Vœu(x) en formation(s) d ingénieur Indiquez votre vœu ou vos vœux par ordre de préférence. Pour cela, numérotez-les (1, 2, 3).

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1 A RETOURNER DANS LES 15 JOURS QUI SUIVENT L ENVOI DU DOSSIER DOSSIER DE CANDIDATURE 2014 FORMATIONS PAR ALTERNANCE (apprentissage, contrat de professionnalisation) Vœu(x) en formation(s) d ingénieur Indiquez votre vœu ou vos vœux par ordre de préférence. Pour cela, numérotez-les (1, 2, 3). Conception mécanique pour l énergie et les transports Génie Electrique Informatique pour l ingénierie des systèmes d information Logistique et organisation industrielle Etat civil NOM Prénom (s) Né(e) le / 19 à Dépt naissance photo d identité Nationalité française autre N SS Situation de famille Célibataire Marié(e) Nombre d enfants Adresse Code postal Ville fixe Portable Adresse Date de réception du dossier : Cadre réservé à l établissement : COMET CV ABS AD RE Obs. :.. GE CV ABS AD RE Obs. :.. INFO CV ABS AD RE Obs. :.. LOG. CV ABS AD RE Obs. :.. 1

2 Etudes suivies : Baccalauréat Série Mention Année Diplôme donnant droit à la demande d admission (BTS, DUT, Licence ) : Formation : Spécialité : Option : Nom de l établissement : Ville : Département : Cursus : Année scolaire Formation Niveau Etablissement Ville Résultat obtenu * * Résultat obtenu : obtention du diplôme, passage en année supérieure, redoublement, échec au diplôme, activités professionnelles, interruption d études. 2

3 Résultats au diplôme donnant droit à l admission Résultats obtenus à ce jour (diplôme en cours, en ) ou à votre dernière année d études (diplôme déjà acquis) : A ce jour ou l année générale générale 20 / 20 Intitulés des 2premières matières les plus importantes Langue vivante : Résultats obtenus l année précédente : Sur l année générale générale 20 / 20 Intitulés des 2premières matières les plus importantes Langue vivante : 3

4 Langues vivantes étrangères : lu parlé écrit lu parlé écrit lu parlé écrit Etes-vous titulaire d un examen international (ex : TOEIC) : oui Lequel? : Précisez votre score : non Merci d en préciser la nature et la durée. Séjour(s) à l étranger : Stages liés à la formation Intitulé du stage Etablissement Année Contrat d apprentissage Avez-vous trouvé une entreprise d accueil? Oui Non Si oui, coordonnées de l entreprise (Nom, adresse, téléphone) Nom de la personne à contacter et coordonnées téléphoniques Cachet de l entreprise Remarque : Si vous êtes en recherche d entreprise, retournez ce dossier sans renseigner le cadre cidessus. 4

5 Résultats au diplôme donnant droit à l admission Indiquer les matières les plus en adéquation avec la/les formation(s) d ingénieur(s) envisagée(s) : Mathématiques, Statistiques, Physique, Logistique, Transport par exemple pour Logistique et Organisation industrielle. Mathématiques, Physique, Génie Electrique, Automatique, Electrotechnique echnique pour Génie Electrique. Mathématiques, Bases de données, Langages et programmation, Réseaux Locaux par exemple pour Informatique. Mathématiques, Physique, Mécanique, CAO, Matériaux, par exemple pour Mécanique. Résultats obtenus à ce jour (diplôme en cours, en ) ou à votre dernière année d études (diplôme déjà acquis) : SEMESTRE 1 / TRIMESTRE 1 SEMESTRE 2 / TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 5

6 Résultats obtenus l année précédente: SEMESTRE 1 / TRIMESTRE 1 SEMESTRE 2 / TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 6

7 Avis de poursuite d études pour une formation d ingénieur par apprentissage Ce document est obligatoire pour que le dossier de ure soit recevable. Il peut être remplacé par un document spécifique à l Etablissement d origine, sous réserve qu il présente les mêmes renseignements (notamment classements et évaluations). Nom : Prénom : Né(e) le : / 19 Etablissement : Ville : Diplôme : en cours obtenu en 20 Enseignants des 2 matières les plus importantes et de langue vivante : Enseignant de : Nom : Appréciations : Enseignant de : Nom : Appréciations : Enseignant de : Nom : Appréciations : Signature : Signature : Signature : Avis du Chef d Etablissement (ou du Responsable de la Formation) Nom et Prénom du signataire : Qualité : Nous remercions le chef d établissement ou le responsable de la formation de bien vouloir : - évaluer ce par rapport aux autres étudiants en le situant dans l une de ces catégories Résultats exceptionnels Parmi les meilleurs Au-dessus des moyens Parmi les moyens Au-dessous des moyens - donner son avis les aptitudes et les capacités de cet étudiant à intégrer une formation d ingénieur par apprentissage Très favorable Favorable Assez favorable Neutre Réservé Commentaires : Date Signature Cachet de l Etablissement A retourner à : UTBM Service des Admissions BELFORT Cedex 7

8 Je soussigné,. NOM Prénom(s) autorise l Université de Technologie de Belfort-Montbéliard ainsi que le Centre de Formation des Apprentis de l Industrie d Exincourt dans le cadre de ma ure en formation d ingénieur par alternance, à diffuser mon Curriculum Vitae auprès des entreprises, ceci en vue de m apporter un soutien dans mes recherches d une entreprise partenaire. Fait à, le././. Signature obligatoire A retourner à : UTBM Service des Admissions BELFORT Cedex 8

9 Dossier à retourner accompagné des pièces suivantes - copie du diplôme de baccalauréat - copie des résultats de chaque année d étude après le baccalauréat - Copie du diplôme ou une attestation provisoire de réussite au diplôme dès obtention - copie des résultats d admissibilités pour les s en CPGE dès obtention - le certificat de scolarité pour l année universitaire l avis de poursuite d études (ci-joint dans le dossier page 7) - un curriculum vitae - l autorisation de diffusion de votre CV (ci-joint dans le dossier page 8) - votre lettre de motivation manuscrite comportant votre nom et votre prénom - éventuellement des pièces justificatives (ex : certificat médical, justificatifs d interruption d études ) : indiquez-les ci-après : Dossier à retourner à : UTBM Service des Admissions BELFORT Cedex Déposer obligatoirement votre dossier sans attendre d avoir trouvé une entreprise, ni connaître vos résultats aux examens. 9