Le laser en odontologie pédiatrique

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1 UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE TOU THESE POUR LE DIPLÔME D ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et sutenue publiquement par Clémence DISCHER Le Jeudi 22 mai 2014 Le laser en dntlgie pédiatrique Directeur de thèse : Dcteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN JURY Président : 1 er assesseur : 2 ème assesseur : 3 ème assesseur : Prfesseur Isabelle BAILLEUL-FORESTIER Dcteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN Dcteur Frédéric VAYSSE Dcteur Flrent DESTRUHAUT

2 2 UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE TOU THESE POUR LE DIPLÔME D ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et sutenue publiquement par Clémence DISCHER Le Jeudi 22 mai 2014 Le laser en dntlgie pédiatrique Directeur de thèse : Dcteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN JURY Président : 1 er assesseur : 2 ème assesseur : 3 ème assesseur : Prfesseur Isabelle BAILLEUL-FORESTIER Dcteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN Dcteur Frédéric VAYSSE Dcteur Flrent DESTRUHAUT

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5 5 A mes parents, j espère avir hnré vtre sutien incnditinnel. A mes sœurs, clcataires de chc avec qui j ai partagé tant de mments de révisins. Je vus suhaite de terminer vs études tut en étant épanuies, avec Julien, Nine,. A Tany, mn mdèle de frce et de curage, A mes grands-parents, pur leur duceur et leur bienveillance, A ma grande famille. Une pensée particulière à tus les Calix qui m nt accueillie à Tuluse et permis de partager des mments uniques que ce sit dans un cadre familial u prfessinnel. A mn parrain et ma marraine, qui m nt accmpagné sur ce parcurs, A mes amis (anciens) Lt et Garnnais. Ns chemins se séparent mais ces mments restent inubliables. Un clin d œil à la plus efficace des secrétaires médicales, à mn architecte de cœur et à ma binôme de cncurs. A mes amies dentistes de «B- à D-a» qui nt rendu ces études extrardinaires et à celles et ceux qui nus nt rejints. Binôme le temps de préparer du plâtre u d année(s) en clinique, je n ai pas besin de vus citer! A tus ceux et celles avec qui j ai partagé de superbes mments sur Tuluse u en vyage. A l équipe du cabinet Al dente. Vus m avez fait cnfiance en me permettant de m insérer dans la vie prfessinnelle dans les meilleures cnditins pssibles. Je vus en suis très recnnaissante. Au Dr Javelt, qui m a accueillie chaleureusement pur partager ces cmpétences de laséristes à l hôpital de la Pitié Salpêtrière. A Philippe, mn cvitureur de chix avec qui j espère faire un lng chemin. Merci

6 6 A ntre président du jury, Madame le Prfesseur Isabelle BAILLEUL-FORESTIER, - Prfesseur des Universités, Praticien Hspitalier d Odntlgie - Dcteur en Chirurgie Dentaire, - Diplôme de Dctrat de l Université Paris-Didert, - Lauréate de l Académie Natinale de Chirurgie Dentaire. Nus vus remercins pur l'hnneur que vus nus faites en acceptant la présidence de ce jury. Nus avns apprécié vtre implicatin en clinique à travers vtre passin pur l dntlgie pédiatrique. Vtre dispnibilité, efficacité et prfessinnalisme nus nt permis d acquérir des bases slides qui nus nt permis de signer des enfants sans appréhensin. Veuillez truver dans ce travail l'assurance de ntre très vive recnnaissance et de ntre sincère admiratin.

7 7 A ntre cher directeur de thèse, Dcteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN, - Maître de Cnférences des Universités, Praticien Hspitalier d Odntlgie, - Dcteur en Chirurgie Dentaire, - Ancienne Interne des Hôpitaux, - Dcteur de l Université Paul Sabatier, - Lauréate de l Université Paul Sabatier. Nus tenns à vus remercier très chaleureusement d avir accepté de diriger cette thèse. Vus avez su nus guider dans le chix du sujet et la rédactin du travail avec dispnibilité et intérêt, nus vus en smmes très recnnaissants. Si nus n'avns pas eu l'hnneur de travailler fréquemment ensemble en clinique, vus restez néanmins le premier praticien qu'il nus ait été dnné d'bserver à l'hôpital des enfants, et vtre apprche prfndément humaine des patients nus aura inspiré dès le début de ntre cursus. C'est pur nus une grande fierté de clre ainsi ns études par cette cllabratin et nus vus prins d'accepter ici l'expressin de ntre sincère gratitude et de ntre prfnd respect.

8 8 A ntre jury de thèse, Mnsieur le Dcteur Frédéric VAYSSE, - Maître de Cnférences des Universités, Praticien Hspitalier d Odntlgie, - Chef de la sus sectin de Péddntie - Dcteur en Chirurgie Dentaire, - Dcteur de l'université Paul Sabatier, - Lauréat de l'université Paul Sabatier, - Diplôme d Etudes Apprfndies en Imagerie et Raynnement en Médecine. Vus ave spntanément accepté de faire partie du ur et nus vus remercins de cet hnneur. Nus vus remercins également pur vtre dispnibilité et gentillesse en clinique. Veuillez truver à travers ce travail l assurance de ntre prfnd respect.

9 9 A ntre jury de thèse, Mnsieur le Dcteur Flrent DESTRUHAUT, Assistant hspital-universitaire d Odntlgie, Dcteur en Chirurgie Dentaire, Dcteur de l Ecle des Hautes Etudes en Sciences Sciales, mentin «Anthrplgie sciale et histrique», CES de Prthèse fixée, CES de Prthèse maxill-faciale, Lauréat de l'université Paul Sabatier. Avec la même gentillesse et le même dévuement que ceux que vus nus ave témignés durant ns études, vus ave accepté naturellement de faire partie de ntre ur. Nus vus remercins très sincèrement pur l intér t prté à cette thèse. est un hnneur de bénéficier de vtre expertise, ntamment par vs qualités d mnipraticien. Veuille truver dans ce travail tute l expressin de ntre gratitude.

10 10 Table des matières Intrductin I. Les lasers Généralités Rappels histriques Quelques ntins physiques Fnctinnement d un laser Le laser en dntlgie Histrique Caractéristiques du laser Lngueur d nde Mde d émissin Mde de transmissin Paramétrages d un tir laser Les phénmènes bilgiques Types d interactins Différents effets avec la cible Effet thermique Effet pht ablatif Effet phtchimique Effet mécanique Effet de flurescence Effet Dppler Les lasers les plus répandus en dntlgie Lasers absrbés majritairement par l hydrxyapatite et l eau Lasers erbium Laser CO Lasers absrbés majritairement par l hémglbine et la mélanine Laser argn Laser dide Laser Nd : YAG Laser Nd : YAP Laser KTP Présentatin d appareillages lasers Laser dide Laser Er : YAG II. Utilisatins des lasers Odntlgie cnservatrice Laser et dépistage des caries Intrductin Descriptin Principe de fnctinnement : l aut-flurescence laser Prcédure d examen Fiabilité du DIAGNOdent Avantages Incnvénients... 37

11 Cnclusin Perspectives Laser et vitalité pulpaire Intrductin La fluxmétrie laser Dppler Efficacité Difficultés rencntrées Avantages Cnclusin Laser et évictin carieuse Intrductin Chix du laser Augmentatin de la température pulpaire Paramétrage du laser Observatins sur la réalisatin du sin Echelle micrscpique Durée du sin Avantages et incnvénients Perspectives Laser et pulptmies Types de laser Etudes histlgiques Cmparaisn avec les techniques cnventinnelles Laser et enddntie Laser et restauratin Intrductin Qu en est-il en dntlgie pédiatrique? Laser et bimatériaux Chirurgie buccale Avantages du laser en chirurgie buccale Améliratin de l hémstase Diminutin des exigences de sutures Réductin du temps pératire Améliratin de la cicatrisatin Effet décntaminant Cnclusin Cnsidératins techniques Chix du laser Réalisatin de bipsie Descriptin de l utilisatin du laser en chirurgie buccale Frénectmies Gingivectmies Ostétmie Exérèse de kyste muccèle Exérèse de fibrme Kyste éruptif Lésins herpétiques et aphtes Pardntlgie L effet analgésique des lasers La duleur... 79

12 L actin du laser sur le seuil de perceptin nciceptive L actin du laser sur le seuil de tlérance de la duleur Séquence pératire pur une analgésie efficace Qu en est-il en dntlgie pédiatrique? Cnclusin Laser et préventin Améliratin de la résistance de l émail au laser Améliratin de la résistance de l émail avec l assciatin gel fluré et laser Cnclusin Les mucites Dérulement d une mucite Prise en charge des mucites Mucites chez les enfants Cnclusin III. Utilisatin du laser au qutidien en dntlgie pédiatrique Enquête auprès des praticiens Sécurité Mise en place de sins au laser Cnclusin Annexe Questinnaire Bibligraphie

13 13 Intrductin La lumière a tujurs été une surce d intérêt pur les signants. Dans l Antiquité, les grecs et rmains bâtissaient des slariums pur leur bien-être. Puis, au fil des siècles, la lumière a acquis sa place dans le dmaine médicale : elle était un remède de chix pur certaines maladies, dnt la tuberculse est un exemple. En utilisant la lumière laser aujurd hui nus nus inscrivns dans cette lignée. Alrs que les lasers snt très utilisés en phtalmlgie et dermatlgie, leur apparitin en dntlgie est récente et leur empli mins répandu. Le laser se fait surtut cnnaître dans le dmaine de l implantlgie et de la pardntlgie, malgré sn large spectre d utilisatin. Il nus a ainsi paru intéressant d étudier ses bénéfices en dntlgie pédiatrique. Les lasers snt des utils cmplexes, par la diversité des lumières qu ils émettent et par les paramétrages que leur utilisatin nécessite. Nus allns dnc cmmencer par expliquer cmment ils fnctinnent, se différencient et interagissent avec les différents tissus de la buche. Nus verrns quelles snt leurs pssibilités d utilisatins actuelles en dntlgie pédiatrique, leurs avantages et leurs incnvénients. Leurs effets bilgiques sernt abrdés succinctement car le niveau de preuve est insuffisant. Enfin, nus étayerns ntre synthèse par une enquête réalisée auprès de praticiens équipés de laser. Les résultats nus permettrnt d analyser leur pratique du laser chez les enfants : quels sins réalisent-ils les plus fréquemment? Quels bénéfices en tirentils? Quelles difficultés rencntrent-ils? Nus verrns que pur certains sins c est un util devenu indispensable. Pur finir nus parlerns de la mise en place des sins au laser en dntlgie pédiatrique et de sn intrductin au jeune patient.

14 I. Les lasers Généralités Rappels histriques (35)(121) Le premier laser est apparu en 1960 en Califrnie, créé par Thédre Maiman, physicien américain (fig.1). Pur ce faire, il utilisa les travaux d Albert Einstein sur l absrptin et l émissin de la lumière (1917), ainsi que ceux d Alfred Kastler (1954) sur le pmpage ptique. C est un laser utilisant cmme milieu actif un cristal de rubis cylindrique d un centimètre de diamètre qui est illuminé par un tube de lampe flash hélicïdal. Le grand public apprend très vite l apparitin de ce nuvel util par une cnférence de presse rganisée par Maiman, le 7 juillet Ce prcédé alrs inhabituel de la part d un scientifique a un impact médiatique cnsidérable. Il expse alrs les applicatins du laser qu il envisage : recherche mléculaire, télécmmunicatin, cmmunicatin spatiale, sudure, gravure, chirurgie, etc. Alrs que de nmbreux jurnalistes évquent essentiellement l apparitin du «rayn de la mrt» («death ray»), Maiman avait été visinnaire et le laser est aujurd hui utilisé dans de nmbreux dmaines. Seulement dix années après sn apparitin le laser cnnaissait ses premières utilisatins dans le dmaine de la médecine en milieu hspital-universitaire. En 1980, des lasers plus puissants et tujurs plus petits faisaient leurs preuves en chirurgie phtalmique, ORL, et gynéclgie. Aujurd hui, le laser est largement répandu dans ntre qutidien et ntre industrie ù il ffre tus les jurs de nuvelles perspectives. Figure 1 : Maiman Thédre ( ) (60) Quelques ntins physiques (70)(121) Le mt laser est un acrnyme anglais, «Light Amplificatin by Stimulated Emissin f Radiatin», qui se traduit en français par : «amplificatin de la lumière par émissin stimulée de raynnements».

15 15 La lumière est l'ensemble des ndes électrmagnétiques visibles par l'œil humain. Les lngueurs d'nde snt cmprises entre 380 nm (vilet) et 780 nm (ruge) (fig.2). Cette nde électrmagnétique transprte des phtns. Ces phtns snt l unité de base d un raynnement lumineux : ce snt des particules sans masse qui transprtent de l énergie. Figure 2 : Décmpsitin du raynnement électrmagnétique seln la fréquence (u péride) et la lngueur d nde assciée (62) La «lumière» créée par le laser n existe pas à l état naturel : la lumière rdinaire, d une ampule à incandescence par exemple, est une émissin spntanée d un phtn par un électrn excité. Les électrns des cuches externes des atmes du laser retiennent un surplus d énergie qu ils émettent lrsqu ils snt stimulés : un phtn interagit avec un atme excité, l électrn réalise un saut sur l état d énergie inférieur et émet un phtn. Nus btenns alrs 2 phtns identiques, en phase et émis exactement dans la même directin, qui vnt à leur tur interagir avec d autres atmes excités, et ainsi de suite (fig.3). Ceci est permis par le principe physique de l émissin stimulée u induite : un phénmène d amplificatin a lieu. L ensemble des phtns cnstitue le raynnement laser. Figure 3 : Dans l émissin spntanée, le phtn peut être émis dans n imprte quelle directin. Dans l émissin stimulée, deux phtns ayant la même directin snt btenus: le phtn incident et le phtn émis. (63)

16 16 Tus les phtns btenus snt dans le même état, la lumière btenue est dnc COHERENTE. Les ndes snt en phase les unes avec les autres et nt la même lngueur d nde : c est dnc une lumière MONOCHROMATIQUE, cntrairement à la lumière du sleil, qui est plychrmatique. La lumière laser est COLLIMATEE : ces raynnements snt quasiment parallèles, le faisceau se dirige en ligne drite. (fig.4) Figure 4 : Les principales différences entre la lumière rdinaire et celle du laser (70) Fnctinnement d un laser Le laser est cmpsé de 4 parties (fig.5) : Le milieu actif du laser : c est l ensemble des atmes que l n va venir exciter. Seln le laser, il peut être slide, liquide u gazeux. Il détermine la lngueur d nde du faisceau qui sera émis et dnne la dénminatin du laser. La surce de pmpage : c est une énergie sit électrique, sit lumineuse, qui va exciter les atmes du milieu actif. Elle peut fnctinner en mde cntinu u pulsé. Un mirir : il réinjecte la lumière dans le milieu actif du laser Un mirir semi réfléchissant : il laisse passer les phtns en phase et dans les mêmes directins. Une nde électrmagnétique est alrs créée, rassemblant des phtns ayant la même fréquence. Celle-ci est liée à la lngueur d nde, distance entre 2 crêtes, qui définit sn spectre. Nus puvns dnc btenir un rayn laser lumineux (visible), u des rayns lasers appartenant au dmaine de l infra-ruge.

17 17 Figure 5 : Les phtns, une fis prduits grâce à la surce d'énergie, snt réfléchis par les mirirs : ils peuvent traverser plusieurs fis le milieu actif et prvquer l'émissin stimulée d'autres phtns. (61) 1.2 Le laser en dntlgie Histrique (99)(105)(138) Le tut premier laser puvant être utilisé pur les sins dentaires fut celui d Ali Javan, William Bennett et Dnald Herritt en décembre 1960, utilisant un mélange gazeux d hélium et de nén. En 1964 apparait le laser Nd : YAG et le CO 2 décuverts respectivement par Geusic et Patel. Tujurs la même année, Bridge décuvrait le laser argn, qui était à l épque encmbrant et peu rentable. Les études cliniques nt débuté en 1965, réalisées par Ralph H. Stern et Reidar F. Sgnnaes. Bien que le premier laser de Maiman fût appliqué sur une dent extraite, le tut premier laser vendu pur un usage dentaire fait sn apparitin en 1989 : le Nd : YAG (105). Ce laser avait été cnçu en 1987, mais deux années nt été nécessaires pur btenir l autrisatin de la Fd and Drug Administratin (FDA) pur vendre ce dispsitif médical à usage dentaire. Par la suite d autres lasers déjà utilisés dans la médecine snt adaptés à un usage dentaire dans les années 1990 : les lasers argn, CO 2 et dides. Les lasers erbium nt fait leur apparitin pur une utilisatin rale en 1995, après les études in vitr de Keller et Hibst en En 1997, la FDA appruve l utilisatin de l Er : YAG pur l éliminatin de la carie et la préparatin de la cavité. (34) Il a fallu très peu de temps pur que ce nuvel util passe des mains des physiciens à celles des dentistes. Le laser ffre une apprche nuvelle des sins en dntlgie en uvrant de nuveaux hrizns. Cette technique innvante a cmme avantage entre autres d être bien acceptée par les patients. La prfessin accueille dnc le laser avec un réel enthusiasme.

18 Caractéristiques du laser Lngueur d nde (118) On peut définir simplement la lngueur d nde cmme étant la plus curte distance séparant deux pints de l nde strictement identiques à un instant dnné. (fig.6) Figure 6 : La lngueur d'nde (lambda) se mesure en nanmètres. (65) La lngueur d nde est définie par la cmpsitin du milieu actif du laser. Cette caractéristique, avec les prpriétés ptiques du tissu, définit l utilisatin du laser. En effet, seln la lngueur d nde, l absrptin du faisceau par le tissu ne sera pas la même : il en décule différentes pssibilités de dissipatin d énergie dans les tissus cibles et dnc des utilisatins différentes. (fig.7) L absrptin de l énergie lumineuse se fait par les chrmphres. Ces mlécules nt des prpriétés d absrptin ptique particulières : elles absrbent sélectivement des lngueurs d nde. La lumière laser pssédant une lngueur d'nde unique, elle ne sera absrbée que par certains chrmphres. En captant de manière sélective le rayn laser, le chrmphre est la surce de réactins lcalisées. En revanche, les tissus bilgiques envirnnant sans chrmphres subissent peu de changements. Ainsi, nus distinguns schématiquement deux types de lngueur d nde : Les curtes lngueurs d nde (805 à nm) snt essentiellement absrbées par la mélanine et l hémglbine, cmpsantes des tissus mus. Les grandes lngueurs d nde (2 940 nm à nm) des lasers erbium et CO 2 snt surtut absrbées par l eau et l hydrxyapatite, cmpsants des tissus durs. Mais l eau étant une cmpsante très imprtante des tissus mus, ces lasers sernt aussi utilisés dans les tissus mus.

19 19 Le laser ayant le cefficient le plus élevé d absrptin pur l élément du tissu cible est dnc recherché. Figure 7 : L'absrptin par les chrmphres de l'énergie du faisceau dépend de sa lngueur d'nde (106) Mde d émissin (25)(35)(99)(120) Il existe différents mdes d émissin : le mde cntinu u le mde impulsinnel. (fig.8) L émissin cntinue est caractérisée par une puissance du faisceau maintenue pendant tute la durée ù l pérateur réalise sn activatin. Pur diminuer les risques thermiques, ces lasers peuvent être équipés d bturateurs mécaniques afin de réaliser un rayn pulsé : c est le mde impulsinnel relaxé u gated-pulse mde. Ces bturateurs snt uverts et fermés sur le trajet du faisceau avant sn émissin. Les impulsins peuvent être de l rdre de la micrsecnde u millisecnde. L émissin en mde impulsinnel déclenché, u «Q-switching», «Super Pulse» u «Ultra Pulse» permet d btenir des pulsatins d énergie plus élevée. Le milieu actif du laser, grâce à un permutateur ptique, subit une inversin de ppulatin maximale. La puissance de crête (puissance instantanée) btenue est beaucup plus élevée qu en mde impulsinnel relaxé, mais est suivie par une péride cnséquente ù le faisceau laser est inexistant. Les impulsins snt de l rdre de la nansecnde u micr secnde (super pulse).

20 20 Dans le mde impulsinnel, la puissance du faisceau varie à chaque instant, et les intervalles entre deux impulsins snt appelés «temps de relaxatin thermique». En effet, le tissu n a pas de dépôt de chaleur pendant ce laps de temps. Des utils nt été dévelppés afin d btenir des pulsatins très curtes (de l rdre de la nan, pic, u femt secnde). Cela permet de diminuer, vire d éliminer les dmmages thermiques, en permettant au tissu d évacuer la chaleur. Figure 8 : Schématisatin des différents mdes d'émissin laser et de la répartitin de la puissance dans le temps Mde de transmissin (84)(99)(106)(118) Nus allns vir les éléments qui influent sur les prpriétés du faisceau avant d atteindre sa cible. Le type de transmissin Il existe actuellement différents types d équipements pur amener le rayn du lieu de prductin jusqu au site d utilisatin. Les bras articulés à mirirs (fig.9) snt cnstitués d une successin de mirirs qui réfléchissent le faisceau qui srt par une pièce à main. Le faisceau n est pas mdifié à sa srtie, il cnserve l ensemble de ses qualités ptiques. Les mirirs internes du bras articulé peuvent s assmbrir u se désaligner si nus en faisns une mauvaise utilisatin. Il s agit, en utre, d un système encmbrant. Les guides d nde creux u fibres creuses flexibles snt des systèmes mins vlumineux. Ce snt des fibres ayant une surface interne réfléchissante : les phtns regagnent l axe central du tube après l avir heurté. La chérence du faisceau est cependant mdifiée : il passera dnc à travers une lentille de fcalisatin à sa srtie. Les guides creux Figure 9 : Bras articulé sur laser CO 2 (64)

21 21 snt plus suples mais mins efficaces pur transmettre le raynnement : celui-ci perd plus d énergie. Les fibres s usent et perdent leur efficacité, mais elles snt facilement remplaçables et mins chères que les bras articulés. Ces deux systèmes snt mins ergnmiques que la fibre ptique, dernier myen de transmissin existant. Mais ils peuvent transprter des phtns de puissances plus élevées. Dans la fibre ptique (fig.10), les phtns parcurent le cœur de la gaine qui cnfine le rayn grâce au phénmène de réflexin ttale interne. Le diamètre de la fibre peut être de 20 à 1000 µm. Avec la diminutin de sn diamètre, l énergie puvant être transprtée est diminuée. Mais la flexibilité augmente, et la prbabilité de fractures et fissures s amindrit. Les fibres ptiques transmettent uniquement la lumière dnt la lngueur d nde se situe dans le visible, le prche infraruge, ainsi que le prche ultravilet. Elles ne peuvent pas nn plus être utilisées pur des émissins en pulsatin très brèves. Les lngueurs d nde allant de 2,78 à 2,94 µm peuvent cependant être transprtées par des fibres ptiques cnstituées de saphirs u de verre fluré. Un des principaux incnvénients de ce système est la perte d énergie qu il induit, et la divergence du rayn à sa srtie. (99) Figure 10 : Laser dide avec fibre ptique. SIROLaser Advance de Sirna. (19) En dntlgie pédiatrique, il semblerait que les fibres sient plus indiquées, étant dnné les cnsidératins d accessibilité plus cntraignantes que chez l adulte, ainsi que la cpératin plus limitée. Enfin, les lasers fnctinnant à de faibles puissances, cmme le DIAGNOdent nt une pièce à main cntenant la surce de prductin du rayn. Ces appareils snt dnc très ergnmiques, peu vlumineux mais nt un usage limité actuellement.

22 22 La taille du spt (35) Le rayn laser est fcalisé grâce à des lentilles. Il faut cnnaître le site précis ù cnvergent les rayns lumineux, appelé pint fcal. C est l endrit ù l énergie délivrée est la plus imprtante. En s élignant de la distance fcale, le diamètre du faisceau s élargit, et la fluence diminue (fig.11). La fluence est l énergie par unité de surface. Le faisceau est utilisé à distance fcale pur réaliser des incisins : le spt aura une dimensin réduite qui permettra une grande précisin. En revanche, quand la pièce à main s éligne du tissu et dnc du pint fcal, le rayn devient plus divergent, délivrant autant d énergie mais sur une surface plus grande. Il peut alrs être utilisé par exemple pur réaliser une actin hémstatique. Figure 11 : Influence de la distance laser-tissu cible. Plus le laser s éligne, mins la fluence est imprtante. Cet exemple est basé sur une énergie initiale de 200 mj. (99) Le laser peut être utilisé en mde avec u sans cntact. (35)(99) Dans le mde sans cntact, le faisceau vise la cible à une certaine distance, l pérateur étant guidé par un pinteur de visée u faisceau pilte si le laser est invisible. La partie terminale de la pièce à main est équipée d une lentille. Cette dernière permet la fcalisatin du faisceau à une distance allant de 5 à 15 mm de la pièce à main. Ce mde permet une bnne visibilité du pint de travail. Ce système est slide, efficace et écnmique mais demande une attentin particulière. En effet, l absence de sensatin tactile de l pérateur peut amener à faire des erreurs sur l angulatin et la distance du faisceau vis-à-vis des tissus cibles. Le mde avec cntact prpse des pintes de différentes frmes, diamètres, lngueurs, pur interagir avec les tissus. Les embuts prpsés dépendent de la prcédure du sin à réaliser. Ces embuts snt fragiles et dégradables, ce qui entraine une perte d énergie du rayn (128). C est un mde rarement utilisé actuellement.

23 Paramétrages d un tir laser Les réglages snt imprtants, il est dnc impératif de cnnaître quelques définitins caractérisant les lasers : La puissance (W) aussi nmmée puissance myenne du laser est déterminée par l énergie (J) de chaque impulsin multipliée par la fréquence de l émissin (Hz). C est aussi l énergie ttale divisée par la durée de l émissin. La puissance de crête est la puissance instantanée lrs d une impulsin. Elle se calcule par l énergie (J) divisée par la durée de l impulsin (s). Dans le mde impulsinnel déclenché, les puissances de crêtes btenues snt très élevées, de l rdre du gigawatt, car le temps durant lequel l énergie est libérée est diminué. La puissance impulsinnelle est la puissance myenne d une impulsin. La densité de puissance est la quantité d énergie (Watt) mesurée pur une surface impactée (cm 2 ). Elle s exprime en W/cm 2. La fluence est une densité de puissance à laquelle est ajutée la ntin de temps d applicatin. Elle s exprime en J/cm 2. Rappelns qu un jule crrespnd à 1 Watt durant une secnde. Le tableau 1 prpse une synthèse des paramètres à cnnaître lrs de l utilisatin d un laser. En général les lasers prpsent des réglages préenregistrés seln l acte que nus vulns réaliser, mais il est indispensable de les cntrôler et de les adapter éventuellement. Tableau 1 : Les paramétrages des lasers Laser utilisé en mde cntinu Puissance (W) Lngueur d nde (λ) Temps d irradiatin (s) Surface d irradiatin du spt (cm²) Débit du spray air/eau (ml.min -1 ) Diamètre de l embut (mm) Distance laser-tissu (mm) Densité de puissance (W/cm²) Fluence (J/cm²) Laser utilisé en mde impulsinnel Durée des impulsins (s) Fréquence des impulsins (Hz)

24 Les phénmènes bilgiques Types d interactins (35)(90)(106) La nature et l imprtance de la réactin du tissu face à un raynnement laser dépendent de la lngueur d nde du faisceau mais aussi des prpriétés ptiques du tissu. Ainsi, chaque faisceau, seln différentes prprtins, est à la fis : (fig.12) réfléchi : La densité du milieu u l angle d incidence empêche une partie du rayn de pénétrer. Cette fractin du rayn n aura aucune interactin avec le tissu cible : elle ne lui transmettra pas d énergie. Le faisceau réfléchi n aura pas les mêmes prpriétés que le faisceau incident : il peut être utilisé pur diagnstiquer les lésins carieuses u évaluer la vitalité pulpaire. Cette énergie peut aussi interagir avec un autre tissu : cela justifie l imprtance de se prtéger les yeux, par exemple. transmis : le faisceau rentre dans le tissu cible mais il n y a pas d interactin avec le milieu. Il émerge à distance, puvant être inchangé u partiellement réfracté. Les risques divent dnc être cnnus et le traitement par laser justifié. dispersé : sans prduire d effets visibles sur le tissu, la lumière «rebndit» de mlécules en mlécules, dissipant l énergie du faisceau. La prfndeur d extinctin (Pe) crrespnd à la distance pur laquelle le rayn a perdu 99 % de sn flux de phtns. absrbé : c est le phénmène pur lequel le laser est utilisé. Les phtns qui ne snt ni réfléchis, ni transmis, ni dispersés snt absrbés par les cmpsants du tissu cible, après une pénétratin plus u mins imprtante dans le tissu. L énergie lumineuse transmise aux mlécules u atmes devra être dissipée : le tissu cible subit ainsi des mdificatins. (Dispersin) Figure 12 : Les différentes pssibilités d'interactins du laser (116) L imprtance de chaque interactin pssible est définie par la lngueur d nde et les prpriétés ptiques du tissu, ainsi que le temps d applicatin et la fréquence des impulsins du laser.

25 1.3.2 Différents effets avec la cible (90)(126)(138) Effet thermique C est l effet le plus attendu lrsque nus signns avec les lasers. Nus distinguns 3 étapes. Tut d abrd, il y a créatin d une surce de chaleur. C est une cnversin de l énergie des phtns par les chrmphres à l intérieur des tissus. Elle est cnditinnée par : - la réflexin (le rayn peut être réfléchi par la peau, cmme le faisceau argn, de 30 à 50 %), - la diffusin ptique (celle-ci est influencée par l hétérgénéité du milieu), - l absrptin par les chrmphres (seln l affinité pur une lngueur d nde), - la puissance du faisceau. Ensuite, la chaleur est transférée dans les tissus par le phénmène de cnductin : par des interactins, les mlécules ayant un surplus d énergie en transmettent autur d elle suite à des vibratins et chcs mléculaires. Ainsi un vlume chauffé dans un secnd temps, plus cnséquent que le premier vlume qui avait reçu le raynnement. Enfin le prcessus de dénaturatin tissulaire cmmence : il dépend de la température in situ, de la durée du raynnement et de la nature du tissu : L hyperthermie : élévatin mdérée de la température de 41 à 44 pendant une dizaine de minutes. L atteinte des prcessus enzymatiques entraine une mrt cellulaire retardée. La cagulatin : élévatin de la température de 50 à 100 pendant quelques secndes. Les prtéines et le cllagène snt dénaturés : une nécrse des tissus est btenue. Le prcessus de cicatrisatin aura lieu après la détersin des tissus. La vasdilatatin : élévatin de la température inférieure à 50 C. Cela entraine un saignement dans un site nécessitant un apprt de sang. (118) La vlatilisatin u vaprisatin : élévatin de la température à plus de 100 C. Le tissu se transfrme en gaz. Au niveau des berges de la zne vlatilisée, une nécrse de cagulatin est bservée. Seln le réglage du laser, ce prcessus permet d inciser. L effet thermmécanique. Le temps de relaxatin thermique de la cible est trp faible, et une accumulatin de chaleur sans diffusin thermique a lieu : la cible se vaprise de façn «explsive». Nus puvns l bserver lrs de l évictin carieuse.

26 Effet pht ablatif Avec de très curtes lngueurs d nde (190 à 300 nm), l énergie assciée au phtn est supérieure à l énergie de liaisn intermléculaire. Les phtns snt absrbés par les électrns, qui snt alrs libres. Les mlécules snt dissciées immédiatement, ce qui cnduit à une expansin du vlume irradié. Les cmpsants snt «gazéifiés», le tissu est éjecté sans génératin de chaleur sur les berges. Cet effet se définit cmme une ablatin pure et simple de matériel sans lésin thermique en périphérie, cmme avec un scalpel. Cet effet n est pas intéressant pur prvquer des incisins u des ablatins de tissus vascularisés car il les ferait saigner abndamment de la même manière qu un scalpel Effet phtchimique Dans les réactins phtchimiques, la mlécule absrbe un phtn ayant une énergie suffisante pur l exciter. Un électrn s éligne dnc du nyau, en passant dans la cuche électrnique supérieure suite à cet apprt d énergie. Or les mlécules excitées snt plus susceptibles de subir des réactins chimiques avec d autres mlécules. Dans le dmaine médical, cette technique est utilisée en nclgie pur détruire les tumeurs. Nus parlns alrs de thérapie pht dynamique. Un phtsensibilisateur est apprté sur le tissu cible : c est un ensemble de mlécules qui, en absrbant de l énergie, prduisent des réactins cyttxiques d xyd-réductin et détruisent la tumeur Effet mécanique Cntrairement aux effets cités précédemment, c est un électrn libre qui initie le phénmène. Lrsque le faisceau laser est très intense, sn champ électrique peut accélérer un électrn qui n est pas lié à une mlécule. Cet électrn alrs très énergétique purra rentrer en cllisin avec une mlécule à laquelle il abandnnera une partie de sn énergie. Un électrn lié purra alrs être libéré et une réactin en chaîne de cllisins similaires est lancée. Il en résulte un plasma : un état désrdnné, une «supe» d'ins et d'électrns libres. A la frntière entre milieu inisé et milieu externe apparaît un gradient de pressin qui est à l rigine de l effet destructeur : il peut être à l rigine de bulles, de cavitatins, d ndes de chc. L ensemble des effets mécaniques médiés par le plasma snt regrupés sus le terme de pht disruptin. Ils n nt que très peu d effet sur les tissus mus.

27 Effet de flurescence Cet effet a lieu lrsqu une mlécule flurescente absrbe la lumière du faisceau laser. Elle a la capacité de la restituer rapidement sus frme de lumière flurescente. En effet, une fis l'énergie du phtn absrbée, la mlécule est dans un état électrniquement excitée. Le retur à l'état fndamental se fait alrs de manière très rapide par l émissin d un phtn de flurescence. Cet effet est utilisé pur le dépistage des lésins carieuses : les différences de flurescences permettent de diagnstiquer les tissus cariés Effet Dppler Ce phénmène a été décuvert en 1842 par Christian Dppler. Il désigne un changement de fréquence d une nde entre la mesure à l'émissin et la mesure à la réceptin, lrsque l'émetteur u le récepteur se déplacent. Ce phénmène est plus cncret lrsque nus entendns la sirène d une ambulance à l apprche : le sn devient plus aigu. En revanche en s élignant il atteint des sns plus graves. En appliquant un faisceau laser et en mesurant le faisceau réfléchi nus puvns cnnaître la différence de fréquence de l bjet percuté. Ce phénmène est utilisé pur mesurer un flux sanguin en médecine. En chirurgie dentaire il nus permettrait d évaluer la vitalité pulpaire.

28 1.4 Les lasers les plus répandus en dntlgie Lasers absrbés majritairement par l hydrxyapatite et l eau (121)(133) Ce snt les lasers à grandes lngueurs d nde. Ce snt les seuls utilisés pur intervenir sur les tissus durs mais leur affinité pur l eau leur permet aussi de réaliser des sins sur les tissus mus. Ainsi nus retruvns deux grands types de lasers : la famille des lasers à erbium et le laser CO 2. (Tableau 1) Tableau 1 : Prpriétés ptiques de l émail (46) Cefficient Prfndeur d absrptin d absrptin Lngueur dans l dans l émail* d nde (cm -1 ) (µm) 2,79 µm Er : YSGG ,94 µm Er : YAG ,6 µm CO ,6 µm CO *c est la prfndeur pur laquelle la majrité de l'énergie est absrbée au curs d'une impulsin laser Lasers erbium La famille des lasers erbium, ayant un milieu actif de nature slide, est représentée par tris lasers : l Er : YAG (erbium : yttrium-aluminium-garnet), lngueur d nde de 2, 94 µm. C est celui qui a la meilleure absrptin pur l eau. C est dnc le plus emplyé. (fig.15) l Er, Cr : YSGG (erbium-chrmium : yttrium-scandium-gadliniumgarnet), lngueur d nde de 2,78 µm, l Er : YSGG (erbium : yttrium-scandium-gadlinium-garnet), lngueur d nde de 2,79 µm. Les grenats («garnet») retruvés dans la cmpsitin du milieu amplificateur du laser snt des slides cristallins. Figure 15 : Le Key 3+ Laser Er : YAG de KaV (22)

29 29 L Er : YAG (46)(106)(118) Ce laser utilise cmme matériaux un grenat d yttrium et d aluminium, dpé à l erbium, une terre rare. Sa lngueur d nde est de 2,94 µm. Le raynnement prduit intervient dnc sur le pic d absrptin de l eau, mais aussi l hydrxyapatite. Il en résulte une très bnne absrptin par l émail et la dentine, mais aussi les tissus mus. Sn dmaine principal d utilisatin est la préparatin des cavités carieuses, mais il est très retruvé en chirurgie, en pardntlgie et en enddntie. Il est généralement transmis par un bras articulé u un guide creux. Ce snt des lasers très vlumineux, pesant de 30 à 50 kg, et qui nt un cût imprtant. Il faut en effet cmpter dans les L Er, Cr : YSGG Ce laser utilise cmme milieu actif un grenat d yttrium, de scandium et de gallium, dpé à l erbium et au chrnium. Sa lngueur d nde est de 2,78 µm, très prche de celle de l Er : YAG auquel il ressemble beaucup. Cmme le laser Er : YAG, c est un laser très vlumineux et cûteux. Ce laser a des perfrmances très prches de ce dernier. Il est cependant beaucup mins retruvé dans les études dnc nus l évquerns rarement Laser CO 2 (11)(84)(99)(118) Le milieu actif est un gaz, cmpsé de 10 à 20 % de dixyde de carbne, de 10 à 20 % diazte, de dihydrgène et d hélium. Il est activé par une décharge électrique. Le laser à CO 2 peut émettre à des lngueurs d nde de 10,6 µm, 9,3 µm et 9,6 µm. Leur affinité est dnc différente pur l eau et l hydrxyapatite seln la lngueur d nde du laser utilisée. Ce laser a cmme utilisatin principale la chirurgie des tissus mus : il permet de réaliser des incisins et l hémstase. Il purrait être utilisé pur les tissus durs mais la lngueur d nde la plus cmmercialisée (10,6 µm)(106) est mins absrbée par l hydrxyapatite que celle retruvée dans les labratires (9,6 µm). De plus des prblèmes de surchauffe existent, car ces lasers retruvés dans le cmmerce nt des durées d impulsins trp lngues. Pur l instant, la durée d une impulsin est de l rdre de la centaine de micrsecnde.

30 30 Ce laser sera dnc essentiellement décrit dans le cadre de sn utilisatin pur les tissus mus, en chirurgie mais les évlutins techniques prmettent une utilisatin très intéressante sur les tissus durs. (49) Le système de transmissin du faisceau est le système de tube creux u de bras articulé, le rayn ne peut être cnduit avec les fibres ptiques. Cmme les lasers erbium, les lasers CO 2 snt vlumineux et chers. ( ) Lasers absrbés majritairement par l hémglbine et la mélanine Tus ces lasers snt transmis par des fibres ptiques Laser argn (15)(35) Le laser argn est un des seuls lasers à puissance élevée émettant dans le visible : sn milieu actif cmpsé d argn gazeux et peut émettre à 2 lngueurs d ndes différentes : 488 (bleu) et 514 nm (bleu vert), en mde cntinu. Il est très absrbé par l hémglbine et la mélanine, mais peu par l eau : sn rôle en chirurgie est dnc incmplet. Il est rienté sur la cagulatin, mais il est mins efficace que les lasers dides pur réaliser à la fis des excisins, incisins et cagulatin. Il peut être aussi utilisé pur amélirer la pht plymérisatin des cmpsites. Aujurd hui, ce laser est peu utilisé par les dentistes à cause de sn cût à l achat et à la maintenance Laser dide (11)(15)(58)(92)(99)(118) Les milieux actifs de ce type de laser snt cnstitués de différents semi-cnducteurs à l état slide. Les plus utilisés en chirurgie dentaire snt à base d arséniure de gallium (Ga As), dpés par de l aluminium, u de l indium, activés par une décharge électrique. Ils émettent dnc dans le spectre prche infraruge, entre 808 et 980 nm seln la cmpsitin du milieu actif. C est un laser qui émet en mde cntinu, mais le faisceau peut être utilisé en mde pulsé grâce à un système mécanique d bturatin. Ces lngueurs d ndes snt très absrbées par les tissus cntenant de l hémglbine et de la mélanine. Elles snt plus absrbées par l eau que les lasers argns ce qui en fait un laser très utilisé en chirurgie mais aussi en pardntlgie et enddntie. Les prpriétés chimiques et physiques des matériaux utilisés permettent d avir des lasers de petites dimensins, et d btenir par superpsitin ptique des puissances très élevées.

31 31 Assciant petits vlumes et «petits» prix (5 000 ) ce snt les lasers les plus répandus chez les chirurgiens-dentistes Laser Nd : YAG (99)(118) Il est cmpsé d un barreau de cristal de grenat d yttrium et d aluminium dpé au nédyme. Sa lngueur d nde est de nm. Il émet en mde impulsinnel. Il est très absrbé par les tissus pigmentés (hémglbine et mélanine) et plus mdérément par l eau et l hydrxyapatite : il a dnc une pénétratin imprtante dans les tissus mus, de 3 à 4 mm. Le raynnement peut dnc causer des dégâts en prfndeur. Sn dmaine principal d utilisatin est la chirurgie, l enddntie, la cagulatin et la désensibilisatin. C est un laser de taille et pids intermédiaires entre les lasers dides et les lasers à grandes lngueurs d nde (13 kg). Il cûte envirn Laser Nd : YAP (23)(58)(118) Sn milieu actif est slide : c est un cristal d'yttrium-aluminium pervskite dpé au nédyme, émettant à une lngueur d'nde de 1 34O nm. Il est dnc plus absrbé par l eau que le Nd : YAG et dnc a dnc une pénétratin beaucup mins imprtante dans les tissus mus. C est un laser utilisé en enddntie et en pardntlgie, c est purqui nus l évquerns très peu. Il est très retruvé parmi les prpriétaires de lasers chez qui nus avns enquêté : le «Lkki» est plyvalent et entièrement fabriqué en France par l entreprise Lbel Médical. C est un laser très vlumineux et lurd (54 kg) qui cûte envirn Laser KTP (99) Ce laser utilise le même milieu actif que le Nd : YAG mais le faisceau passe à travers un deuxième cristal de phsphate de ptassium et de titanyle : la lumière btenue fait dnc partie du dmaine visible avec une lngueur d nde de 532 nm. Il émet en mde cntinu. Il est très absrbé par la mélanine et l hémglbine. Il permet une très bnne cagulatin des tissus pendant leur incisin : il est ainsi utilisé en chirurgie et en pardntlgie. Il est aussi utilisé pur sn efficacité pur les blanchiments : il accélère la réactin de disslutin des mlécules clrées (cmme la tétracycline), ainsi que la prductin de radicaux libres sans prblème d élévatin thermique néfaste et d augmentatin de sensibilité. C est un laser de petit vlume et léger (10 kg), cûtant envirn

32 Présentatin d appareillages lasers Les lasers utilisés en chirurgie dentaire snt dnc très variés. Seln les mécanismes nécessaires à la prductin du faisceau ils snt plus u mins vlumineux et cmplexes. Nus mntrerns les deux présentatins les plus retruvées : très cmpact, facilement déplaçable (laser dide, KTP, argn) u vlumineux et sur rulettes (laser CO 2, laser erbium, Nd : YAG u Nd : YAP). En général, un appareillage laser émet une seule lngueur d nde, mais le marché prpse des lasers en cmbinant plusieurs. C est un gain de place nn négligeable qui permet de diversifier les utilisatins d un même appareil, même si ce snt en général des lngueurs d nde très prches Laser dide Figure 16 : Dide laser MASTER lase de KAVO et sa pédale de cmmande sans fils (22) Figure 17 : Pièce à main du laser dide SIROLaser advance de SIRONA (24)

33 Laser Er : YAG Figure 18 : Exemple de laser Erbium, le KEY Laser III de KAVO (22) : 1 : tuyau laser 2 : culisse 3 : témin d émissin 4 : écran tactile 5 : cuplage 6 : interrupteur à clé amvible 7 : interrupteur d urgence 8 : pièce à main 9 : lgement de pièce à main 10 : raccrd de tuyau laser Pédale de cmmande : 1 : étrier de pussée 2 : tuche prêt 3 : réglage de la fréquence 4 : réglage de l énergie 5 : déclencheur d impulsin laser 6 : tuche spray

34 II. Utilisatins des lasers Odntlgie cnservatrice Laser et dépistage des caries Un nuveau prduit pur la détectin des lésins carieuses a fait sn apparitin sur le marché en Le DIAGNOdent, un détecteur de caries à flurescence laser se veut être un nuveau myen bjectif pur le dépistage des caries cclusales et prximales Intrductin Actuellement les thérapeutiques nn invasives prennent une place imprtante dans ntre activité de sin. Mais nus savns que la fiabilité des tests de diagnstic visuel, tactile et radigraphique augmente avec la prfndeur de la lésin, ce qui est peu cmpatible avec le dépistage précce des lésins. En effet il existe des bstacles au diagnstic des lésins débutantes avec les myens de détectin cnventinnels : La détectin visuelle permet difficilement de diagnstiquer les lésins initiales amélaires, et d autant plus lrsqu elles snt prximales. Il est pssible d amélirer le diagnstic sur les faces cclusales par des myens grssissants. Le sndage est très utilisé pur évaluer la prfndeur d une cavité existante. Mais il est iatrgène pur dépister les lésins carieuses débutantes, en altérant le ptentiel de reminéralisatin. Enfin, la radigraphie ne permet pas de dépister les lésins initiales car l émail très radi paque peut masquer des lésins débutantes. Rappelns que la sensibilité (prbabilité d avir un test psitif lrsqu une carie est présente) et la spécificité (prbabilité d avir un test négatif lrsque la dent est indemne de carie) divent être ptimales pur que ns diagnstics sient fiables. Hrs, l ensemble de ces examens a une bnne spécificité mais une sensibilité assez basse. Nus espérns que le laser amélire la sensibilité des tests afin de réaliser un dépistage précce dans ntre pratique qutidienne.

35 Descriptin Première génératin : DIAGNOdent Classic (2095) Une unité centrale de petite taille est cnnectée à la pièce à main par deux fibres ptiques. Une descendante qui va amener le faisceau et une autre remntante qui va cllecter le faisceau de flurescence émis pur que l unité centrale l analyse. Elle est équipée de deux types de snde : une à but cnique pur les surfaces cclusales et une à but plat pur les surfaces lisses. Secnde génératin : DIAGNOdent pen (fig.19) Cet appareil prtatif est beaucup plus ergnmique. Tujurs équipé de 2 sndes, mins larges que celles de sn prédécesseur, une «A» avec un but plat cylindrique pur la détectin des caries cclusales et lisses et une «B» biseautée pur la détectin des caries prximales puvant pivter à 180 pur passer dans les embrasures. L affichage des résultats se fait sur le crps de l util, u sur une unité vendue séparément. Figure 19 : Le DIAGNOpen (22) Principe de fnctinnement : l aut-flurescence laser. Le laser de détectin DIAGNOdent est un laser dide d une lngueur d nde d envirn 655 nm (ruge), avec une intensité maximale de 1 mw. Cette technlgie se base sur les différences de flurescence entre un tissu sain et un tissu carié, en se repsant essentiellement sur la prtprphyrine, prduit de dégradatin des bactéries. Sa quantité reflète l activité carieuse du site. Lrs de sn expsitin à des lngueurs d nde de 655 nm elle émet un raynnement de lngueur d nde différent (raynnement de flurescence) qui est enregistré par le capteur du DIAGNOdent. Les znes déminéralisées, riches en matières rganiques, sernt dnc mises en évidence par une flurescence imprtante. Une fis l enregistrement de la flurescence terminé, l appareil émet un sn tut en affichant l intensité de la flurescence par un chiffre entre 0 et 100. Ce scre est interprété différemment seln les classificatins.

36 Nus vus présentns celle de DIAGNOdent de la sciété KAVO (22): - entre 0 et 13 : dent saine - entre 14 et 20 : carie de l émail - entre 21 et 29 : carie de l émail prfnd - entre 30 et 99 : carie de la dentine 36 Ce diagnstic quantitatif permet d envisager le plan de traitement à mettre en œuvre (préventif u restauratif). D autres chercheurs nt réalisé des échelles de scre plus nuancées. Par exemple Muller-Blla et al (95) nt réalisé un arbre décisinnel à appliquer sur les mlaires permanentes. Ils fnt intervenir le risque carieux individuel et prpsent plusieurs thérapeutiques seln le scre du DIAGNOpen (DDP) et les examens radigraphiques.(fig.20) Figure 20 : Décisin clinique au regard du triple examen clinique visuel et radigraphique et avec DIAGNOpen (DDP) des mlaires permanentes (95) Silln clré Duble examen clinique et radigraphique n'a pas mis en évidence d'atteinte de l'émail 0 DDP 15 Duble examen clinique et radigraphique n'a pas mis en évidence d'atteinte de la dentine 16 DDP 30 Duble examen clinique et radigraphique n'a pas mis en évidence d'atteinte de la dentine 31 DDP 40 Duble examen clinique et radigraphique a pu mettre en évidence une atteinte de la dentine 41 DDP 99 Sillns nn anfractueux Sillns anfractueux RCI élevé 1ab RCI élevé 1b RCI faible Pas de scellement de silln RCI élevé 3 RCI élevé 2 RCI élevé 1ab Scellement de Scellemen sillns t de t de sillns sillns Renuvellem ent du triple examen un mis après Restaurati Restauratin RCI défini cmme élevé du fait de lésins initiales 1a u irréversibles 1b, de l anfractusité des sillns de la mlaire examinée 2 u de l un des éléments rapprtés par l interrgatire 3 u de la présence de plaque visible à l œil nu 3. Flurescence des dents tempraires Il existe de nmbreuses différences entre les dents permanentes et les dents tempraires : nus ntns surtut l émail qui diffère en quantité et qualité, par sn degré de minéralisatin et sa teinte. Malgré ces différences, la flurescence des dents tempraires est semblable à celle des dents permanentes, permettant d utiliser DIAGNOdent sur les deux types d émail. (87)

37 Prcédure d examen Le dépistage au myen du DIAGNOdent dit se faire sur une dent nettyée signeusement et sèche afin d éviter les faux psitifs. En effet l appareil détecte la plaque dentaire, le tartre et les clratins. L utilisatin d une brssette, pur éliminer les prduits de dégradatins bactériens qui y stagnent, est frtement cnseillée. La snde dit à peine effleurer la surface dentaire en la balayant dans tus les axes pssibles. Une surface dentaire saine sera utilisée au tut début du sin pur calibrer le DIAGNOdent Fiabilité du DIAGNOdent (26)(33) Le DIAGNOdent a une bnne sensibilité, mais sa spécificité est mins enthusiasmante. C est dnc un util à utiliser en cmplément de l examen visuel et radigraphique. Sn efficacité s est mntrée satisfaisante pur le dépistage des caries cclusales sur les dents permanentes et tempraires. Les lésins débutantes de l émail snt cependant les mins bien diagnstiquées. Il est également très efficace pur le dépistage des caries prximales et des surfaces lisses des dents permanentes. Mais il n y a pas assez de publicatins sur le dépistage des caries prximales et sur surfaces lisses sur les dents tempraires in viv pur affirmer les capacités du DIAGNOdent sur cet exercice. L air abrasin permet d amélirer ses perfrmances en éliminant la plaque et le tartre et dnc les faux psitifs. La reprductibilité du DIAGNOdent étant bnne, il semble que ce sit tutefis un bn util pur le suivi lngitudinal du patient Avantages Alliant dépistage précce et efficace des caries avec acte bref et indlre, c est un util cmplémentaire apprécié aussi bien par le patient que par le praticien. Chez les enfants l apprche nn invasive et ludique fait du DIAGNOdent un bjet très appréciable. Il permet un suivi de précisin pur réaliser de l interceptin et pur évaluer l impact des prcédures de reminéralisatin Incnvénients La nécessité d un nettyage pur enlever tartre et plaque dentaire qui faussent les résultats est cntraignante. De plus, il n est pas adapté à la présence d bturatins existantes.