DIABETE GESTATIONNEL DIABETE ET GROSSESSE

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1 DIABETE GESTATIONNEL DIABETE ET GROSSESSE DR BOUYOUCEF SERVICE DE DIABETOLOGIE DU PR HADDAM CHU MOHAMED LAMINE DEBAGHINE BEO

2 INTRODUCTION le diabète gestationnel se défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse et ceci, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum. nous distinguons : 1-Un diabète gestationnel vrai : anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue au cours de la grossesse et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum. 2- Le diabète patent : le plus souvent de type 2 (DT2), mais peut être également de type 1, préexistant à la grossesse et découvert seulement à l occasion de celle-ci, qui persistera après l accouchement. Dans tous les cas il s agit d une grossesse à risque qui nécessite une prise en charge rigoureuse par une équipe pluridisciplinaire.

3 EPIDEMIOLOGIE la prévalence du diabète gestationnel est en augmentation entre 2 à 20% selon les ethnies, 9,3 % en France(2014), 9% en Algérie. en raison de plusieurs facteurs : l âge maternel plus avancé. l épidémie d obésité. La sédentarité. modifications des habitudes de vie. abaissement des seuils de diagnostic.

4 METABOLISME AU COURS DE LA GROSSESSE 1T: la sensibilité à l insuline est légèrement augmentée : l élévation de la consommation périphérique du glucose entraîne une diminution progressive de 10 à 15 % de la glycémie à jeun maternelle, qui atteint son nadir vers la 17e semaine.une tendance aux hypoglycémies de jeûne. 2T: un état d insulinorésistance maternelle modérée, avec augmentation la disponibilité des substrats énergétiques pour le fœtus. C est un état physiologique nécessaire pour une bonne croissance fœtale. si la fonction pancréatique est normale une adaptation se fait avec l hyperinsulinisme permettant l eu glycémie, dans le cas inverse l insulino-sécrétion est insuffisante pour compenser la demande conduisant au diabète gestationnel.

5 LES COMPLICATIONS DU DIABETE GESTATIONNEL

6 A COURT TERME 1- Les risques maternels classiquement associés au DG sont: HTA gravidique et la pré-éclampsie (15 à20% VS 5 à 10 %). césarienne (19% VS 10% ). 2-Les principaux risques périnatals sont fœtaux : macrosomie. Mortalité périnatale. Troubles métaboliques. Vambergue A., Nuttens M.C., Vérier-Mine O., Dognin C., Cappoen J.P., Fontaine P Is mild gestational hyperglycemia associated with maternal and neonatal complications? The Diagest study. Diab Med 17:

7 A LONG TERME Risque maternelle de : 1-diabète et de syndrome métabolique: le risque de DT2 est augmentée d un facteur 7 et d un facteur 4 pour le Sd métabolique après un DG. les principaux facteurs de risque de développer un DT2 après DG sont: 1) IMC élevé. 2) ATCDS familiaux de diabète. 3)l ethnicité 4) âge 5)la multiparité 6) la G à jeun croissante lors de la charge en glucose Le DG précoce est associé à 2 fois plus de DT2 avec un risque élevé après 5ans.

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9 HAPO-FUS a été mise en place dans 10 centres et a suivi couples mère enfant. Le statut glycémique des femmes 8-12 ans après leur accouchement

10 2-Risque cardio-vasculaire: est élevé indépendamment du Sd métabolique et DT2, un suivi pdt 11ans de femmes ayant présenté DG a montré un sur risque d événements cardio vasculaire (15,5% VS 12,4%).

11 Risque fœtale: 1-Dysglycémie, obésité : selon les données «HAPO-FUS» le statuts glycémique des enfants issus de mère ayant présenté un DG: Dysglycémie est de 4,9 % VS 1,8 %. La prévalence de l obésité était de 11,2 %. 2-Risque cardio vasculaire: les enfants issus de mère avec DG avaient des PA périphériques et une rigidité artérielle plus importante.

12 3-Atteinte neurologique: lien entre le diabète maternelle et le développement cognitif. Association entre diabète pdt la grossesse et autisme,avec un sur-risque d autisme si obésité + DG.

13 LE DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL objectif du diagnostic du DG vise à identifier les grossesses à risque de complications périnatales, pour : 1-réduire la morbi-mortalité fœtale. 2- limiter les complications obstétricales. 3-Surveiller la grossesse et maintenir le contrôle après l accouchement, car le risque de développer ultérieurement un diabète patent et constant. Il est nécessaire de rechercher un diabète surtout s il existe un facteur de risque.

14 HAPO STUDY Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study L étude HAPO a démontré, de manière absolument indiscutable, qu il existe une relation linéaire, hautement significative entre les glycémies maternelles (tant à jeun, qu à la 1 re et à la 2 eme heure de l HGPO) et les 5 complications fœto-maternelles.

15 Nouveaux critère diagnostic du DG pdt HGPO(75 g de glucose)et proportion cumulée de DG dans la cohorte HAPO (IADPSG) Glycémie moyenne du groupe (mg/dl) Seuils glycémiques du DG ( mg/dl) G à JEUN 81 > G à 1 H HGPO 133 > G à 2 H HGPO 112 > Proportion cumulée de participantes avec DG(%) Participantes non incluses 17.8

16 Stratégie de dépistage et critères diagnostiques du diabète gestationnel ; Propositions du GGOLFB. Louvain Med. 2012; 131 (4):

17 EST-IL UTILE DE TRAITER LE DG? Stratégie de dépistage et critères diagnostiques du diabète gestationnel ; Propositions du GGOLFB. Louvain Med. 2012; 131 (4):

18 LA PRISE EN CHARGE La prise en charge obstétricale et diabètologique est proche d un diabète préexistant à la grossesse. la diététique est la pierre angulaire dans la prise en charge (l apport recommandé est de 25-35kcal/kg/j,en cas d obésité il est 25kcl/kg/j soit 1600kcal/j), sans oublier l activité physique. ASG est recommandée entre 4-6x/j de façon adaptée au degré d hyperglycémie. Les objectifs glycémiques sont les mêmes que dans le diabète pré gestationnel avec GAJ entre 0,60-0,95g/l et GPP (2h après) <1,20g/l. L insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7-10j de RHD. Le schéma d insulinothérapie sera adapté en fonction des profils glycémiques. D après les recommandations 2010 du SFD-CNGOF sur le diabète gestationnel

19 Les insulines humaines peuvent être utilisé. Pour les analogues: 1-Lispro: pas de passage placentaire ni d effet tératogène. 2- Aspart : études prospectives ont lever la précaution d emploi ( a l AMM). 3-Glulisine: pas d étude non utilisé chez la femme enceinte. 4-Glargine: pas de passage trans placentaire pas d effet délétère. 5- Detémir: ( a l AMM ). LA PRISE EN CHARGE

20 LES ADO: pas l AMM 1-La Metformine: passe la barrière placentaire, non tératogène, selon NICE,la Metformine peut être utiliser durant la grossesse en association ou en alternative avec l insuline.

21 2-Glibenclamide : traverse la barrière placentaire, aucun effet tératogène (centre de référence des agents tératogènes, mise à jours 2017)

22 3- Les autres ADO: non autorisés malgré que l Exanitide Alpha glucosidase ne traversent pas la barrière placentaire.

23 SURVEILLANCE OBESTETRICALE PRENATALE La présence de FDR surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA chronique) peut justifier une surveillance (PA, recherche de protéinurie) à un rythme rapproché que le suivi prénatal mensuel en raison du risque accru de prééclampsie. Echographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée. En cas de DT2 découvert pendant la grossesse, la surveillance fœtale doit être renforcée à partir de 32SA.

24 ACCOUCHEMENT La décision sera à prendre de façon individuelle après information de la patiente de la balance bénéfice-risque de la césarienne dans cette situation. En cas de DG et d antécédent de césarienne, il n est pas recommandé de réalisé systématiquement une césarienne. En cas d acceptation de la voie basse, le travail ne nécessite pas de surveillance spécifique. Une insulinothérapie systématique pendant le travail peut provoquer une hypoglycémie maternelle et n est donc pas recommandée.

25 POST PARTUM la réduction des doses d insuline d un tiers, voire de moitié, est généralement conseillée dès après l accouchement en raison d une chute brutale de l insulinorésistance dès l expulsion placentaire. La normalisation des glycémies en post-partum sera vérifiée, pendant quelques jours, par une auto-surveillance. Si les glycémies capillaires se normalisent après l accouchement, les conseils diététiques restent néanmoins de rigueur avec l objectif de rejoindre progressivement le poids idéal. Si les résultats montrent la persistance d un diabète dans le postpartum, une insulinothérapie est réintroduite, le temps de l allaitement, si la diététique seule n est pas suffisante; une fois l allaitement terminé, le passage à un traitement orale sera envisagé.

26 SUIVI DES FEMMES AYANT PRESENTE UN DIABETE GESTATIONNEL

27 CONCLUSION le diabète gestationnel est la complication la plus fréquente de la grossesse avec des risques importante et parfois grave pour la mère et le fœtus d où l intérêt de le diagnostiquer pour mener une action de PEC et de prévention.

28 GROSSESSE DIABETIQUE La grossesse diabétique type 1 ou 2 reste une grossesse à haut risque. Même si actuellement on assiste à une régression spectaculaire de la morbi- mortalité materno - fœtale. Grâce à une normalisation glycémique de la période préconceptionelle à l'accouchement et un suivi rigoureux par une équipe multidisciplinaire. La grossesse constitue un bouleversement avec modification métabolique qui influence le diabète qui influence l issu de cette grossesse.

29 PRECONCEPTION La programmation de la grossesse est capitale car elle permet de réduire la morbi-mortalité materno-fœtale. Question abordée précocement chez toute jeune diabétique en âge de procréation. La préparation comporte plusieurs volets: 1-Préciser le risque médicale de la grossesse. 2-Prévenir les complications. 3-Définir les modalités thérapeutique et les objectives glycémiques avant et pendant la grossesse.

30 FACTEURS DE RISQUE POUR LA GROSSESSE La classification de white permet de quantifier le risque materno-fœtale au cours de la grossesse dont la gravité repose : 1-Age du début du diabète, le type du DS, la durée de l évolution, l équilibre glycémique et l adhésion de la patiente. 2-Statut ophtalmologique: FO ou angiographie au moins 6 mois avant la conception pour vérifier l absence de RD ou l efficacité du TRT si RD proliférante. 3-Fonction rénale: micro albuminurie ou protéinurie et mesure de la créatinine. 4-Etat coronarien.

31 ANDREA GUERIN et al: Use of Maternal GHb Concentration to Estimate the Risk of Congenital Anomalies in the Offspring of Women with Prepregnancy Diabetes Diabetes Care 30: , 2007 PREVENIR LES COMPLICATIONS Le risque malformatif: accru et majeur

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33 Tous les organes sont concernés surtout: l'appareil cardiovasculaire, le SNC, le squelette et l'appareil uro génitale. Les malformations létales représentent 50 % de la mortalité périnatale. L amélioration du contrôle glycémique permet de réduire ce risque. L introduction d acide folique 5mg/j en période préconceptionelle et tout le T1 permet de réduire le risque de survenue de ces malformations congénitales. le risque d anomalies chromosomiques n est pas augmenté en cas de diabète maternel.

34 Pré éclampsie: l association d une HTA gravidique ( 140/90mm hg) à une protéinurie 300 mg/24 h apparue après 20 SA, avec ou sans œdèmes. Représente 12 à 20 % soit 5 fois plus élevée que dans la population générale. Ce risque augmente en cas de RD ou de ND, préexistantes et selon le stade de l atteinte rénale : % en cas de micro albuminurie, % en cas de protéinurie, plus de 50 % en cas d IR.

35 ADAPTATION THERAPEUTIQUE Les Antihypertenseurs: IEC ET ARA2: tératogènes. Diurétiques: déconseillés risque d hypo volémie. Les inhibiteurs calciques: préférable d utiliser en1er intention Nifédipine. Les Bétabloquants: Labétolol (alpha Bétabloquants)est privilégié, les autres molécules moins étudiées mais des cas d hypo perfusion placentaire associés à des RCIU ont été rapportés. Les hypolipémiants: sont contre indiqués.

36 RETENTISSEMENT DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETE Instabilité métabolique:

37 Les complications dégénératives: 1-La rétinopathie diabétique: la grossesse augmente le risque de sa survenue (10-20%) ou d aggravation (25-80 %), qui persiste après un an d accouchement. PEC en préconception: AV/TO/FO/ ANGIOGRAPHIE Pas de RD : surveillance trimestrielle et 3mois en post-partum. RD minime à modérée surveillance mensuelle et 3 à 6mois en post-partum. RD pré proliférante et proliférante DIC avant ou après grossesse laser achevé avant T2.

38 2- la néphropathie: la grossesse ne semble pas accélérer à long terme son évolution. 3- La cardiopathie ischémique: prudence est de mise. 4- La neuropathie: c est la NAC et la gastroparésie. les complications aigues: Acidocétose: rare 1à3% avec risque de mortalité fœtale 10à20% pour chaque épisode. Hypoglycémies: seuil 0,6 gr/l plus fréquent chezdt1 dans 45%.

39 RISQUE ASSOCIE AU DIABETE HTA et la pré éclampsie. Complication infectieuses: urinaire++ à dépister et traiter pour éviter la pyélonéphrite. endométrite en post partum(14,1%) ATB prophylactique.

40 RETENTISSEMENT DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Du au désordre métabolique ou vasculaire: ABRT, malformations fœtale, souffrance fœtale chronique, macrosomie,prématurité, détresse respiratoire, troubles métabolique, mortalité périnatale. cébocéphalie craniorachischisis cardiopathie à type de tronc artériel commun Anne-Lise Delezoide. AN. Retentissement foetoplacentaire du diabète et de l obésité maternels; mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2008 ; 10 (3) :

41 PEC OBSTETRICALE Consultation mensuelle puis tous les 15j après 26 SA avec des échographies régulières et RCF à partir du 32 SA. Accouchement: diabète bien équilibré sans cpl accouchement déclenché SA si cpl extraction dans un centre périnatal adapté. Voie d accouchement: césarienne en cas de pds 4500gr

42 CONCLUSION L avenir de la grossesse et le devenir de l enfant dépendent du contrôle glycémique maternel. L inertie médicale n a pas de place. D où : une programmation des grossesses chez la femme diabétique est capitale pour avoir les meilleures chances d un bon équilibre glycémique en préconception pour éviter la survenue de malformations. sensibiliser et informer les femmes diabétiques pour cette programmation Un suivi strict du diabète pendant toute la grossesse est de rigueur pour limiter le risque de complications maternofœtales. Améliorer et renforcer la multidisciplinarité en pré et postconception.