Quels bénéfices cliniques des nouveaux anticoagulants oraux?

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1 Quels bénéfices cliniques des nouveaux anticoagulants oraux? Dr Serge Motte Bruxelles

2 Nouveaux anticoagulants TF/VIIa X IX VIIIa IXa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Xa AT Fondaparinux Idraparinux Dabigatran IIa Fibrinogène Fibrine Adapté de Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005

3 INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules

4 LIMITATIONS DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Élimination rénale (25 80%) Variabilité pharmacocinétique interindividuelle Retentissement sur les tests courants de coagulation (PT, APTT) Pas d antidote Gestions des saignements et des procédures en urgences

5 INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules 5

6 EFFICACITÉ DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA Etude RE-LY En ouvert Dabigatran 110 mg 2x/j versus Dabigatran 150 mg 2x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = Etude ARISTOTLE En double insu Apixaban 5 mg 2x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = Etude ROCKET AF En double insu Rivaroxaban 20 mg 1x/j versus Warfarine (INR 2-3) N = Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365: Patel M.R. et al. N Engl J Med :

7 EFFICACITÉ DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA FA RE-LY ARISTOTLE ROCKET AF %/an, RRR 10% 35% 21% 12% 69% 74% 49% 41% Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: Granger C.B. et al. N Engl J Med. 2011;365: Patel M.R. et al. N Engl J Med :

8 INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules 8

9 MORTALITÉ APRÈS HÉMORRAGIE MAJEURE SOUS DABIGATRAN VERSUS WARFARINE? 9

10 MORTALITÉ À 30 JOURS APRÈS HÉMORRAGIE MAJEURE SOUS DABIGATRAN VERSUS WARFARINE Analyse de 1121 épisodes d hémorragie majeure chez des patients inclus dans des 5 essais de phase III 10 Majeed et al. Circulation. 2013;128:

11 RISQUE D HÉMORRAGIE MAJEURE EN RELATION AVEC LA FONCTION RÉNALE? 11

12 RISQUE D HÉMORRAGIE MAJEURE EN RELATION AVEC LA FONCTION RÉNALE. ANALYSE POST HOC ARISTOTLE Hohnloser. Eur Heart J 2012; 33:

13 RISQUE D HÉMORRAGIE DIGESTIVE SOUS NACO? REVUE SYSTÉMATIQUE Holster. Gastroenterology 2013;145:

14 SÉCURITÉ ET FACILITÉ D EMPLOI RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT DE LA TVP Etude EINSTEIN DVT/PE Rivaroxaban* pdt 3, 6 ou 12 mois TVP proximale ou embolie pulmonaire R En ouvert Enoxaparine 5 jours + AVK * 15mg x 2/j pdt 3 semaines puis 20 mg x1/j N Engl J Med 2010;363:

15 RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN DVT N Engl J Med 2010;363:

16 RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN DVT N Engl J Med 2010;363:

17 RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN PE N Engl J Med 2012;366:

18 RIVAROXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude EINSTEIN PE N Engl J Med 2012;366:

19 APIXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY TVP proximale Embolie pulmonaire 5395 R Apixaban 10 mg x 2/j pdt 7j puis 5 mg x 2/j + placebo warfarine (6 mois) en double-aveugle HBPM/warfarine + Placebo Apixaban 2x/J N Engl J Med

20 APIXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY N Engl J Med

21 APIXABAN DANS LE TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY RR, 0.31; 95% CI, N Engl J Med

22 APIXABAN DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE Etude AMPLIFY Extention Placebo BID DVT/PE patients who have completed 6 12 months of anticoagulant treatment R Apixaban 2.5 mg BID Apixaban 5 mg BID End of Treatment Safety Follow-up N Engl J Med 2013;368:

23 APIXABAN DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE N Engl J Med 2013;368:

24 APIXABAN DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE N Engl J Med 2013;368:

25 INTÉRÊT CLINIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Délai d action rapide: pas de «bridging» Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix parmi les nouvelles molécules 25

26 CHOIX PARMI LES NOUVELLES MOLÉCULES Choix parmi les nouvelles molécules orienté par : Caractéristiques pharmacocinétiques, Demi-vie, Mode d élimination Comorbidités des patients 26

27 CONCLUSIONS: INTÉRÊT CLINIQUE DES NACO Caractéristiques attrayantes Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Doses fixes, absence de suivi biologique Interactions médicamenteuses limitées Choix de la molécule et/ou de la posologie selon le profil individuel du patient tenant compte des pathologies associées et des autres traitements médicamenteux. 27

28 CONCLUSIONS Questions nécessitant des données supplémentaires sur le plan biologique et clinique : Quelle surveillance du traitement? Risque d hémorragie digestive? Comment gérer les arrêts temporaires pour procédures invasives? Comment gérer les procédures invasives en urgence Comment gérer les saignements? 28

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