Sècheresse oculaire Partie 1 Évaluation clinique actuelle Jennifer P. Craig. Introduction

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1 Sècheresse oculaire Partie 1 Évaluation clinique actuelle Jennifer P. Craig Introduction Le récent rapport de l International Dry Eye WorkShop (DEWS) a défini la sècheresse oculaire comme «une affection multifactorielle des larmes et de la surface oculaire entraînant des symptômes d inconfort, de troubles visuels et d instabilité du film lacrymal avec risque d endommagement de la surface oculaire. Elle s accompagne d une osmolarité supérieure du film lacrymal et d une inflammation de la surface oculaire». 1 Un film lacrymal sain nourrit, lubrifie et protège la surface oculaire. Tout dysfonctionnement des glandes lacrymales principales ou accessoires, des glandes de Meibomius, des paupières, de la cornée, de la conjonctive ou des axes réflexes nerveux de connexion (les éléments composant l unité fonctionnelle lacrymale) entraîne une instabilité du film lacrymal, des symptômes d irritation ou de sensation granuleuse, une inflammation de la surface oculaire et, enfin, des signes d endommagement de la surface oculaire et des troubles visuels. (Figure 1) 2 Figure 1 La prévalence de la sècheresse oculaire a été rapportée chez 9 % des patients de plus de 40 ans, une valeur qui atteint 15 % chez les plus de 65 ans. 3,4 Dans la mesure où l on assiste à un vieillissement de la population, l impact de la sècheresse oculaire sur les services de soins ophtalmiques cliniques augmentera probablement dans les années à venir. Dans la pratique de l optométrie, la sècheresse oculaire reste la principale cause de réduction des temps de port et d échec en matière de lentilles de contact, des études rapportant que 50 % des porteurs de lentilles de contact ont signalé une sècheresse oculaire, contre 20 % chez les non porteurs de lentilles de contact. 5 Figure 2 L examen du film lacrymal présente d importants défis pour le clinicien dans la mesure où, à l état naturel ou de base, le film lacrymal est transparent, incolore et son volume ne représente que 7µl pour une épaisseur de 7µm. La structure est soigneusement ordonnée, avec une fine couche lipidique superficielle, une phase aqueuse intermédiaire plus épaisse et une couche de mucines sous-jacente, adjacente au glycocalyx qui recouvre l épithélium cornéen hydrophobe. Une récente étude a mis en doute l existence de limites entre les couches, présentant les couches aqueuses et de mucines comme constituant plus probablement une seule phase, avec une augmentation de la concentration de mucines vers l épithélium.(figure 2) 6 Toutefois, pour examiner cliniquement le film lacrymal tel qu il est décrit dans le présent article, l hypothèse d une structure tri-couche est suffisante.

2 Le débit lacrymal normal de base (sans stimulation) est légèrement supérieur à 1µl par minute avec un taux de renouvellement d environ 16 %, mais cela peut être multiplié par 100 en cas de stimulation de larmoiement réflexe. 7,8 Ces larmes réflexes, provoquées par un examen invasif, présentent une composition différente de celle des larmes de base et elles peuvent avoir par conséquent un effet défavorable sur la valeur des résultats de test. ÉTIOLOGIE DE LA SÈCHERESSE OCULAIRE Si les patients souffrant de sècheresse oculaire font état des mêmes symptômes de sècheresse, de sensation granuleuse, d irritations et de brûlures, les causes peuvent être diverses. Faisant suite au rapport du National Eye Institute / Industry Workshop de 1995 sur les essais cliniques en matière de sècheresse oculaire, le rapport 2007 du DEWS reconnaît la sècheresse oculaire comme étant une affection multifactorielle pouvant être classée selon deux grands groupes étiologiques : la déficience aqueuse et la sècheresse oculaire par évaporation. 1,9 La sècheresse oculaire par déficience aqueuse regroupe les causes de dysfonctionnement des glandes lacrymales liées au syndrome de Sjögren et celles qui ne le sont pas. La sècheresse oculaire par évaporation inclut les causes intrinsèques et extrinsèques. Les facteurs intrinsèques concernent le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) et les anomalies palpébrales et les facteurs extrinsèques incluent le port des lentilles de contact et les affections de la surface oculaire telles que l allergie. (Figure 3) Figure 3 La sècheresse oculaire par déficience aqueuse apparaît lorsque les glandes lacrymales principales ou accessoires sont fragilisées. La sècheresse oculaire par évaporation est liée à des glandes de Meibomius défectueuses, des irrégularités de la surface oculaire, des anomalies de la structure palpébrale ou au port de lentilles de contact. 1 Les lentilles de contact engendrent une sècheresse oculaire provoquée par la rupture de la couche lipidique, l amincissement du film lacrymal, le dessèchement cornéen dû à la déshydratation de la lentille, la perte de conformité palpébrale et/ou l altération du clignement. Toutes les lentilles de contact brisent la structure du film lacrymal dans une certaine mesure. Alors que les patients présentant des surfaces oculaires et un film lacrymal sains avant l adaptation de lentilles peuvent supporter cette rupture, ceux dont le système lacrymal est fragile sont plus enclins à connaître des symptômes de sècheresse oculaire lors du port de lentilles de contact.

3 La sècheresse oculaire peut être à la fois due à l évaporation et à une déficience aqueuse, mais il est important d établir la cause la plus probable par une évaluation méticuleuse afin de la gérer le plus efficacement possible. ÉVALUATION SUBJECTIVE DE LA SÈCHERESSE OCULAIRE Il n y a souvent pas de corrélation parfaite entre les signes et les symptômes de sècheresse oculaire, mais tous deux sont considérés comme importants dans le diagnostic et la gestion de la sècheresse oculaire, les symptômes et l historique du patient jouent un rôle vital. 10 Une vision «floue» et des yeux «irrités», «brûlants», «secs» et provoquant une sensation «granuleuse» sont des symptômes que les patients souffrant de sècheresse oculaire, quelle qu en soit la cause, rapportent souvent. Il est toutefois important d obtenir des informations complémentaires lors de l examen du patient afin d identifier la cause de la sècheresse oculaire. Cela peut inclure un historique du port des lentilles de contact, un traitement antérieur pour sècheresse oculaire, la fréquence des symptômes, la sensibilité aux stimuli de provocation, l absorption de médicaments systémiques et la comorbidité. Les cas limites de sécheresse oculaire se manifestent en présence de fumée de cigarette ou dans des environnements avec climatisation ou chauffage central en fonctionnement. Le chlore utilisé pour désinfecter les piscines compte parmi les stimuli provocateurs connus, au même titre que la déshydratation après la consommation d alcool. Des questionnaires validés permettent une évaluation rapide (même dans la salle d attente avant la consultation) et ils garantissent une certaine cohérence dans la collecte d informations pertinentes. Cela peut être particulièrement utile dans les grands cabinets où plusieurs personnes dispensent des soins cliniques. Les réponses des patients aux questions sont des valeurs affectées permettant de noter la gravité de la sècheresse oculaire et de surveiller l efficacité des traitements. Le questionnaire McMonnies sur la sècheresse oculaire 11,12 (Figure 4 Voir Annexe 1) et l Indice des maladies de la surface oculaire (Ocular Surface Disease Index OSDI) Allergan Inc. 13 (Figure 5 Voir Annexe 2) sont deux questionnaires validés largement utilisés dans le domaine de l évaluation de la sècheresse oculaire. ÉVALUATION PRATIQUE L évaluation objective du film lacrymal et de la surface oculaire peut être divisée en quatre grands domaines. Dans le cadre d un examen général de la sècheresse oculaire, il est important d évaluer chaque domaine en incluant au moins un test pour chacun.

4 1. QUALITÉ DU FILM LACRYMAL Que la sècheresse oculaire soit due à l évaporation ou à une déficience aqueuse, la stabilité du film lacrymal est réduite et son osmolarité augmente. Ces deux mesures donnent des informations utiles sur la qualité générale du film lacrymal. Des tests de stabilité non-invasifs, réalisés en touchant soit le film lacrymal soit la surface oculaire, sont plus pertinents que les tests classiques dans la mesure où la fluorescéine déstabilise le film lacrymal et réduit la valeur mesurée. 14 Dans un test non-invasif, des mires sont réfléchies depuis le film lacrymal. 15 Il est possible d utiliser des mires émises par un certain nombre d instruments ophtalmiques, comme le montre le Tableau 1 ci-dessous. Le laps de temps qui s écoule entre un clignement et le premier signe de distorsion ou de rupture des mires, alors que le patient se retient de cligner des yeux, correspond au temps d amincissement lacrymal. Mires pour mesure non-invasive de la stabilité du film lacrymal Kératomètre à dédoublement variable de type Sutcliffe (kératomètre Bausch & Lomb par exemple) Figure 6a Figure 6b Tearscope Plus (Keeler Ltd., Berkshire, RU) avec insert quadrillé Figure 6c Figure 6d Appareil topographique de type Placido (topographe Orbscan, Bausch & Lomb, par exemple) Figure 7 Tableau 1 : Exemples de mires réfléchies pour mesure non-invasive de la stabilité du film lacrymal Les mesures de l instabilité du film lacrymal étant fondamentalement variables, il est nécessaire d enregistrer une moyenne de trois valeurs au moins pour chaque œil. En général, les valeurs de stabilité non invasive sont supérieures à celles mesurées avec la fluorescéine. Le temps derupture pour un œil sain par rapport à un œil sec est généralement considéré comme >20 secondes dans le cadre d un test non invasif, alors qu il est >10 secondes dans le cadre du test classique de temps de rupture avec la fluorescéine. 16

5 Les praticiens qui hésitent à mesurer la stabilité de manière non invasive ou qui n en ont pas la capacité peuvent obtenir des résultats valables en visualisant la rupture du film lacrymal avec de la fluorescéine. Toutefois, la quantité de sodium de fluorescéine instillée doit être minime, idéalement 1µl environ (Figure 8(a)). Une recherche effectuée à l université d Auckland a montré que les volumes de 1µl instillés ne provoquent pas la même déstabilisation Figure 8a du film lacrymal que des volumes plus importants (Figure 8(b)). 17 Il convient de noter que les volumes de fluide instillés en gouttes sont typiquement d environ 25 40µl. L utilisation d un filtre écran Wratten (jaune) en plus du filtre bleu cobalt améliore fortement la visualisation de la fluorescence. Figure 8b Figure 9 L osmolarité du film lacrymal constitue un test laboratoire fiable pour la sécheresse oculaire et il est en effet considéré comme le meilleur test prédictif simple dans le diagnostic de la sècheresse oculaire. 9,18 La technologie «laboratoire sur puce» a récemment permis de mesurer l osmolarité pour obtenir la valeur clinique (TearLab, Ocusense (Figure 9)). La sonde à usage unique, en contact avec le ménisque lacrymal inférieur au niveau du bord palpébral, collecte un échantillon lacrymal d un nanolitre, analysé en quelques secondes pour donner au clinicien une lecture de l osmolarité. Les valeurs normales avoisinent 304 mosm/kg alors que des valeurs supérieures à 320 mosm/kg indiquent une sècheresse oculaire. 2. QUANTITÉ DE LARMES Le test de Schirmer, test classique d évaluation du volume lacrymal, est extrêmement invasif et induit un larmoiement réflexe important. Alors qu une anesthésie locale avant le test augmente le confort du patient pendant le test, elle n est pas recommandée dans la mesure où une part réduite mais variable du résultat du test reste liée au larmoiement réflexe. 7 Le test de Schirmer est donc peu pertinent, notamment pour évaluer les patients atteints de sècheresse oculaire et constituant des cas limites, très fréquents dans la pratique. Il permet uniquement de confirmer les fonctions de la glande lacrymale dans les cas les plus graves de sècheresse oculaire. (Figure 10) Figure 10

6 Figure 11 Le test du fil rouge de phénol, avec un fil fin de coton imprégné de teinture rouge de phénol fixé sur le tiers latéral de la paupière inférieure, comme avec la bandelette de Schirmer, est un test aussi objectif mais beaucoup moins invasif. 19 (Figure 11) L absorption du fluide lacrymal légèrement alcalin (ph 7,4), provoque un changement de coloration du fil qui passe du jaune au rouge. La longueur humidifiée est mesurée après 15 secondes et des valeurs inférieures à 10 mm sont considérées comme révélatrices d une insuffisance aqueuse. Un des avantages de ce test objectif est que la plupart des patients sont à peine conscients de la présence du fil dans leur œil pendant le test. Toutefois, eu égard au temps de mesure réduit, les résultats du flux lacrymal et du volume lacrymal suscitent un débat. 20 Des tests de dilution peuvent fournir une indication du flux lacrymal. Du rose bengale et de la fluorescéine sont instillés simultanément dans le cul-de-sac inférieur et le degré de dilution est observé après 5 minutes. La coloration jaune du ménisque indique un renouvellement correct des larmes, alors qu une coloration rouge inchangée indique un renouvellement insuffisant. Il est possible de préparer des normes de dilution afin de comparer la couleur du ménisque lacrymal et d obtenir plus de résultats quantitatifs. 21 L indice de la fonction lacrymale est une mesure combinant l évaluation de la sécrétion et de l évacuation lacrymale. L indice correspond à la valeur du test de Schirmer (en mm) divisée par le taux de clairance lacrymale (qui est la dilution exprimée en tant que fraction). Les chercheurs ont démontré qu un indice inférieur à 96 indique une sècheresse oculaire. 22 Il est possible d obtenir de nombreuses informations sur la quantité de larmes en observant simplement à la lampe à fente la hauteur des ménisques lacrymaux supérieur et inférieur. Des hauteurs inférieures à 0,2 mm (qu il est possible d évaluer grâce au réglage calibré de la hauteur du faisceau de la lampe à fente) indiquent une quantité réduite de fluide lacrymal. L observation du profil du ménisque est également extrêmement utile. Un profil de ménisque régulier est caractéristique d un œil sain alors qu un ménisque présentant un bord dentelé est souvent associé à une sècheresse oculaire. (Figure 12a et 12b) Figure 12a Figure 12b

7 3. ÉVALUATION DES PAUPIÈRES, DES CILS ET DE LA COUCHE LIPIDIQUE L observation du clignement et un examen méticuleux des paupières et des cils à la lampe à fente peuvent mettre en relief des anomalies associées à une sècheresse oculaire par évaporation. Le clignement doit être régulier, un clignement toutes les 5-6 secondes environ (soit clignements par minute). Des taux de clignements accrus peuvent être observés en cas de sècheresse oculaire, des taux réduits en conditions neurotrophiques et des clignements incomplets sont souvent constatés chez les porteurs de lentilles de contact. La qualité du clignement devrait être notée subrepticement pendant l entretien avec le patient ; en effet, attirer son attention sur l observation du clignement peut fortement affecter le mode de clignement. Figure 13 La blépharite peut être séborrhéique (Figure 13) (associée à une peau grasse accompagnée de pellicules du cuir chevelu), staphylococcique (sur-colonisation bactérienne, Staphylocoque doré en général), ou une combinaison des deux. Les signes de blépharite incluent des sécrétions huileuses, des «pellicules» ou collerettes autour des cils, et une absence de cils ou des cils incorrectement orientés. Les patients peuvent se plaindre de photophobie, de larmoiement, de douleurs, de rougeurs, de vision trouble et/ou d écoulement. La blépharite est souvent associée à une mauvaise qualité du film lacrymal, démontrée par une stabilité réduite de ce dernier. Des glandes de Meibomius saines produisent une sécrétion lipidique claire constituant la couche superficielle du film lacrymal. En cas de dysfonction des glandes de Meibomius, les bords palpébraux sont souvent inflammés et les orifices des glandes peuvent être obstrués ou leur nombre réduit. (Figure 14) Un épaississement ou une perte au niveau des glandes peut être observé plus clairement par transillumination, idéalement grâce à un système de visualisation par infrarouges. Grade Description de l expression 0 Expression de fluide claire 1 Expression de fluide graisseux, légèrement trouble 2 Expression opaque épaisse 3 Expression de substance semi-solide 4 Expression de substance cireuse / obstruction complète Figure 14 L expression digitale des glandes peut produire une substance trouble, opaque, semi-solide (semblable à du dentifrice), voire cireuse, notée selon une échelle à cinq valeurs au moins (Tableau 2). Les caractéristiques associées, qu il convient d observer et d enregistrer, incluent la présence de mousse ou de débris dans le film lacrymal, l épaississement ou le striage des paupières et l entropion. Tableau 2 : Classement clinique des expressions des glandes de Meibomius

8 Il est possible d obtenir davantage d informations sur la quantité et la qualité lipidique grâce au système d éclairage à grand angle avec une source lumineuse à cathode froide. Le Tearscope Plus (Keeler Ltd., Berkshire, RU) est un des systèmes permettant une observation interférométrique clinique de la couche lipidique. Cet instrument, utilisé en association avec une lampe à fente non-illuminée permet d évaluer l épaisseur et la qualité de la couche lipidique à partir du modèle lipidique visible. (Figure 6c) Les modèles, décrits par Guillon et Guillon en Figure 6c 1994, MQKJFQsont présentés dans le Tableau Les lentilles souples hydrophiles ont tendance à réduire l épaisseur lipidique d environ 2 grades en moyenne ; il est donc utile de réduire le risque d apparition de sècheresse oculaire liée au port des lentilles de contact si un patient présente au moins 3. moins un modèle d écoulement, ou de préférence un modèle à franges colorées amorphes ou normales (Figure 15) avant l adaptation des lentilles de contact. Des modèles à franges colorées anormaux sont souvent constatés dans le cas de sècheresse oculaire, particulièrement lorsqu elle est liée à une affection des paupières. Il a été montré que l évaporation du film lacrymal est inhibée chez les patients présentant une couche lipidique continue sur la surface du film lacrymal, quelle que soit l épaisseur de cette couche lipidique. 23 Lorsque la couche lipidique est anormale ou non Figure 15 visible, le taux d évaporation du film lacrymal est multiplié par 4. Les patients présentant des couches lipidiques plus fines doivent cligner plus fréquemment pour maintenir une couche lipidique intacte et empêcher l assèchement rapide du film lacrymal. Modèle de couche lipidique Apparence Épaisseur estimée (nm) Absent Aucune couche lipidique visible <10 Maillage marbré ouvert Apparence indistincte gris marbré, souvent uniquement visible grâce au mouvement post-clignement Maillage marbré fermé Motif gris marbré, bien défini avec maillage serré Fluctuant Motif onduleux changeant en permanence Amorphe Apparence bleue blanchâtre sans caractéristiques discernables Franges colorées normales Apparence de franges d interférence colorées. Les couleurs changent progressivement >100 Franges colorées anormales Zones discrètes présentant des franges colorées très variables, dont la couleur change rapidement sur une petite zone. Variable Tableau 3 : Description de l apparence et de l épaisseur approximative des motifs de couche lipidique observés par réflexion spéculaire. 16

9 4. SURFACE OCULAIRE L hyperémie conjonctivale bulbaire et palpébrale devrait être observées et classées selon une échelle standardisée. Il existe un certain nombre d échelles de notation cliniquement acceptables. Toutefois, il est important d adopter la même échelle au sein d un cabinet afin d optimiser la cohérence interet intra-observateur dans la mesure où il a été montré que différentes échelles de notation n étaient pas interchangeables. 24 Les plis conjonctivaux parallèles au bord palpébral au niveau du bord libre de la paupière dans la direction principale du regard peuvent être observés dans le cas de sècheresse oculaire. (Figure 16) 25 Une échelle de notation des plis approuvée est présentée dans le Tableau 4, avec le risque associé de sècheresse oculaire. Figure 16 Grade Nombre de plis Risque accru de sècheresse oculaire par rapport au grade 0 0 aucun pli 0 1 pli unique, inférieur à la hauteur du prisme lacrymal 15 x 2 plis multiples, atteignant la hauteur du prisme lacrymal 63 x 3 plis multiples, supérieurs à la hauteur du prisme lacrymal 190 x Tableau 4 : Notation des plis conjonctivaux parallèles au bord palpébral (LIPCOF). 13 Les agents de coloration ne devraient être utilisés pour faciliter la visualisation des dommages cellulaires conjonctivaux et cornéens que lorsqu un examen non invasif ou très peu invasif de la surface oculaire a été effectué. La fluorescéine, visualisée de façon optimale au moyen d un filtre écran, mettra en relief la perte de cellules épithéliales, tandis que le rose bengal ou le vert lissamine mettront en relief les surfaces épithéliales ayant été dépourvues de protection par glycoprotéine ou présentant Figure 17a des membranes de cellules épithéliales des memexposées. (Figure 17a et 17b) Dans l œil sec, les zones inter-palpébrales inférieures de la cornée et de la conjonctive présentent très fréquemment des piquetés dont l intensité peut aller de simples points dispersés à des zones confluentes plus grandes. Dans le même œil, le rose bengal et le vert lissamine révèleront un modèle d indentation similaire, mais le vert lissamine est Figure 17b beaucoup moins irritant lors de l instillation, même chez un patient souffrant de sècheresse oculaire.

10 Si le rose bengal est utilisé, il est important de limiter le volume instillé afin de minimiser la gêne chez le patient. Toutefois, pour la même facilité de visualisation des piquetés, il peut être nécessaire d instiller un volume plus important de vert lissamine (> 10µl) et d attendre un peu plus longtemps avant de visualiser (de façon optimale, entre 1 et 4 minutes après l instillation). La gravité de l indentation doit être notée là encore par rapport à une échelle de notation telle que l échelle CCLRU ou l échelle Oxford. (Figure 18) 26 L épithéliopathie de la conjonctive palpébrale peut être constatée chez les patients symptomatiques en l absence de constatations cliniques de routine. 27 La conjonctive palpébrale correspond à la partie de la conjonctive marginale de la paupière supérieure Figure 18 qui frotte sur la surface oculaire pendant le clignement. Il est considéré qu une lubrification inadaptée une augmentation du frottement joue un rôle tée des surfaces épithéliales en contact, entraînant important dans le développement de l épithéliopathie. Le fait de retourner la paupière supérieure permet d avoir une vision parfaite de la zone de la conjonctive palpébrale en combinant la coloration séquentielle à la fluorescéine et au rose bengal. CONCLUSION Le film lacrymal pré-oculaire est une structure remarquablement complexe et tous les aspects de sa physiologie sont interdépendants. De nombreuses méthodes permettent d évaluer la structure et les propriétés de ce film hautement dynamique, et nombre d entre elles peuvent être dans le cadre clinique. Toutefois, la procédure de test peut dans certains cas influencer le paramètre objet de la recherche en induisant un larmoiement réflexe. Au cours de dernières années, l objectif a consisté à mettre au point et promouvoir le recours à de méthodes moins invasives ou, dans l idéal, non invasives, pour examiner le film lacrymal. Celui-ci peut ainsi être évalué dans un état aussi proche possible de son état «physiologique». Le clinicien peut limiter l effet contaminant du larmoiement réflexe en effectuant les tests selon le même ordre à chaque fois, du moins invasif au plus invasif. Il est important de noter qu en raison de la nature interrelationnelle des composants du film lacrymal, aucun test clinique simple n est assez sensible ou spécifique pour diagnostiquer une sècheresse oculaire et prévoir la stratégie de gestion la plus précise. 28 Il est recommandé d effectuer une combinaison de tests, en incluant au moins un test de chacune des sections 1 4 ci-dessus pour chaque cas de sècheresse oculaire afin de déterminer au mieux l étiologie et donc d aider le praticien à choisir la stratégie de gestion la mieux adaptée. (Figure 19 Voir Annexe 3)

11 Légendes des figures Figure 1 : L unité fonctionnelle. 2 (adaptée de Stern ME et al, 1998) Figure 2 : Structure du film lacrymal. 6 (adaptée de Dilly, 1994) Figure 3 : Principales classes étiologiques de sècheresse oculaire suivant l International Dry Eye WorkShop en (adaptée de Ocul Surf 2007;5(2):75-92.) Figure 4 : Questionnaire McMonnies sur la sècheresse oculaire, adapté de McMonnies et Ho, Les scores pour chaque réponse sont indiqués en exposant. Figure 5 : OSDI (Indice des maladies de la surface oculaire) ( Allergan, Inc., Irvine CA, USA) avec consignes de notation. Figure 6 : Mires de kératomètre (a) ou Tearscope Plus (c), reflétées à partir du film lacrymal (b) et (d), respectivement, facilitent la mesure du temps d amincissement du film. Figure 7 : Les anneaux de Placido à partir d un topographe Orbscan offrent des mires convenables pour la réflexion à partir du film lacrymal et la mesure non invasive de la stabilité du film lacrymal Figure 8 : La fluorescéine utilisée pour faciliter la visualisation du temps de rupture du film lacrymal devrait être instillée avec parcimonie (a) et non en abondance (b) pour éviter la déstabilisation lacrymale et obtenir les résultats les plus pertinents. Figure 9 : Le TearLab (Ocusense) récemment mis au point pour l évaluation clinique de l osmolarité du film lacrymal. (avec l autorisation du Birmingham Optical Group) Figure 10 : Test de Schirmer : une bandelette de papier filtre est fixée au niveau du tiers latéral de la paupière inférieure (sans anesthésie) et la longueur mouillée au bout de 5 minutes est mesurée. Les valeurs inférieures à 5 mm après ce laps de temps indiquent une insuffisance aqueuse. Figure 11 : Test du fil rouge de phénol : le fil de coton est fixé au tiers latéral de la paupière inférieure. Une longueur mouillée inférieure à 10 mm en 15 secondes indique une déficience aqueuse Figure 12 : Hauteur du ménisque lacrymal : le ménisque doit être régulier et présenter une hauteur de 0,2 mm au minimum (a). Un ménisque irrégulier avec un bord dentelé indique une sècheresse oculaire (b). Figure 13 : Flocons secs («pellicules») autour de la base des cils dans le cas d une blépharite séborrhéique (avec l autorisation de Brian Tompkins) Figure 14 : Dysfonction des glandes de Meibomius de niveau 3 avec épaississement des bords palpébraux et télangiectasie superficielle. L expression présente une consistance semi-solide (semblable à du dentifrice). (avec l autorisation de Brian Tompkins) Figure 15 : Motif à franges colorées normales observé au Tearscope Plus. Figure 16 : Plis conjonctivaux parallèles au bord palpébral (LIPCOF) chez un patient souffrant de sècheresse oculaire grave. (avec l autorisation de Brian Tompkins) Figure 17 : Coloration de la surface oculaire au rose bengal (a) et au vert lissamine (b) chez deux patients différents présentant une sècheresse oculaire, tous deux examinés à la lumière blanche. (Figure 15(b) avec l autorisation de Brian Tompkins) Figure 18 : Classement de la coloration cornéenne et conjonctivale ; modèle d Oxford. Cette échelle a été publiée avec la recommandation qu elle soit scannée et reproduite à des fins cliniques. 26 (De Bron et al ; Cornea 2003; 22(7) : ) Figure 19 : Organigramme pour l évaluation clinique d un patient atteint de sècheresse oculaire. Au moins un test doit être réalisé dans chaque groupe (1 à 4) pour permettre la différenciation entre la sècheresse oculaire due à une déficience aqueuse et la sècheresse oculaire par évaporation et permettre la gestion adéquate du patient.

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14 Annexe 1 Figure 4 Questionnaire McMonnies sur la Sècheresse oculaire Veuillez répondre au questionnaire ci-dessous en soulignant les réponses qui vous correspondent le mieux : Sexe : féminin / masculin. Âge : moins de 25 ans / ans (M1/F3) / plus de 45 ans (M2/F6). Porte actuellement : aucune lentille de contact / des lentilles de contact rigides / des lentilles souples hydrophiles. 1 Vous a-t-on déjà prescrit des gouttes ou un autre traitement contre la sècheresse oculaire? Oui 6 / Non 0 / Ne sais pas 0 2 Avez-vous déjà rencontré un ou plusieurs des symptômes oculaires suivants? (Merci de souligner ce qui s applique à vous.) 1. Douleurs 2. Irritations 3. Sècheresse 4. Sensation de rugosité 5. Brûlures 3 À quelle fréquence vos yeux présentent-ils ces symptômes? (souligner) Jamais 0 / Parfois 1 Souvent 4 / En permanence 8 4 Vos yeux sont-ils inhabituellement sensibles à la fumée de cigarette, au brouillard, à la climatisation ou au chauffage central? Oui 4 / Non 0 / Parfois 2 5 Vos yeux deviennent-ils très rouges et irrités lorsque vous faites de la natation? Sans objet 0 / Oui 2 / Non 0 / Parfois 1 6 Vos yeux sont-ils secs et irrités si vous avez bu de l alcool la veille? Sans objet 0 / Oui 4 / Non 0 / Parfois 2 7 Prenez-vous (veuillez souligner) des comprimés antihistaminiques 2 ou utilisez-vous des gouttes antihistaminiques 2, des diurétiques 2, des somnifères 1, des tranquillisants 1, des contraceptifs oraux 1, un traitement contre un ulcère duodénal 1, des problèmes digestifs 1, de l hypertension 1, des antidépresseurs 1 ou...? (Indiquez tout traitement que vous prenez et qui n est pas répertorié ici.) 8 Souffrez-vous d arthrite? Oui 2 / Non 0 / Ne sais pas 0 9 Rencontrez-vous des problèmes de sècheresse dans le nez, la bouche, la gorge, la poitrine ou le vagin? Jamais 0 / Parfois 1 / Souvent 2 / Constamment 4 10 Souffrez-vous de problèmes de la thyroïde? Oui 2 / Non 0 / Ne sais pas 0 11 Dormez-vous les yeux partiellement ouverts? Oui 2 / Non 0 / Parfois 1 12 Ressentez-vous une irritation des yeux lorsque vous vous réveillez? Oui 2 / Non 0 / Parfois 1 Scores : Normal (< 10) Sècheresse marginale (10-20) Sècheresse pathologique (>20)

15 Annexe 2 Figure 5 INDICE DES MALADIES DE LA SURFACE OCULAIRE Veuillez répondre aux questions suivantes en cochant la case correspondant le mieux à votre réponse. Avez-vous connu une des situations suivantes au cours de la semaine écoulée : 1. Yeux sensibles à la lumière? 2. Sensation granuleuse dans les yeux? 3. Yeux douloureux? 4. Vision trouble? 5. Vision faible? Tout le temps La plupart du temps La moitié du temps Parfois Jamais Au cours de la semaine écoulée, vous êtes-vous senti(e) limité(e) dans les situations suivantes du fait de vos problèmes oculaires : 6. Lire? 7. Conduire la nuit? 8. Utiliser un ordinateur ou un distributeur automatique de billets? 9. Regarder la télévision? Tout le temps La plupart du temps La moitié du temps Parfois Jamais S/O Avez-vous ressenti une gêne au niveau des yeux dans l une des situations suivantes au cours de la semaine écoulée : 10. Conditions venteuses? 11. Lieux ou endroits à faible humidité (très secs)? 12. Endroits climatisés? Tout le temps La plupart du temps La moitié du temps Parfois Jamais S/O

16 INDICE DES MALADIES DE LA SURFACE OCULAIRE Consignes de notation Notation des rubriques Le score IMSO total est calculé à partir de la formule suivante : IMSO= (somme de gravité pour toutes les questions répondues) X (100), (nombre total de questions répondues) X (4) où la sévérité a été notée sur une échelle de 0 = jamais, 1 = parfois, 2 = la moitié du temps, 3 = la plupart du temps, 4 = tout le temps. Interprétation Un score de 100 correspond à une infirmité complète (la réponse «tout le temps» est donnée à toutes les questions répondues), alors qu un score de zéro correspond à l absence d infirmité (la réponse «jamais» est donnée à toutes les questions répondues). Par conséquent, une évolution de -12,5 par rapport à la ligne de base correspond à une amélioration d au moins une catégorie dans la moitié des questions répondues. Notation de la sous-catégorie Les notes de sous-catégorie sont calculées de la même manière, seules les questions de chaque sous-catégorie étant utilisées pour obtenir la note. Par conséquent, le score maximum possible pour chaque sous-catégorie analysée séparément est de 100. Les trois sous-catégories (fonction liée à la vision, symptômes oculaires et déclencheurs environnementaux) se décomposent comme suit : Sous-catégorie Questions Fonction liée à la vision 4, 5, 6, 7, 8, 9 Symptômes oculaires 1, 2, 3 Déclencheurs environnementaux 10, 11, 12