Les Recommandations. Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique

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1 SRLF Les Recommandations KDIGO : Il faut obtenir une dose délivrée KDIGO : Il faut obtenir une dose délivrée de de ml/kg/h ml/kg/h lorsque ERR continue (1A). lorsque Ceci implique ERR une continue dose (1A). prescrite Ceci supérieure. implique (Not une Graded) dose prescrite supérieure. (Not Graded) Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique En EER continue, il ne faut pas, sur la seule présence d un sepsis, intensifier la dose d épuration. Accord fort En EER continue, il faut probablement que la dose de dialyse minimale délivrée soit de ml/kg/h d effluent, obtenus par filtration et/ou diffusion Accord fort Il faut adapter la dose de dialyse délivrée aux besoins du patient en termes de contrôle du métabolisme, d'équilibre électrolytique et acido-basique. Accord fort

2 Renal dose 25 ml/kg/h Début CVVH Nursing : Stop traitement 3 fois/j = 1h Changement poche effluent 3 fois/j = 1h Arrêts prévus Chir, Scanner, Rx = 1h Arrêt impromptus Thrombose, KT =2h 25 ml/kg/h 24 ml/kg/h 23 ml/kg/h 22 ml/kg/h 20 ml/kg/h 35 ml/kg/h 33 ml/kg/h 31 ml/kg/h 29 ml/kg/h 26 ml/kg/h Total : moyenne ml/kg/h ml/kg/h

3 Mise en route 3

4 Abord vasculaire KT Cathéter double lumière Orifice latéraux ml/min 0.2% 3.5% 11.3% 28% 57% Canon de fusil

5 Abord vasculaire KT Matériaux Extrémité Structure interne

6 2010 Dysfonction Taux de Réduction de l Urée % de dysfonction de cathéter + JUGULAIRE FEMORALE + Durée de cathéterisation (jour)

7 2010 Site : Jug Drt > Fermoral > Jug Gauche Jugulaire interne: Taux de Réduction de l Urée Longueur :15 cm (D) 20 cm (G) Diamètre: 11F-13F Fémorale: Longueur: cm Diamètre: 13,5F - 15F Sous-clavière: NON (sténose 42%) + JUGULAIRE FEMORALE +

8 Prescription? Je sais pas si c est la couleur mais je me sens pas bien! 8

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10 Fraction Filtration FF = Pre + Post + Perte patient Débit Sg + Pre Débit sang cake Protéine ultrafiltrat

11 FRACTION DE FILTRATION Qs machine : 200 ml/min Qs réel : Doppler % du temps Qs réel < Qs machine 200 EER en réanimation adulte et pédiatrique En hémofiltration réalisée en post-dilution, il faut ajuster le débit sanguin de façon à garder une fraction de filtration inférieure à 25 %. (Avis d experts) Accord fort Baldwin et coll., ICM 2002; 28:

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15 Quelle anticoagulation en EER? KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes EER Continue CI au Citrate? NON ARC OUI Risque Hémorragique? NON HEPARINE OUI PAS d anticoagulation Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2:

16 Les Recommandations SRLF Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique Il ne semble pas nécessaire d utiliser d héparine pour le rinçage des circuits d EER. (Avis d experts) Accord faible En hémodialyse, il n est pas nécessaire d ajouter de l héparine pour le rinçage du circuit. En hémofiltration, les pratiques usuelles utilisent 5000 UI d héparine dans le deuxième litre de rinçage du circuit afin de prolonger la durée de vie des filtres et d augmenter la capacité d adsorption (pas d étude). Cette attitude n est cependant pas validée par une évaluation scientifique.

17 Quel anticoagulant? HEPARINE voie générale HEPARINISATION régionale HBPM PROSTACYCLINE CITRATE Sans Anticoagulation SAFE Difficultés techniques Peu maniable en réa Risque hémorragique Effets secondaires anticoagulant de choix en réanimation MAIS Si risque hémorragique

18 Le coté obscur

19 The Depletion syndrome Perte de 1000 Kcal/Jour! CRRT Réchauffeur 19 Santoro A et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:41-5

20 Désordres électrolytiques

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22 The Depletion syndrome Albumin (Carriers) Drugs Antibiotics Catecholamines Microconutrients Energy Macronutrients Trace Elements Hydrosolubles Vitamines Amino-Acids Frankenfield et al. Nutrition 1995;11:

23 «IVOIRE study» Imipenem (µg/ml) 25,00 Patient 0101 ARTERY Before filter After filter EFFLUENT 20,00 15,00 10,00 5,00 0, Time 23

24 AAC 2008 Phénomène PH indépendant (6,8 vs 7,4) Surface indépendant (0,6 vs 0,9 m 2 ) AN69 >> PS Irréversible Dose dépendant Saturable Capacité maximale (0,6 m2) = 550 mg Adsorption AN69 AN69 / ph 7,4 / 70mg AN69 / ph 6,8 / 70mg AN69 / ph 7,4 / 35mg PS / ph 7,4 / 70mg

25 Conclusion Maintenir une FF < 25% Balance pre / post = 33% / 66% Bon accès vasculaire Surveillance électrolytique étroite Bonne formation para-médicale 25

26 Conclusion Dose rénale = 25 ml/kg/h Mais prescrire pour délivrer 25 ml/kg/h Ne pas «sous-traiter» les patients Ne pas augmenter les doses pour les patients septiques RCTs Initiation précoce probablement bénéfique Stade Injury (notamment patients septiques) Peut être initiée avant AKI pour certains patients? Décision individualisée reste primordiale 26

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