Dépistage et diagnostic de l infection VIH: place des autotests. Véronique Lemée Virologie CHU Rouen

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1 Dépistage et diagnostic de l infection VIH: place des autotests Véronique Lemée Virologie CHU Rouen

2 Diversité génétique des VIH SIVsm SIVgor SIVcpz I Au moins 13 transmissions du singe à l Homme 2 types 13 groupes Erreurs de la TI + pressions de sélection Sous-types Quasi-espèces

3 Entrée Transcription Inverse ARNss => ADNds Taux d erreur élevé Intégration Expression Bourgeonnement Cycle viral

4 VIH Type : 1 2 Groupe : Major (N) O (P) A à I Sous-type : B non-b Diversité VIH (A-C-D-F-G-H-J-K) A à C et dvg CRF (formes recombinantes) >70 CRFs (Circulating Recombinant Form) 50% d infection par des sous types B 48% par non B, 2% par HIV-2, HIV-O

5 Diversité VIH CRF03_AB B B B, C B, F CRF02_AG VIH-2, O, N, P A,C,D,F, G,H,J,K C C C CRF01_AE B Diversité génétique = Caractéristique majeure - origine des VIH : SIV chimpanzé & mangabé - importante variabilité génétique faible fidélité RT nécessaire à la réplication forte réplication (10 9 virions / jour) - fort pouvoir de recombinaison divergence des virus au cours du temps - variabilité des antigènes avec possibilité d anticorps de moindre affinité vis-à-vis des antigènes standard HIV-1 sous-type B (et HIV-2 sous-type A) utilisés par les tests de dépistage, particulièrement en début d infection)

6 Tests HIV : Dynamique des marqueurs viraux au cours de l infection VIH Concentrations des marqueurs ARN plasmatique (cop/ml) Anticorps détectés en ELISA Antigène p24 Signes cliniques Anticorps détectés par WB Seuil détection des marqueurs Contage Temps en jours Fenêtre sérologique (ELISA négatif) ADN proviral Temps en année ADN proviral

7 Tests VIH : Rappel historique ELISA Tests de première génération : protéines virales du VIH (lysat viral) : c est le Western-Blot. Tests de seconde génération : antigènes viraux recombinants + un antigène recombinant VIH2 «mixte». La spécificité de ces tests augmente mais la sensibilité reste équivalente aux tests de 1 ère génération. Tests de troisième génération : antigènes recombinants et/ou des peptides de synthèse, tests IgG et IgM, avec réduction de la fenêtre sérologique de la séroconversion. VIH1, VIH2 et VIH1gp O pour certains Tests de quatrième génération : détection simultanée de l'antigène p24 utilisant des anticorps antip24, réduisant la fenêtre sérologique à environ 9 jours. Toujours VIH1, VIH2 et VIH1gp O. Tests dits «combinés» Tests de quatrième génération «advanced» : détection ultrasensible de l antigène p24

8 TECHNIQUE DE CONFIRMATION : New LAV I / II BIORAD => Western blot (technique de transfert sur nitrocellulose après migration électrophorétique en gel de polyacrylamide, de protéines d'un lysat viral VIH-1 ou VIH-2 qui seront reconnues par des anticorps spécifiques anti-vih) 160 (120+41) (ou 25) 18 (ou 17)

9 Tests HIV : Rappel historique ELISA Tests de première génération : protéines virales du VIH (lysat viral) : c est le Western-Blot. Tests de seconde génération : antigènes viraux recombinants + un antigène recombinant VIH2 «mixte». La spécificité de ces tests augmente mais la sensibilité reste équivalente aux tests de 1 ère génération. Tests de troisième génération : antigènes recombinants et/ou des peptides de synthèse, tests IgG et IgM, avec réduction de la fenêtre sérologique de la séroconversion. VIH1, VIH2 et VIH1gp O pour certains Tests de quatrième génération : détection simultanée de l'antigène p24 utilisant des anticorps antip24, réduisant la fenêtre sérologique à environ 9 jours. Toujours VIH1, VIH2 et VIH1gp O. Tests dits «combinés» Tests de quatrième génération «advanced» : détection ultrasensible de l antigène p24

10 Tests HIV : quelques définitions La sensibilité diagnostique est la probabilité pour un individu infecté d avoir un test positif. a/(a+c) La spécificité diagnostique est la probabilité pour un individu non infecté d avoir un test négatif. d/(b+d) VPP : probabilité pour un individu ayant un test positif d être infecté par le VIH a/(a+b) VPN : probabilité pour un individu ayant un test négatif de ne pas être infecté par le VIH d/(c+d) Sujet Infecté Sujet Non infecté Test Positif a b a+b Test Négatif c d c+d Total a+c b+d

11 Tests HIV : Rappel historique ELISA Tests de première génération : protéines virales du VIH (lysat viral) : c est le Western-Blot. Tests de seconde génération : antigènes viraux recombinants + un antigène recombinant VIH2 «mixte». La spécificité de ces tests augmente mais la sensibilité reste équivalente aux tests de 1 ère génération. Tests de troisième génération : antigènes recombinants et/ou des peptides de synthèse, tests IgG et IgM, avec réduction de la fenêtre sérologique de la séroconversion. VIH1, VIH2 et VIH1gp O pour certains Tests de quatrième génération : détection simultanée de l'antigène p24 utilisant des anticorps antip24, réduisant la fenêtre sérologique à environ 9 jours. Toujours VIH1, VIH2 et VIH1gp O. Tests dits «combinés» Tests de quatrième génération «advanced» : détection ultrasensible de l antigène p24

12 Tests HIV : Dynamique des marqueurs viraux au cours de la PI VIH sans traitement Concentrations des marqueurs ARN plasmatique (cop/ml) ELISA Combinés Anticorps détectés en ELISA Antigène p24 Signes cliniques Anticorps détectés par WB Seuil détection des marqueurs Contage Temps en jours Fenêtre sérologique (ELISA négatif) ADN proviral

13 Tests HIV : Dynamique des marqueurs viraux au cours de l infection VIH Concentrations des marqueurs ARN plasmatique (cop/ml) Anticorps détectés en ELISA Antigène p24 Signes cliniques Anticorps détectés par WB Seuil détection des marqueurs Contage Temps en jours Fenêtre sérologique (ELISA négatif) ADN proviral Temps en année ADN proviral

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15 Tests HIV : Rappel historique Tests de première génération : protéines virales du VIH (lysat viral) : c est le Western-Blot. Tests de seconde génération : antigènes viraux recombinants + un antigène recombinant VIH2 «mixte». La spécificité de ces tests augmente mais la sensibilité reste équivalente aux tests de 1 ère génération. Tests de troisième génération : antigènes recombinants et/ou des peptides de synthèse, tests IgG et IgM, avec réduction de la fenêtre sérologique de la séroconversion. VIH1, VIH2 et VIH1gp O pour ELISA certains Tests de quatrième génération : détection simultanée de l'antigène p24 utilisant des anticorps antip24, réduisant la fenêtre sérologique à environ 9 jours. Toujours VIH1, VIH2 et VIH1gp O. Tests dits «combinés» Tests de quatrième génération «advanced» : détection ultrasensible de l antigène p24 BANDELETTES TDR - TROD AUTOTESTS

16 Tests HIV : Le cadre légal à ce jour Arrêté du 3 avril 1985 Arrêté du 4 février 1994 : 2 réactifs mixtes (HIV1 + 2) Au moins une technique ELISA Tout résultat positif doit être complété (WB) neutralisé si nécessaire (p24) et vérifié sur un second prélèvement Recommandations ANAES Janvier 2000 Arrêté du 28 avril 2003 Recommandations HAS octobre 2008 (Arrêté du 28 mai 2010) : Garder la stratégie en 2 temps (dépistage puis confirmation) 1 seul test ELISA combiné (Ag+Ac) CE avec un seuil de détection de l Ag HIV à 50 pg/ml Evolution du cadre réglementaire (Arrêté 28 mai 2010) & de la NABM Arrêté du 9 novembre 2010 fixant l utilisation des TROD

17 Algorithme sérologique HAS Si TTM PROPH : M3/M4

18 Tests HIV : Le cadre légal à ce jour Arrêté du 3 avril 1985 Arrêté du 4 février 1994 : 2 réactifs mixtes (HIV1 + 2) Au moins une technique ELISA Tout résultat positif doit être complété (WB) neutralisé si nécessaire (p24) et vérifié sur un second prélèvement Recommandations ANAES Janvier 2000 Arrêté du 28 avril 2003 Recommandations HAS octobre 2008 (Arrêté du 28 mai 2010) : Garder la stratégie en 2 temps (dépistage puis confirmation) 1 seul test ELISA combiné (Ag+Ac) CE avec un seuil de détection de l Ag HIV à 50 pg/ml Evolution du cadre réglementaire (Arrêté 28 mai 2010) & de la NABM Arrêté du 9 novembre 2010 fixant l utilisation des TROD

19 Indications et stratégie d utilisation des TDR Quelle place? Recommandations HAS 2008 Place des TDR dans des situations d urgence médicale - AEV - exposition aux liquides biologiques (AT) - AEV - exposition sexuelle (aux 2 partenaires) - Accouchement & grossesse - Urgences diagnostiques faisant suspecter un SIDA (?)

20 Indications et stratégie d utilisation des TDR Quelle place? Recommandations HAS 2008 Place des TDR dans des situations d urgence médicale - AESang (AT) - AESexuel (aux 2 partenaires) - Accouchement & grossesse - Urgences diagnostiques faisant suspecter un SIDA (?) Recommandations HAS 2009 Place des TDR hors du système de santé => Elargir au maximum de gens l offre et l accès au dépistage Mise en place de projets Assurer un système qualité Rendu des résultats malades s ignorent

21 Les pharmaciens d officine ne sont pas concernés/trod

22 Dynamique des marqueurs viraux au cours de la PI VIH sans traitement : où sont les TDR? Concentrations des marqueurs ARN plasmatique (cop/ml) Combinés ELISA Anticorps détectés en ELISA Antigène p24 TDR «combo» TDR Ac (3 ème G) Anticorps détectés par WB Seuil détection des marqueurs Contage Temps en jours Fenêtre sérologique (ELISA négatif) Signes cliniques ADN proviral

23 Algorithme sérologique HAS Rediriger vers les acteurs locaux

24 TDR / TROD: définition Tests unitaires manuels à lecture subjective Résultats immédiats ou en 30 minutes Intérêt pour les populations qui échappent au dépistage classique et à risque élevé Exigences équivalentes à celles des tests «classiques» Démarche volontaire et consentement éclairé du patient Respect des recommandations du fournisseur/utilisation du test +++ Traçabilité du résultat Confidentialité dans le rendu de résultat Utilisation cadrée +++ habilitation de la structure/ars Formation préalable des utilisateurs La sensibilité des TDR / TROD (et autotests) est égale au mieux à celle des ELISA de 3eme génération Les TROD (et autotests) ne sont que des tests d orientation

25 Autotest VIH: définition Principe identique à celui des TROD: test unitaire manuel à lecture subjective ne nécessitant pas d instrumentation spécifique autre que celle mise à disposition dans un kit et fournissant un résultat dans un délai court (< 30 minutes). Différentes matrices: sang total / salive, fluide gingival (non autorisés en France pour le moment) Pour qui? Populations à risque élevé et échappant aux stratégies de dépistage classique Par qui? Directement par l intéressé sans l intervention d une tierce personne et sans nécessité de prescription médicale, Comme pour les TDR / TROD, tout résultat positif ou invalide doit être confirmépar un test reposant sur des techniques de laboratoire standardisées.

26 Opportunités manquées Etude ANRS

27 Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH: 32% patients diagnostiqués à un stade avancé de l infection VIH (soit 320 sur 1008 patients inclus) 32% patients n ont jamais réalisé de dépistage du VIH 89% consultent annuellement un médecin généraliste Et 100% en pharmacie et sans rendez vous Etude ANRS

28 Autotests VIH (ADVIH) 28 Les ADVIH sont des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV), réglementés au niveau de l'union européenne (UE) Le contrôle de la qualité de production des autotests disponibles dans le commerce est réglementé par le marquage CE Monopole pharmaceutique : officine et leurs sites internet Le 27 avril 2015, deux autotests sanguins ont obtenu le marquage CE : BioSure HIV Self Test* (en GB) Autotest VIH* développé par AAZ en France. Actuellement pas de remboursement par la sécurité sociale, prix estimé ~ 25 HAS «Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril _ _ _604.pdf

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37 Conduite à tenir devant un résultat de TROD Ou au profil indéterminé Pour éliminer une contamination avec certitude, il faut un TROD/autotest négatif 3 moisaprès le dernierrisque.

38 Performances des tests Sensitivity of five rapid HIV tests on oral fluid or finger-stick whole blood: a real-time comparison in a healthcare setting. PLoS One, 2010, vol.5, n 7, 7

39 Comparaison tests: fluide gingival /salive / sang 39 TESTS FOURNISSEURS TYPE D ÉCHANTILLONS DÉLAI D OBTENTION DES RÉSULTATS NOMBRE D ÉTAPES POUR RÉALISER LE TEST PERFORMANCE DONNÉE PAR LE FOURNISSEUR PERFORMANCE ÉVALUÉE PAR RAPPORT ARCHITECT COMBO VIH 1-2 ASSAY ABBOTT (REF) OraQuick Advance Rapid HIV-1/2 Antibody Test OraSure Technologies, USA Liquide craviculaire 20 à 40 minutes 4 Se 100% Sp 99,8% Se 87,2% Sp 98,3% DPP HIV-1/2 Assay Chembio Diagnostic Systems, USA Liquide craviculaire 15 à 30 minutes 5 Se 100% Sp 99,9% Se 88,3% Sp 100% Test A USA agrément en cours Liquide craviculaire 20 à 45 minutes 5 Se 100% Sp 100% Se 58,9% Sp 100% Test B USA agrément en cours salive 14 Se 99,7% Sp 99,9% Se 28% Sp 87,5% Sure Check HIV- 1/2 Assay Chembio Diagnostic Systems, USA Sang total 15 à 20 minutes 4 Se 99,7% Sp 99,9% Se 100% Sp 100% Autotest sanguin 39

40 Diagnostic HIV : les tests de diagnostic rapide CT=> Ag=> Ac=> Dans la vraie vie Fenêtre contrôle + + faible Lecture Ag Lecture AC AgP24 (pg/ml) ELISA 4G Conclusion OK OK OK OK A côté A côté

41 CV : copies / ml J. 50 ans

42 Avantages et inconvénients des autotests VIH Avantages Autonomie Rapidité Facilité d accès Permet d augmenter le nombre de personnes diagnostiquées Inconvénients Possibilité d erreur de manipulation et/ou d erreur de lecture Le patient est seul face à son résultat, pas de soutien, pas d explications Défaut de sensibilité lors des primoinfections (fenêtre de 3mois ): risque d être faussement rassuré Coût élevé, non remboursé Nombreux kits disponibles sur Internet complétement hors cadre Importance d un message clair lors de la délivrance du test!

43 Conclusions Vient en plus du dispositif déjà existant Attention à la fenêtre sérologique: en cas d autotest négatif, diagnostic de certitude si risque > 3 mois! Test d orientation diagnostic : Test indéterminé / invalide Test positif Sérologie ELISA combiné 4ème génération!! Si prise de risques très récente => CDAG-Cegidd / Urgences!

44 Merci de votre attention L autotest VIH D après Gotlib

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