montant des souscriptions initiales totales dans des parts spéciales qui leur ouvrent un droit d accès à 20% (PVD) de la plus-value réalisée par le Fonds, dès lors que sont réunies les conditions de rentabilité suivantes : remboursement du nominal des parts de catégories A et B.

6 5. SIGNATURE DDJe reconnais avoir reçu la plaquette commerciale et le Document d Information Clé pour l Investisseur («DICI»), avoir pris connaissance de ces documents et du Règlement relatif au FCPI NextStage CAP 2023 ISF auquel j ai choisi de souscrire et avoir été informé du fait que la Note Fiscale, non visée par l AMF, est disponible sur simple demande de ma part. DDJe déclare adhérer au FCPI NextStage CAP 2023 ISF et à son Règlement, et je m engage irrévocablement à souscrire au FCPI NextStage CAP 2023 ISF. DDJe reconnais avoir pris connaissance des avertissements et accepter les engagements spécifiques qui figurent dans le présent bulletin de souscription. Fait à Le Signature OBLIGATOIRE du SOUSCRIPTEUR précédée de la mention «lu et approuvé» Signature OBLIGATOIRE du CO-SOUSCRIPTEUR précédée de la mention «lu et approuvé» 6. PAIEMENT ET LIVRAISON Paiement : Le chèque accompagnant cette souscription doit obligatoirement émaner d un compte au nom du ou des souscripteurs. Je procède au règlement du MT (somme en toutes lettres) : Par CHÈQUE à l ordre de FCPI NextStage CAP 2023 ISF Livraison des parts A : EN NOMINATIF PUR (choix par défaut) à mon nom auprès du Dépositaire et cela sans frais ni droits de garde. Il me sera adressé alors une convention d inscription en compte. OU Sur MON COMPTE-TITRES dont voici les coordonnées - Joindre un RIB/IBAN Code IBAN 1 er exemplaire [Original] : NEXTSTAGE AM (à renvoyer à UAF LIFE Patrimoine) 2 ème exemplaire : UAF LIFE Patrimoine (à renvoyer à UAF LIFE Patrimoine) 3 ème exemplaire : CONSEILLER 4 ème exemplaire : CLIENT (à conserver pour envoi aux services fiscaux avec l attestation fiscale, adressée ultérieurement par NextStage AM) Société de Gestion : NextStage AM SAS au capital de Euros RCS Paris B Agrément AMF GP du 9 juillet , avenue George V Paris Tél. : Fax : Dépositaire : Société Générale Securities Services 29, boulevard Haussmann Paris