En France, près de nouveaux cas de

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1 Microsurgery for laryngeal carcinomas Stéphane Hans, Daniel Brasnu* * Service d ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital européen Georges-Pompidou, faculté de médecine Paris-Descartes, laboratoire de phonétique et de phonologie CNRS- UMR En France, près de nouveaux cas de cancers du larynx sont diagnostiqués chaque année, cette pathologie étant responsable d environ 7,5 % de la mortalité par cancer chez I homme de 40 à 70 ans. Le facteur de risque essentiel en est l intoxication tabagique. La diminution de l incidence chez l homme et son augmentation chez la femme, observées depuis une vingtaine d années, reflètent les variations de la consommation de tabac ( Les facteurs environnementaux et professionnels sont de plus en plus suspectés. Il est maintenant admis que le papillomavirus humain (HPV) joue un rôle dans la cancérogenèse des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures, particulièrement de l oropharynx. Le cannabis et les facteurs génétiques sont également de plus en plus souvent suspectés chez des patients jeunes, âgés de moins de 30 ans. Enfin, selon certains auteurs, le reflux gastro-œsophagien pourrait être un cofacteur dans la survenue de ce cancer. Le larynx est l un des organes clés de la vie de relation. Organe sphinctérien, il a chez I être humain un rôle fondamental dans la physiologie de la déglutition, de la respiration et de la phonation. Les cancers du larynx et leur traitement peuvent altérer la fonction sphinctérienne et nuire à la qualité de vie des patients. Ces dernières années, le concept de préservation d organe est devenu le gold standard en termes de stratégie thérapeutique dans le cadre des cancers du larynx. L objectif ici est double : obtenir le contrôle loco-régional du cancer tout en préservant les fonctions de la vie de relation du patient. Ce concept repose sur trois principes thérapeutiques : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Pour les cancers du larynx de stade avancé, de nombreuses stratégies associant ces trois traitements se sont développées, visant à éviter la laryngectomie totale, qui compromet la communication et la vie de relation. Ces différentes stratégies sont complémentaires. La mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire est une aide importante dans la prise de décision thérapeutique et dans le choix d une stratégie optimale tenant compte à la fois de la tumeur et de l état général du patient (comorbidité). Une discussion ouverte entre les différents spécialistes doit permettre de proposer au patient la stratégie la plus adaptée tant sur le plan oncologique que celui de la qualité de vie (1-3). Le même concept peut être appliqué aux cancers du larynx de stade précoce. Il s agira ici, pour un patient sélectionné, de choisir le traitement optimal, en vue d obtenir le contrôle carcinologique de la maladie tout en préservant les fonctions physiologiques du larynx. Pouvoir s alimenter correctement, sans fausse route, avec plaisir et en présence d autrui, respirer sans effort, sans angoisse et sans trachéotomie, pouvoir communiquer par la voix et la parole, facilement, sans complexe et même lors d une réunion animée, avoir un aspect physique, une apparence qui n engendre pas chez autrui un sentiment d étrangeté, voire un rejet, sont devenus les préoccupations majeures en termes de qualité de vie. Ce concept tend à évoluer de la préservation de l organe à la préservation de la fonction. Pour les cancers du larynx de stade précoce, la chirurgie minimaleinvasive, ou chirurgie par voie endoscopique au laser CO 2, répond à cet objectif. Elle permet d obtenir des résultats oncologiques excellents et des résultats fonctionnels meilleurs que ceux rapportés après chirurgie partielle laryngée par voie externe. Évolution de la stratégie thérapeutique Les traitements des stades précoces des cancers du larynx restent controversés. Ils varient en fonction 28 La Lettre d ORL et de chirurgie cervico-faciale n janvier-mars 2009

2 Résumé La chirurgie minimale-invasive permet de préserver les fonctions du larynx dans des cas sélectionnés de cancers du larynx, donnant de bons résultats oncologiques mais aussi des résultats fonctionnels meilleurs qu avec une chirurgie partielle laryngée par voie externe. Mots-clés Cancer du larynx Chirurgie minimaleinvasive du pays, de la culture des services, de I expérience du chirurgien cervico-facial, du radiothérapeute et du radiologue, de I existence ou non d une réunion de concertation pluridisciplinaire, des recommandations, de la prise en compte ou non de la qualité de vie, du coût du traitement et du personnel soignant spécialisé (infirmiers), orthophonistes, diététiciens, etc.). Les résultats des différents traitements sont très difficiles à comparer. Le premier objectif est le contrôle local. Quel que soit le traitement choisi, il est en effet fondamental d éviter I échec local, souvent délétère en termes de préservation d organe et de survie. Le deuxième objectif est la qualité de vie et la préservation des fonctions physiologiques du larynx (1-3). Schématiquement, aux États-Unis et en Europe du Nord, le traitement de référence a longtemps été la radiothérapie, avec, en cas de non-stérilisation ou de récidive, un traitement dit de rattrapage par laryngectomie totale. En France et dans les pays du sud de l Europe, le développement de la chirurgie partielle laryngée a été à I origine de la mise en place d une stratégie thérapeutique différente dans les centres à orientation chirurgicale. Avant I ère des réunions multidisciplinaires, le choix du traitement était plus lié au hasard du recrutement qu à des données scientifiques. Une meilleure connaissance de I évolution du cancer du larynx et de ses extensions, la diffusion des techniques chirurgicales, la notion de qualité de vie ainsi que le nombre croissant de femmes et de sujets jeunes chez ces patients ont conduit a une évolution de ce schéma thérapeutique. La sélection des patients nécessite une analyse rigoureuse associant l endoscopie sous anesthésie générale, l imagerie et un examen des comorbidités. Les connaissances des séquelles du traitement à long terme (radiothérapie versus chirurgie) sont également à I origine de cette orientation. Enfin, le coût financier du traitement est aussi pris en compte pour affiner cette stratégie (1-3). L invention du laser CO 2, son application en laryngologie, l amélioration des techniques d endoscopie et de microchirurgie laryngée ont permis initialement de traiter des patients atteints d une tumeur de stade précoce de la corde vocale ou de l épiglotte. Depuis les années 1970, les travaux anatomiques sur le larynx, les progrès technologiques dans le domaine des lasers, des optiques et du microscope opératoire ainsi que les connaissances acquises en matière de mode d extension ont permis le développement de la chirurgie minimale-invasive des cancers glottiques et supraglottiques. De nombreux travaux ont permis, sur la base des résultats oncologiques, de valider l exérèse par voie endoscopique au laser de tumeurs limitées du larynx : états précancéreux, carcinomes in situ et tumeurs de stade T1. Depuis les années 1990, cette chirurgie minimaleinvasive est également utilisée pour des tumeurs de stade T2, voire T3, le plus souvent associée à une radiothérapie postopératoire ; les résultats sont en cours d évaluation (4-19). Si la chirurgie partielle du larynx par voie externe est bien codifiée en termes d indication, de voies d abord et de résection, ce n est pas encore le cas pour la chirurgie par voie endoscopique. En 2000, la Société européenne de laryngologie (ELS) a proposé une classification des différentes cordectomies réalisées par voie endoscopique au laser afin de pouvoir comparer les résultats carcinologiques et fonctionnels de manière plus rigoureuse (20). Cependant, il n existe pas de classification standardisée officielle des laryngectomies supraglottiques par voie endoscopique au laser. Pour les cancers supraglottiques, en raison de la lymphophilie de ces tumeurs, il convient de toujours discuter le traitement associé des aires ganglionnaires cervicales. Nous préférons réaliser l évidement ganglionnaire dans un second temps. La dissociation du traitement du site tumoral et de celui des aires ganglionnaires a plusieurs avantages : la diminution du risque de trachéotomie, celle de la durée totale d hospitalisation, celle de la morbidité et du coût. Chez certains patients âgés dont l état général est mauvais, classés N0 clinique et tomodensitométrique, on peut proposer une abstention thérapeutique au niveau des aires ganglionnaires à condition de mettre en place une surveillance rigoureuse par tomodensitométrie. Mais la règle reste de traiter systématiquement les aires ganglionnaires classées N0 des cancers supraglottiques. Summary Microinvasive laryngeal surgery associated with chemotherapy and radiotherapy allows to preserve the larynx for some laryngeal carcinomas with good oncological results, and better fonctionnal results than those obtained by partial laryngectomies. Keywords Laryngeal cancer Minimal invasive cancer La Lettre d ORL et de chirurgie cervico-faciale n janvier-mars

3 Principes de la chirurgie par voie endoscopique des tumeurs du larynx Les interventions par voie endoscopique au laser nécessitent de suivre un protocole rigoureux (1, 3). Depuis une quinzaine d années, l évolution technologique (lasers, optiques et microscopes) a rendu possible la résection des tumeurs d un volume plus important. Le principe et la technique de la chirurgie par voie endoscopique au laser tranche avec les règles classiques de la chirurgie partielle laryngée. Le concept de la chirurgie partielle en monobloc, qui repose sur la résection d une ou plusieurs sous-unités du larynx, est battu en brèche par la fragmentation de la pièce opératoire lors de la réalisation de la chirurgie par voie endoscopique au laser. La chirurgie minimale-invasive nécessite de s adapter à chaque tumeur et à l anatomie de chaque patient. Ainsi, par rapport à la voie externe, l utilisation du microscope opératoire binoculaire permet de mieux visualiser les zones tumorales mais également les zones de leucoplasie et d érythroplasie. L indication opératoire ne repose pas sur le stade T, mais sur l analyse précise de la tumeur et de ses extensions en trois dimensions. Pour certains auteurs, comme B.W. Pearson et J.R. Salassa, ou W. Steiner et al., ce type de chirurgie permet une exérèse des zones d extension tumorale mieux adaptée que la chirurgie par voie externe sans microscope (5, 14). La visualisation des différentes structures au microscope, telles que la graisse et les tissus musculaires, glandulaires et cartilagineux, permet de différencier l infiltration tumorale des tissus sains et donc d effectuer une exérèse mieux adaptée aux extensions tumorales. Ce concept de la chirurgie minimale-invasive adaptée aux extensions réelles de la tumeur est en opposition avec le concept classique sur lequel repose les différentes techniques de chirurgie conservatrice des tumeurs du larynx. Au niveau de l espace préépiglottique (ancienne loge hyo-thyro-épiglottique), la tumeur est entourée d une capsule fibreuse qui peut être visualisée au microscope. L exérèse au laser peut, dans un premier temps, suivre cette capsule, puis d autres blocs sont ensuite découpés dans l espace préépiglottique restant. Ainsi, les résections réalisées au laser sont de plus en plus étendues, notamment au cartilage thyroïde pour les cancers glottiques et à la quasi-totalité de l espace préépiglottique pour les cancers supraglottiques. Initialement considérées par les auteurs comme une contre-indication (en raison de la difficulté d exposition et du cartilage thyroïde luimême, qui peut faciliter l extension de la tumeur), les tumeurs glottiques étendues à la commissure antérieure et certaines tumeurs de la commissure antérieure peuvent être réséquées par voie endoscopique (5, 14). En cas de doute, un fragment de cartilage thyroïde en regard de la commissure antérieure peut être réséqué. Pour les cancers supraglottiques, une atteinte de l espace préépiglottique visible au scanner n est plus une contre-indication ; des résections étendues de l os hyoïde jusqu au plan glottique peuvent être réalisées (21). Contrairement à la chirurgie par voie externe, la chirurgie par voie endoscopique nécessite de réséquer des structures afin d exposer la tumeur. Ainsi, la résection du pied de l épiglotte est requise pour exposer puis réséquer les tumeurs de la commissure antérieure, de même que celle d une partie de l épiglotte supra-hyoïdienne dans le cadre des tumeurs de l épilarynx latéral. Il est impossible techniquement de réaliser une laryngectomie supraglottique en monobloc, la taille de la pièce opératoire ne permettant pas son extraction avec l endoscope. La tumeur peut être sectionnée avec le laser en différents cubes, ce qui offre une parfaite visualisation et permet d ajuster au mieux l exérèse aux zones tumorales. L incision par laser, sans contact entre la tumeur et un instrument froid, permet d éviter la survenue d une greffe tumorale. Chaque cube est l objet d un examen histopathologique. Les cubes périphériques doivent être sains pour affirmer des limites saines. Il faut donc être méthodique dans la réalisation et le classement des différents cubes, afin d obtenir une véritable cartographie de la tumeur. Cette fragmentation est surtout nécessaire pour l exérèse des tumeurs supraglot tiques et dans les cordectomies étendues. Le chirurgien doit marquer à l encre les zones et faces des cubes correspondant aux limites d exérèse que le médecin anatomo-pathologiste doit analyser. Cependant, nous avons montré qu il n y avait pas de lien direct entre des limites d exérèse envahies au niveau microscopique et un échec local (11, 19). Pendant l intervention, nous réalisons une résection sous microscope à distance de la tumeur ; si l une des limites d exérèse montre un envahissement microscopique à l examen histopathologique et si la visualisation de l ensemble du plan glottique est parfaite lors de la fibroscopie réalisée en postopératoire, nous proposons au patient en première intention une surveillance et non une reprise chirurgicale. Quelle que soit la technique, la durée de l intervention par voie endoscopique est comparable à celle des interventions par voie externe. 30 La Lettre d ORL et de chirurgie cervico-faciale n janvier-mars 2009

4 La surveillance est nécessaire en consultation par nasofibroscopie laryngée ou à l optique. Le patient doit être prévenu des modalités de cette surveillance et de la nécessité de réaliser une endoscopie sous anesthésie générale au moindre doute. À notre avis, une endoscopie de contrôle n est pas systématique mais peut être proposée si la zone d exérèse est difficile à surveiller : commissure antérieure et zone du pied de l épiglotte. Pour certains auteurs, cette endoscopie de contrôle dite de second look est indispensable : elle permet de réaliser un nouveau geste au laser. Ce qui amène B.W. Pearson et J.R. Salassa à discuter le terme même d échec local survenant précocement après une exérèse : si une récidive précoce survient, ils considèrent que le traitement n est pas totalement terminé, car l endoscopie second look en fait partie intégrante (5). La chirurgie par voie endoscopique au laser est de notre point de vue plus difficile à enseigner que la chirurgie par voie externe. Chaque tumeur étant différente, on peut considérer que chaque résection au laser est différente, alors que les différents temps opératoires de la chirurgie conservatrice par voie externe sont beaucoup plus codifiés. Il nous semble très important que le chirurgien maîtrise plusieurs techniques par voie endoscopique et par voie externe, pour s adapter aux différentes conditions rencontrées et pouvoir passer d une technique à l autre. Le patient doit toujours être prévenu du risque de l impossibilité de l exérèse par voie endoscopique, les conditions d exposition et les extensions tumorales ne permettant pas toujours de réaliser celle-ci avec le maximum de sécurité. Résultats oncologiques Dans le cadre des cancers glottiques traités par chirurgie minimale-invasive, le taux de contrôle local varie de 89 à 100 % pour les tumeurs classées T1 et de 83 à 100 % pour les tumeurs classées T2 (5-7, 11, 14, 19, 21). Les résultats de la chirurgie par voie externe sont comparables. Ceux de la radiothérapie sont équivalents pour les tumeurs limitées du tiers moyen de la corde vocale, mais moins bons pour des tumeurs plus étendues. Certaines tumeurs classées T3 avec fixation de la corde vocale et de faible volume peuvent être réséquées par chirurgie minimale-invasive (3, 21) ; les résultats oncologiques sont en cours d évaluation pour ces tumeurs. Les publications récentes montrent également de très bons résultats oncologiques pour les cancers supraglottiques réséqués par voie endoscopique au laser. Ainsi, les taux d échec local pour les cancers supraglottiques varient de 0 à 11 % pour les tumeurs classées T1, de 0 à 20 % pour les T2 et de 14 à 33 % pour les T3 (4, 10, 16). P. Ambrosch et al. (4) ont ainsi rapporté, pour une série de 50 patients atteints d un cancer supraglottique classé T3, 7 cas de récidive. Une radiothérapie complémentaire a été prescrite pour 26 % de ces patients en raison de la présence d adénopathies métastatiques lors de l analyse histologique de la pièce d évidement cervical. Quatre patients ont subi une laryngectomie de rattrapage ; les taux actuariels de contrôle local à 5 ans et de préservation laryngée étaient de plus de 90 %. Ces taux sont comparables à ceux obtenus sur des cohortes de patients traités par laryngectomie partielle supraglottique par voie externe plus ou moins étendue. Le taux de contrôle local est de 90 % pour les tumeurs classées T1 et T2 et varie de 70 à 90 % pour les tumeurs classées T3 (1, 22). Pour des tumeurs sélectionnées classées T3, la chirurgie minimale-invasive permet d obtenir les mêmes taux de préservation laryngée et de survie actuarielle à 5 ans que les chirurgies partielles laryngées par voie externe (1). En revanche, la radiothérapie offre un taux de contrôle local moins satisfaisant : de 77 à 100 % pour les tumeurs classées T1, de 62 à 83 % pour les T2 et de 50 à 76 % pour les T3 (23, 24). Résultats fonctionnels Tous les auteurs notent que les résultats fonctionnels après chirurgie par voie endoscopique au laser sont meilleurs que ceux rapportés après chirurgie par voie externe. Dans le cadre de la laryngectomie partielle laryngée effectuée par voie externe, une trachéotomie est nécessaire pendant une durée de 3 à 5 jours en fonction de la technique utilisée, une alimentation par sonde naso-gastrique (ou par gastrostomie) pendant une quinzaine de jours et une durée d hospitalisation pendant 3 à 4 semaines (1). La chirurgie minimale-invasive des cancers glottiques et supraglottiques ne nécessite pas de trachéotomie ni d alimentation par sonde naso-gastrique, et la durée d hospitalisation est le plus souvent de 2 à 5 jours (en fonction de l importance de la résection) [4-7, 9-19, 21]. La chirurgie par voie endoscopique au laser permet de réduire les durées d hospitalisation et la morbidité postopératoire, d éviter le plus souvent la trachéotomie, et de rétablir une déglutition sans fausses routes beaucoup plus rapidement que la chirurgie La Lettre d ORL et de chirurgie cervico-faciale n janvier-mars

5 par voie externe. Elle permet de ce fait une diminution du coût de la prise en charge. La qualité de la voix serait également meilleure qu avec la chirurgie par voie externe. Conclusion Les évolutions technologiques du laser, des optiques et des microscopes permettent d étendre les indications de la chirurgie par voie endoscopique au laser aux cancers glottiques et supraglottiques classés T1 et T2 ainsi qu à certaines tumeurs sélectionnées classées T3. Les résultats oncologiques obtenus après chirurgie minimale-invasive sont compétitifs par rapport à ceux rapportés dans le cadre de la chirurgie par voie externe. Les taux de préservation laryngée et de survie actuarielle à 5 ans sont identiques pour les deux techniques, et meilleurs que ceux obtenus avec un traitement par radiothérapie. Les résultats fonctionnels rapportés par tous les auteurs sont en faveur de la chirurgie minimale invasive. Le coût financier du traitement doit également être pris en compte pour affiner cette stratégie. Ainsi, en permettant d obtenir d excellents résultats oncologiques et des résultats fonctionnels meilleurs que ceux de la chirurgie partielle laryngée par voie externe, la chirurgie minimale-invasive s inscrit comme une alternative thérapeutique moderne dans le traitement, et comme une nouvelle frontière en termes de préservation de la fonction. Références bibliographiques 1. Brasnu D, Laccourreye O, Hans S, Ménard M, De Monès E, Behm E. La chirurgie conservatrice et du pharynx. Les Monographies Amplifon, n 39, Hans S, Brasnu D. Préservation d organe et de fonction du pharyngo-larynx dans les cancers des VADS. Rev Prat 2006;56: Hans S, Brasnu D. Cancers du larynx. In : Traité d ORL. Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 2008: Ambrosch P, Kron M, Steiner W. Carbon dioxide laser microsurgery for early supra glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107: Pearson BW, Salassa JR. Transoral laser microresection for cancer of the larynx involving the anterior commissure. Laryngoscope 2003;113: Peretti G, Nicolai P, Redaelli de Zinis LO et al. Endoscopic CO 2 laser excision for Tis, T1 and T2 glottic carcinomas: cure rate and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123: Peretti G, Piazza C, Bolzoni A et al. Analysis of recurrences in 322 Tis, T1, or T2 glottic carcinomas treated by carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: De Monès E, Hans S, Hartl DM, Laccourreye O, Brasnu D. Carbon dioxide laser transoral microsurgery for glottic carcinoma in situ. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2002;119: Rudert H. Technique and results of transoral laser surgery for small vocal cord carcinomas. Adv Otorhinolaryngol 1995;49: Eckel HE. Endoscopic laser resection of supraglottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117: Sigston E, De Mones E, Babin E et al. Early-stage glottic cancer. Oncological results and margins in laser cordectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132: Steiner W. results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 1993;14: Steiner W, Vogt P, Ambrosch P, Kron M. Transoral carbon dioxide laser microsurgery for recurrent glottic carcinoma after radiotherapy. Head Neck 2004;26: Steiner W, Ambrosch P, Rodel RM, Kron M. Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope 2004;114: Strong MS. Laser excision of carcinoma of the larynx. Laryngoscope 1975;85: Zeitels SM, Koufman JA, Davis RK, Vaughan CW. Endoscopic treatment of supraglottic and hypopharynx cancer. Laryngoscope 1994;104: Zeitels SM. Premalignant epithelium and microinvasive cancer of the vocal fold: the evolution of phonomicrosurgical management. Laryngoscope 1995;67(suppl.): Zeitels SM, Dailey SH, Burns JA. Technique of en block laser endoscopic frontolateral laryngectomy for glottic cancer. Laryngoscope 2004;114: Hartl DM, De Monès E, Hans S, Janot F, Brasnu D. Treatment of early-stage glottic cancer by transoral laser resection. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116: Remacle M, Eckel HE, Antonelli A et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the working committee, European laryngological society. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257: Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15: Suares C, Rodrigo JP, Herranz J, Llorente JL, Martinez JA. Supraglottic laryngectomy with or without postoperative radiotherapy in supraglottic carcinomas. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104: Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA, Stringer SP, Cassisi NJ. Radiotherapy for squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: an alternative to surgery. Head Neck 1996;18: Sykes AJ, Slevin NJ, Gupta NK, Brewster AE. 331 cases of clinically node-negative supraglottic carcinoma of the larynx: a study of a modest size fixed fiel radiotherapy approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46: La Lettre d ORL et de chirurgie cervico-faciale n janvier-mars 2009