Enjeux (qualitatifs, sécuritaires, économiques, ) de l implication du pharmacien en EMS

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1 Enjeux (qualitatifs, sécuritaires, économiques, ) de l implication du pharmacien en EMS Cindy Widmer pharmacienne pharmasuisse 2 Qu attendre du pharmacien dans un EMS? «On n en sait rien! Il s agit en fait d une condition imposée» «On compte sur lui pour mettre en place le système qualité». «Mais... surtout nous voulons de bonnes conditions d achat pour les médicaments dont nous avons besoin!» 1

2 3 Contenu Buts de l assistance pharmaceutique Expériences de 3 projets cantonaux et résultats: Canton de Fribourg Canton de Vaud Canton du Valais Buts de l assistance pharmaceutique 4 Veiller à un approvisionnement sûr, rapide et économique en médicaments Contribuer à une utilisation rationnelle de ces produits Participer au processus d'optimalisation des thérapies médicamenteuses orientées vers le patient Contribuer à la mise en place d'un système d'assurance de qualité concernant les produits thérapeutiques et à sa mise à jour chaque fois que nécessaire Informer et soutenir le personnel en matière d'utilisation des médicaments Appliquer et faire appliquer les dispositions légales en matière de produits thérapeutiques et les instructions des autorités sanitaires 2

3 Préliminaires à l assistance pharmaceutique 5 Le pharmacien suit une formation spécifique pour aquérir les compétences nécessaires: un certificat de formation complémentaire a été créé par pharmasuisse Partie théorique: 4 jours Pratique dans l EMS: au moins durant 1 an, en respectant le cahier des charges. Rapport d activités: env 50 heures Obligation de formation continue Préliminaires à l assistance pharmaceutique 6 L assistance pharmaceutique n est possible que si elle est basée sur la collaboration interdisciplinaire avec les médecins, la direction des soins, la direction administrative. La position du pharmacien chargé d'assumer l'assistance pharmaceutique de l'institution ou l'établissement de soins est équivalente à celle du médecin répondant de l établissement 3

4 Tâches du pharmacien définies dans un cahier des charges 7 1. Organisation de la pharmacie Locaux / fonctionnement / formation du personnel 2. Approvisionnement en médicaments et gestion de ces produits Acquisition / traçabilité / remise / BPF / gestion de stock / contrôle des péremptions / élimination des médicaments non utilisés 3. Rationalisation et sécurité des thérapies Bon usage des médicaments / collaboration interdisciplinaire / consensus / évaluation des prescriptions / gestion des erreurs Tâches du pharmacien définies dans un cahier des charges 8 4. Surveillance et mise en œuvre des dispositions légales et instructions des autorités sanitaires à observer Pharmacovigilance / application de la LPTh dont l ODiM 5. Prestations administratives Documentation des dispositifs médicaux / rapport annuel / contrôle des stupéfiants D'autres prestations supplémentaires ou spécifiques à l institution ou l'établissement de soins qui nécessitent une durée d'engagement importante, comme par ex. le remplissage de semainiers, la participation à des projets ou des études, d'activités de medication review, peuvent faire l objet d accords complémentaires et être rémunérées séparément. 4

5 Principe de base d un cercle de qualité pour la prescription médicamenteuse 9 Adapté de Niquille A. et al. The Annal of Pharmacotherapy 2010 Modèle fribourgeois: fonctionnement 10 Régulation pour éviter la sélection des risques et pour inciter à la qualité 5

6 Modèle fribourgeois: résultats 11 «modèle hospitalier» avec budget forfaitaire Evolution favorable du coût médicament annuel moyen par résident entre 2001 et 2014 Modèle fribourgeois: pas de déplacement des coûts 12 Signe de qualité: le modèle ne provoque pas de sélection des bons risques ni de déplacement des coûts Exemple de l hospitalisation: 6

7 Modèle fribourgeois: benchmarking possible 13 Classes thérapeutiques les plus utilisées dans les EMS fribourgeois: Modèle fribourgeois: amélioration de la prescription 14 Exemple: analyse de la classe des neuroleptiques DCIs NEUROLEPTIQUES POIDS ECONOMIQUE des divers neuroleptiques dans l'it QUETIAPINE 25.7% 33.2% 36.5% 35.8% 36.6% 11.7% 14.0% 15.4% 19.4% 22.9% RISPERIDONE 39.7% 28.4% 25.5% 26.1% 29.3% 50.7% 46.5% 45.0% 42.2% 38.5% OLANZAPINE 17.8% 17.7% 16.0% 8.3% 8.2% 5.4% 5.1% 4.9% 2.5% 2.9% ARIPIPRAZOLE 0.6% 2.4% 4.0% 5.6% 7.6% 0.1% 0.5% 0.8% 1.0% 1.2% CLOZAPINE 3.2% 3.8% 4.4% 3.6% 6.3% 4.6% 4.9% 4.9% 4.5% 7.3% POIDS LOGISTIQUE des divers neuroleptiques dans l'it 88% des coûts de la classe thérapeutique des neuroleptiques en 2013 Rispéridone: indication officielle pour le traitement des symptômes de la démence gériatrique Quétiapine: indication chez le parkinsonien psychotique Olanzapine: prudence chez les sujets âgés, notamment à cause des risques d accidents vasculaires cérébraux et des effets extrapyramidaux 1. Pas d aripiprazole en accord avec la littérature (effets indésirables potentiels et complications possibles lors de l utilisation off-label de neuroleptiques en gériatrie) 2. 1 Ballard et al, Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer s disease, Cochrane, Off-Label Use of Atypical Antipsychotics: An Update Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians. Rockville MD 2007,

8 Modèle fribourgeois: amélioration de la prescription 15 Traiter les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence Mise à jour des recommandations publiées en 2008 Messages clés en résumé: Une bibliographie riche, mais pas de modification majeure des recommandations de pratique depuis 2008 Veiller à rechercher d abord si d autres étiologies sont en cause (p.ex. infection, douleur, syndrome confusionnel, médicament) Donner toujours la priorité aux mesures non médicamenteuses De manière générale, commencer à dose faible et si nécessaire, augmenter très lentement les doses; réévaluer régulièrement la balance bénéfices/risques des traitements Limiter les médicaments sédatifs (risques de chutes, vertiges) I. Anguish, J.-F. Locca, S. Zumbach, C.j.Büla et O.Bugnon. Update 2015 Modèle fribourgeois: amélioration de la prescription 16 Exemple d algorithme décisionnel pratique élaboré dans le cadre du projet fribourgeois (prise en charge de l agitation chez les résidents atteints de démence) I. Anguish, J.-F. Locca, S. Zumbach, C.j.Büla et O.Bugnon. Update

9 Modèle fribourgeois: amélioration de la qualité: erreurs médicamenteuses 17 Gestion du risque médicamenteux en EMS Chapitre «Gestion du risque médicamenteux» dans chaque rapport annuel d assistance pharmaceutique Pour : état des lieux et description des erreurs documentées + formulaire de relevé pour les EMS sans système informatique Pour : début de l intégration d une statistique des erreurs relevées et consensus d amélioration du groupe d analyse Relevé statistique au minimum du degré de réalisation, la gravité des conséquences et le type de l erreur 18 Modèle fribourgeois: les défis Programme interdisciplinaire fribourgeois: très bons résultats MAIS de nouveaux défis à relever De plus en plus de «cas lourds» en EMS assurer un haut niveau de qualité de prise en charge De nouvelles options thérapeutiques (chères) disponibles en milieu ambulatoire (p.ex. oncogériatrie, neurologie, etc.) en garantir l accessibilité et le financement Patient très âgé, généralement polymédiqué, particulièrement sensible aux problèmes médicamenteux (p.ex. effets indésirables, erreurs médicamenteuses, chutes, nonadhésion, sur- ou sous-traitement, etc.) consolider la maîtrise du risque médicamenteux Souvent une hospitalisation ou une consultation spécialisée conduit à des changements de médication en contradiction avec les consensus définis au sein de l EMS continuité des soins 9

10 19 Modèle du canton de Vaud Système normal (ambulatoire) avec collaboration interdisciplinaire en cercle de qualité Système de remboursement ambulatoire des médicaments (prix selon la LS/LMT/LIMA + ou FORFAIT) données individuelles Travail des pharmaciens/médecins/infirmiers investis dans le projet d assistance en EMS financé par le canton Entrée différée des EMS dans le projet Missions différentes (gériatrie, psychiatrie de l âge avancé, psychiatrie adulte et combinaison) Nombre de séances de cercles de qualité différent d un EMS à l autre, notamment selon l année d entrée dans le projet. Cahier des charges du pharmacien similaire à celui du canton de Fribourg 20 Modèle du canton de Vaud Evolution de l inclusion des EMS dans le projet cantonal: 10

11 Comparaison entre les deux cantons 21 Modèle vaudois: quelques résultats 22 Priorité à la qualité des soins via l optimisation de la pharmacothérapie Baisse du coût médicaments de 4-13% par an (selon les missions) Taux d hospitalisations et de mortalité stables En 2015, environ 50% des EMS participent au projet cantonal en moyenne 2 à 3 séances de cercles de qualité par an et par EMS De très bons retours de la collaboration interprofessionnelle (médecins-infirmières-pharmaciens) sur le terrain Soutien clair des autorités sanitaires et de toutes les associations faîtières 11

12 Modèle vaudois: même travail que dans le canton de Fribourg pour la qualité 23 Benchmarking des classes thérapeutiques, recommandations, consensus 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 11.2% 8.0% 7.1% 5.0% 4.2% 4.1% 3.7% 3.6% 3.5% % 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 29.0% 13.9% 9.8% 7.7% 7.7% 4.6% 4.5% 4.0% Pas de morphine parmi les opiacées même si 1 er choix 1 Pour les gouttes de morphine, problème de qualité des données Oxycodone probablement préféré car adaptation de dose uniquement lors de troubles fonctionnels manifestes (mais controversé) 2 By the mouth, by the clock, by the ladder Résister au Targin car très cher et sans avantage clinique prouvé Il semble que les patients agités et agressifs soient souvent traités à tort au moyen de psychotropes plutôt qu au moyen d un traitement antalgique. 3 Paracétamol: max. 3-4 g/j, lors de prise chronique max. 2.5 g/j 4 et personnes très âgées 2g/j 3 Modèle vaudois et fribourgeois: collaboration de tous les acteurs 24 12

13 Modèle valaisan 25 «système mixte»: ambulatoire (prix LS sans les forfaits) mais rémunération forfaitaire du travail du pharmacien «livreur» et répondant Cette répartition entre pharmacien «livreur» et répondant permet d assurer la proximité, et le libre choix de la pharmacie et du médecin par le patient mais alors moins aisé pour définir consensus. Modèle valaisan: cahier des charges du Pharmacien-répondant 26 Afin d atteindre ses objectifs, il met en place des cercles de qualité et établit des guidelines. Il favorise la liste des médicaments établie selon la Convention (art. 13) Pour rationaliser le coût des médicaments, il vise à l optimisation de: La prescription médicale et compliance Choix des thérapies (alternatives, génériques) La prévention Diminution des erreurs et des gaspillages Optimisation des commandes et du stock Négociation des achats (groupement d achats et rabais) Des ressources en personnel et en matériel (p.ex. informatique) Simplification de procédures 13

14 Modèle valaisan: résultats 27 Et les autres régions? 28 Pas de projets cantonaux! Il existe de nombreux exemples individuels ou régionaux d assistance pharmaceutique dans les EMS ou autres institutions de santé. Les EMS doivent garantir l approvisionnement, la sécurité et les bases légales concernant le médicament ils doivent aussi remplir les conditions de qualité (certifications ISO ou autres) 14

15 Conclusion 29 Le pharmacien peut apporter sa pierre à l édifice Divers modèles, adaptés aux particularités cantonales, sont utilisés en Suisse Romande Résultats intéressants avec les modèles utilisés dans les cantons de Vaud, Fribourg et Valais Merci pour votre attention 15