LES CAUSES INFECTIEUSES PREDOMINENT. 1) Diagnostic positif. Hémogramme. 2) Diagnostic différentiel

Transcription

1 Item ECN Syndromes mononucléosiques N 334 -Syndrome mononucléosique Devant un syndrome mononucléosique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les Examens complémentaires pertinents T. Fraisse, A. Sotto SMIT Nîmes février 2013 Définition Un lycéen de 17 ans consulte pour une asthénie. Il a une fièvre modérée à 38 2C, une discrète hépato-splénomégalie. A l hémogramme, il existe un syndrome mononucléosique BIOLOGIQUE++ Augmentation des éléments mononucléés >50% (Lymphocytes, monocytes) Présence de grands lymphocytes hyperbasophiles (>10%) 1- Quelle est la définition d un syndrome mononucléosique 1

2 Physiopathologie Diagnostic 1) Diagnostic positif Lymphocytes hyperbasophiles Lymphocytes T stimulés Réponse immunitaire contre cellules infectées (virus, parasites, ) Hémogramme 2) Diagnostic différentiel Leucémie aiguë ++ (blaste aspect hyperbasophile monomorphe Hyperlymphocytose physiologique de l enfant 11000/mm3 N. né => 6500/mm3 à 10 ans LLC, Waldenstrom, Leucémie à tricholeucocytes... Coqueluche, Carl Smith... Importance de l examen clinique: it interrogatoire: ti habitus, hbit mode de vie, contage, comorbidités, antécédents, AEG examen clinique: signes généraux, angine, rash, Quels pourraient être les 3 virus responsables de ce tableau clinico- biologique? LES CAUSES INFECTIEUSES PREDOMINENT 2

3 A) Infectieuses Les 4 étiologies principales Mononucléose infectieuse (EBV) Infection à CMV If Infection àvih Toxoplasmose Devant ce tableau, son médecin fait pratiquer des sérologies virales dont les résultats sont les suivants: Sérologie CMV Sérologie Parvovirus B19 Sérologie EBV Sérologie Hépatite B Sérologie HIV IgG: positif IgM négatif IgG: positif IgM: négatif Anticorps VCA positifs Anticorps EBNA négatifs Antigène Hbs négatif Anticorps Hbs positif Anticorps IgM Hbc négatif ELISA (1 ère technique): positif (2 fois le seuil) ELISA (2 ème technique): négatif Western blot HIV-1: une seule bande p24 visible 3- Compte tenu du tableau clinique, toutes ces sérologies vous semblent elles justifiées? Si vous n'êtes pas d'accord avec cette prescription, quelle(s) sérologie(s) auriez vous demandé? 4- Quelle interprétation faites vous de ces résultats? Vous permettent-ils de conclure ou bien faut-il faire des examens complémentaires (et si oui lesquels)? Oui pour CMV EBV VIH Pour le VHB Pas d ictère, HSM pas classique Pour le parvob19 Plutôt érythroblastopénie que syndrome mononucléosique Sérologie CMV Sérologie Parvovirus B19 Sérologie EBV Sérologie Hépatite B Sérologie HIV IgG: positif IgM négatif IgG: positif IgM: négatif Anticorps VCA positifs Anticorps EBNA négatifs Antigène Hbs négatif Anticorps Hbs positif Anticorps IgM Hbc négatif ELISA (1 ère technique): positif (2 fois le seuil) ELISA (2 ème technique): négatif Western blot HIV-1: une seule bande p24 visible 3

4 Infection à CMV transmission: respiratoire (++), salive, sexuelle, urine, lait incubation: 30 jours Clinique : Asymptomatique le + svt (80% population séro+) Fièvre élevée isolée (2-4 semaines) Athéi Asthénie, toux sèche, èh pharyngite... SMG Formes compliquées: Sd Guillain Barré, colite, AHAI Biologie: cytolyse, Auto AC... diagnostic: Infection à CMV sérologie: IgG = ancien, IgM = primo-infection ou réactivation Ag pp65: Se %, Spé 90% (coût) PCR Sensible, VP variable selon technique et échantillon isolement viral en culture: rapide ou standard anapath: effet cytopahtogène (cellule à grosse inclusion intranucléaire) et immunomarquage Ici = IgG = + et IgM = - Sérologie cicatricielle Infection à CMV évolution Guérison spontanée en quelques semaines traitement AUCUN si primo-infection adulte sain NB antiviraux actifs: Ganciclovir (Valcyte), Valganciclovir Foscarnet (Foscavir) Cidofovir (Vistide) 4

5 Mononucléose infectieuse = Primoinfectionpar le virusepstein-barr (EBV) = 85% des Syndromes mononucléosiques. Transmission: salive Incubation: j ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE ou érythématopultacée, Purpura pétéchial du voile, œdème luette, FM non adhérentes, respect de la luette Fièvre, AEG, polyadp, SMG, rash sous ampicilline ++ Mononucléose infectieuse Diagnostic biologique Sd mononucléosique, Cytolyse (90%) parfois cholestase (rare) Confirmation: Paul Bunnell Davidsohn: historique (long 2j) MNI test: test détectant IgM fixant GR hétérologues Se 98%, moins spécifique (10% FP) Mononucléose infectieuse Anticorps anti-ebv: diagnostic de certitude très sensible et spécifique mais coûteux => si MNI test + Ac anti VCA ( Ag capside virale) IgM: primo infection, précoces IgG persistent à vie Ac anti EBNA ( Epstein Barr Nuclear Ag) IgG persistent à vie Ac anti EA: rapides et transitoires Primo-infection Mononucléose infectieuse IgM antivca + et IgG antiebna - Infection ancienne IgG antivca + et IgG antiebna + La PCR classique et temps réel peuvent déterminer la charge virale y compris dans le LCR 5

6 Ici Primo-infection IgM antivca + et IgG antiebna - Infection ancienne IgG antivca + et IgG antiebna + Mononucléose infectieuse Évolution Guérison en 3-4 semaines Sd fatigue chronique Complications: rupture de rate, anémie hémolytique, att neuro Traitement AUCUN Corticothérapie en cas de forme grave Hépatite B aiguë Trois mois après cet épisode aigu, il est asymptomatique. Son médecin fait pratiquer des sérologies de contrôle dont les résultats sont inchangés sauf pour les sérologies suivantes Ag HBs Ac anti HBs + Ac IgM anti HBc Guérison ou vaccination Sérologie EBV Sérologie HIV Anticorps VCA positifs Anticorps EBNA positifs ELISA (1 ère technique): négatif ELISA (2 ème technique): négatif 5- Ces résultats sont ils cohérents avec les précédents? 6- Est-il nécessaire de pratiquer des contrôles ou d'autres examens (et si oui lesquels)? 6

7 Quelques années après, ce jeune adulte consulte à nouveau pour un syndrome mononucléosique. De nouvelles sérologies sont réalisées et montrent les résultats suivants Sérologie CMV Sérologie EBV Sérologie HIV IgG: positif IgM: non fait Anticorps VCA positifs à un titre élevé Anticorps EBNA positifs ELISA (1 ère technique): positif ELISA (2 ème technique): positif Western blot HIV-1: 2 bandes p24 et gp 160 visibles Pas nécessaire de faire sérologie de CMV ni d EBV Primo-infection infection VIH 6- Compte tenu des antériorités, était-il nécessaire de pratiquer ces trois sérologies? 7- Comment interprétez vous ces résultats et que proposez vous? Détection des anticorps anti-vih Gp160 (gp120 + gp41) gp120 p68 p55 gp41 p34 p25 gp105 p68 p55 gp36 p26 Primo-infection VIH Transmission: sexuelle, sanguine Incubation: 2-8 semaines Clinique: Sd pseudogrippal Dysphagie, ulcérations buccales ou génitales Eruption cutanée, polyadp, manif neurologiques,... Biologie: Thrombopénie, leucopénie, Sd Mononucléosique cytolyse HIV-1 HIV-2 7

8 Primo-infection Primo-infection VIH Affection classante Primo-infection VIH Incubation Asymptomatique PréSida SIDA 4-8 S Plusieurs années 2-3 ans 1000 CD4 virémie séroconversion Ly antivih Ac anti env et p24 Diagnostic spécifique Ag p24 sérologie souvent négative lors des symptômes de primoinf ( ELISA et confirmation par Western Blot) Charge Virale: élevée lors de primoinfection (rarement en première intention Primo-infection VIH Traitement: discuté. Si symptômes sévères (neurologiques ) ou durables Si infection opportuniste Si d emblée CD4 < 200/mm3 En discussion avec le patient: Bénéfices/risques Toxoplasmose Transmission: crudités, viande mal cuite Contage: méconnu Clinique: asymptomatique ++ fièvre, polyadp (cervicales postérieures) Biologie: Sd mononucléosique modéré Confirmation du diagnostic: IgM puis IgA et IgG dès J12-J15 Pas de traitement sauf femme enceinte : spiramycine immédiat puis Pyrimethamine-sulfadiazine si infection confirmée 8

9 Autres infections virus : Hépatites (A, B, C), rubéole, inf adénovirus bactéries : Syphilis IIaire, brucellose, typhoïde, rickettsiose, listériose parasite : paludisme ß lactamines, Sulfamides Hydantoïne BZD Phénylbutazone Non infectieuses 1) médicaments Non infectieuses Hémophagocytose 2) hématologiques Lymphadénite angio-immunoblastique LEAD PR Maladie sérique Non infectieuses 3) Maladies «auto-immunes» Régénération post aplasie ou agranulocytose 9

10 Synthèse Conclusion Terrain Interrog. Clinique Int Sd M Cytolyse Dg EBV CMV VIH Toxo. Ado, Adulte j Adulte j Adulte Enf, Ado, adulte j Nveau part. baiser 30-50j Contage 30j Rapport sexuel Drogue IV (15-60j) Chat Alimentation.. Angine, Fièvre, SMG Sd pseudogrippal, ADP cervicales polyadp, SMG polyadp, ulcèrat / /- MNI test IgM et IgG CMV Ag p24, sérologie VIH IgM et IgG Toxoplasmose Définition = biologique Dg différentiel Leucémie aiguë (qualité du laboratoire++) étiologies infectieuses: MNI CMV Toxoplasmose VIH Confirm. Séro EBV (VCA, EBNA) Ag pp65 CV plasmatique 10