SOMMAIRE LE PERIMETRE LES PROJETS DU GROUPE DEVELOPPEMENT DURABLE... 36

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2 SOMMAIRE PROJET PERFORMANCE, MARKETING ET ATTRACTIVITE... 3 LE PERIMETRE... 4 LE DIAGNOSTIC ET LES OBJECTIFS... 6 LES PROJETS DES GROUPES TRANSVERSAUX PROJET D HOTELLERIE HOSPITALIERE LE PERIMETRE HÔTELLERIE ET CHRU DE LILLE POLITIQUE HÔTELIERE : RAPPEL DE LA MISE A JOUR DE POLITIQUE HÔTELIERE : MISE A JOUR DANS LE CADRE DU PE MISE EN ŒUVRE DU PROJET HÔTELLERIE HOSPITALIERE PROJET DEVELOPPEMENT DURABLE LE PERIMETRE LES PROJETS DU GROUPE DEVELOPPEMENT DURABLE PROJET CULTURE A L HOPITAL LE PERIMETRE LES PROJETS DU GROUPE CULTURE A L HÔPITAL... 53

3 PERFORMANCE, MARKETING ET ATTRACTIVITE

4 LE PERIMETRE Les projets des établissements de santé doivent tenir compte du contexte actuel et à venir de l activité hospitalière : déficits des établissements publics, démographie médicale et paramédicale contrainte, diffusion et vulgarisation de la connaissance médicale, patients «surinformés», concurrence accrue, comparaison de la qualité de la prise en charge entre établissements, règles de gestion T2A, développement des prises en charge ambulatoires ou à domicile, patientèle européenne PERFORMANCE Selon l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), «la performance d un système de santé se mesure à sa capacité à améliorer l état de santé de la population, à répondre aux attentes des personnes et des clients du système et à assurer un financement équitable» 1. Appliquée aux établissements de santé, la notion de performance est aujourd hui un des enjeux principaux de la loi HPST de juillet Les ARS ont pour objectif d inscrire l hôpital dans une offre de soins territoriale efficiente en viellant à la promotion des quatre axes de la performance hospitalière : - «garantir que l offre de soins réponde aux besoins de la population - veiller à la qualité de service des établissements, notamment en matière d accès aux soins et de qualité des soins - contrôler la situation financière des établissements, en veillant à leur équilibre - faciliter l insertion des établissements dans des projets de territoire, incluant tant l amont que l aval, et contribuer au développement de coopérations avec d autres établissements de santé» 2 Au-delà des textes et des récentes évolutions réglementaires, la notion de performance a fait l objet de nombreuses études et modélisations mettant en évidence le caractère contradictoire ou du moins paradoxal des différentes définitions de la performance. Privilégiant une définition multidimensionnelle, le CHRU de Lille s inscrit dans une approche globale et «intégrative» 3 de la performance permettant d appréhender de manière équilibrée l ensemble des dimensions qui la constitue. Le comité stratégique a ainsi retenu les 6 dimensions suivantes, comme composantes de la performance: - Qualité et sécurité de la prise en charge - ressources humaines et organisations - Processus internes (de gestion et de décision) - Positionnement du CHRU dans son environnement - Équilibre financier et médico-économique - Communication 1 Rapport sur la santé dans le monde, 2000, «pour un système plus performant» 2 Lettre de mission du 6 janvier 2010 à Philippe RITTER - Mission relative au pilotage par les ARS de la performance hospitalière 3 Le modèle d Évaluation Générale et Intégrée de la Performance du Système de Santé (EGIPSS) définit la performance d une organisation (par exemple un établissement de santé) par «sa capacité à assumer de manière équilibrée les quatre grandes fonctions que doit remplir tout système organisé d action : s adapter, atteindre des buts, produire de façon intégrée, préserver et produire des valeurs et du sens.»

5 MARKETING ET ATTRACTIVITE Le marketing hospitalier n est pas l attribut des établissements privés et n a pas pour unique objet la progression du chiffre d affaires. Il recoupe l ensemble des actions contribuant à répondre de façon adaptée aux attentes des patients, des personnels et des partenaires d un établissement. Basé sur la connaissance de ces attentes, il doit permettre d améliorer le fonctionnement de l établissement et la qualité des prises en charge, notamment en évaluant régulièrement la satisfaction des patients, personnels et partenaires. Le marketing hospitalier concourt à l élaboration de la culture et politique d établissement, ainsi qu à l amélioration de la performance globale. Les notions de marketing et d attractivité sont liées. Une politique de marketing hospitalière efficace, qui intègre promotion et communication, devrait attirer et fidéliser patients et professionnels. Il s agit notamment de conforter l image de marque du CHRU de Lille et qu elle soit en adéquation avec la représentation qu en ont les usagers (patients, famille, partenaires, professionnels ). Il faut proposer aux patients, aux partenaires et aux personnels du CHRU une offre de services en accord avec leurs attentes et faire en sorte que cette offre génère plus de valeur et de satisfaction que les établissements concurrents. La démarche «Marketing & Attractivité» du CHRU de Lille doit permettre au CHRU de se connaître afin de répondre au mieux aux attentes des différents publics du CHRU : patients et proches, professionnels, partenaires. Elle s organise autour de ces 3 publics et se décline dans les services de l établissement autour des 3 axes du projet d établissement (soin, enseignement, recherche) et intègre la dimension management. 5

6 LE DIAGNOSTIC ET LES OBJECTIFS PERFORMANCE Dans une démarche prospective, il existe un double enjeu pour le CHRU de Lille: - Organiser un pilotage interne de la performance et être force de propositions au regard des missions de service public assumées par les établissements : «politique de la performance» - Faire connaitre et valoriser la performance du CHRU de Lille auprès des usagers et partenaires du CHRU Afin de répondre à ces enjeux, 7 objectifs prioritaires ont été définis par le comité stratégique : - Garantir une médecine personnalisée et un parcours du patient coordonné - Renforcer l accès à l innovation - Renforcer la coopération avec les partenaires externes en matière de soins, enseignement et recherche - Valoriser et partager les compétences spécifiques - Développer des organisations médico soignantes et administratives innovantes et réactives - Parvenir à l équilibre financier et médico économique du CHRU de Lille, et le maintenir - Piloter la performance au CHRU de Lille: mesurer, évaluer, communiquer MARKETING ET ATTRACTIVITE Afin de répondre aux enjeux d attractivité du CHRU, des objectifs organisationnels ont été dégagés : - Se connaître afin de répondre au mieux aux attentes des différents "clients" du CHRU : patients et proches, professionnels, tutelles, payeurs - Initier une démarche innovante de gouvernance afin de garantir nos missions de service public dans un environnement concurrentiel - Décliner cette politique dans l établissement (soin, enseignement, recherche, management). Il est nécessaire de clarifier, fédérer et coordonner l ensemble des démarches contribuant à l amélioration de l attractivité. Le diagnostic et les objectifs posés par le groupe Marketing et Attractivité ont été déclinés pour les 3 publics du CHRU. 1. Rendre le CHU attractif pour le patient et ses proches Améliorer l information du patient avant sa prise en charge et ainsi mieux le préparer à son hospitalisation Améliorer la prise en charge du patient et de ses proches Améliorer la sortie 6

7 Le séjour du patient Le niveau d information et la communication sur l ensemble des activités et modalités de prise en charge offertes par le CHRU n est pas satisfaisante. Le patient doit pouvoir obtenir, rapidement, des éléments d informations compréhensibles et attractifs sur les différents services du CHRU (contact téléphonique, site internet, ). Il y a de réels enjeux d amélioration en termes de communication. Il faut pouvoir communiquer davantage sur les éléments d attractivité du CHRU : excellence médicale, plateaux techniques de haute technicité, gratuité des soins, pluridisciplinarité,. La prise en charge du patient (accueil et séjour) Tout ce qui gravite aujourd hui autour du soin peut constituer un motif d attractivité pour le patient : - Hôtellerie/ restauration/ services - Les modalités de prise de rendez vous avant et après l admission - La communication entre les acteurs du CHRU La sortie du patient La sortie du patient telle qu elle est organisée aujourd hui n est pas satisfaisante. Le médecin traitant n est pas toujours informé dans les délais, le retour à domicile n est pas préparé en amont, le courrier de sortie n est pas délivré dans un délai satisfaisant. Un travail doit être menée sur la tenue et la transmission du dossier patient partagé par différents intervenants afin d en faire un outil de partage d information pour assurer une prise en charge du patient davantage coordonnée. 2. Rendre le CHRU attractif pour les professionnels Décliner la politique marketing de l établissement pour améliorer l attractivité auprès des professionnels Développer le management médicalisé des équipes Définir les rôles de chacun au CHRU, clarifier ce qu est l exercice professionnel au CHRU Personnaliser les relations entre les professionnels et l institution Faire du CHRU «un lieu de vie et de convivialité» Améliorer la clarté et la lisibilité des rôles de chaque professionnel du CHRU Actuellement, les équipes du CHRU de Lille (notamment médicales et paramédicales) n ont pas toujours suffisamment de lisibilité sur les objectifs professionnels des uns et des autres et sur les opportunités professionnelles. La taille du CHRU est une opportunité en termes de masse critique (soin, enseignement, recherche) et de concentration des moyens. Toutefois elle implique de communiquer activement et à tous les niveaux sur les valeurs et les projets de l établissement afin de donner sens à l exercice professionnel quotidien de tous les personnels. Management / Recrutement Le management du CHRU de Lille a été structuré ces dernières années autour d un projet institutionnel formalisé et partagé. La gouvernance s est déployée de manière concertée entre équipe de direction et corps médical et la gestion interne s est basée sur les principes de responsabilité et de subsidiarité ascendante, avec l appui de l encadrement. La mise en place des structures d expression de proximité a contribué à une meilleure compréhension des enjeux et des projets par la communauté hospitalière, notamment dans un contexte de retour à l équilibre financier. Pour autant, la vie collective des équipes en proximité mérite d être à nouveau confortée afin d être source de cohésion 7

8 interne. Le projet de management doit être ré explicité et décliné jusqu au niveau le plus fin de l organisation (les unités fonctionnelles) afin de garantir des pratiques homogènes. La stratégie de recrutement doit également être ré explicitée, fondée sur les projets médicaux priorisés dans le projet d établissement. Les rapports avec les services des Ressources Humaines doivent être le plus personnalisé possible. Conditions d exercice Les conditions d exercice sont perfectibles et doivent être améliorées dans un contexte concurrentiel fort. L attractivité des structures privées sur les médecins est une menace importante. Au-delà des propositions de salaires ou d intéressement, il faut identifier ce qui motive les professionnels à quitter le CHRU («promesses non tenues», conditions d exercice ) afin de proposer des alternatives ou de répondre mieux aux attentes des personnels. Pour cela, il convient de réaliser un suivi de la satisfaction des professionnels. Par ailleurs, il existe peu de lieux de convivialité et d échanges entre professionnels médicaux et paramédicaux permettant des échanges informels et participant à l amélioration des conditions de travail. Culture/politique d entreprise La culture/politique d entreprise pour tous les professionnels du CHRU sera renforcée pour accroître la reconnaissance de l établissement et des professionnels. Il s agit de répondre aux enjeux suivants : - «être heureux/satisfait d être un professionnel du CHRU et être déçu de quitter le CHRU» - «se sentir investi en tant que professionnel du CHRU dans son exercice quotidien» - «faire du passage au CHRU pour le soin la recherche ou l enseignement un gage de qualité sur le CV des professionnels» 3. Bien positionner le CHRU dans son environnement (ville, région, inter région - la population, les offreurs de soins et de service, les systèmes) - Privilégier une prise en charge globale et personnalisée (patients chroniques) : réseaux de santé, associations, usagers - Développer et valoriser les alternatives à l hospitalisation traditionnelle (ambulatoire, HAD ) notamment au regard de la V11 - Développer les systèmes médias - Tisser du lien avec la ville - Renforcer les liens avec les associations/usagers - Développer la bientraitance du correspondant - Informatiser les relations - Explorer les partenariats avec le secteur privé (fondations ) - Renforcer la collaboration avec Eurasanté/G4 La réponse aux attentes des adresseurs Les relations du CHRU avec ses adresseurs peuvent être améliorées. Les liens avec les correspondants doivent être davantage personnalisés afin de répondre au mieux à leurs attentes et de faciliter la prise en charge des patients. 8

9 Le CHRU, de par sa taille et la diversité de son offre de soins, est parfois peu lisible pour les partenaires et adresseurs. Améliorer la connaissance et la lisibilité du CHRU et de son offre est un enjeu majeur. En corolaire, la coordination des soins en interne et en externe est primordiale. L articulation ville-hôpital doit être facilité et optimisée. Certains éléments, essentiels pour la qualité de la prise en charge et le lien avec la ville, seront priorisés : l amélioration des délais de prise de rendez-vous et de prises en charge, l amélioration de la gestion de la pratique ambulatoire. La bientraitance du correspondant est au cœur des organisations internes du CHRU. Les partenariats avec d autres établissements de la région et au-delà doivent être renforcés. La réponse aux attentes des autres partenaires Le CHRU a tissé des liens avec de nombreux partenaires extérieurs. Ces liens seront intensifiés à la fois avec les organismes européens, au plus près avec Eurasanté, ainsi que les partenariats avec le secteur privé (fondations ). Par ailleurs, le CHRU doit répondre aux attentes des tutelles et organismes de suivi des établissements de santé, qu il s agisse de qualité, performance et efficience. Sur la période du projet d établissement, le CHRU s organisera autour de la qualité de la prise en charge et de sa promotion, de la qualité de vie au travail. Il s appuiera sur les recommandations et guides nationaux de bonnes pratiques. L ensemble des projets des pôles et des groupes transversaux a été élaboré avec l objectif d accroître la performance globale et l attractivité du CHRU de Lille. Ainsi, toutes les fiches projets ont mis en exergue la contribution des actions proposées à un CHRU plus performant et plus attractif. Le présent document présente uniquement les actions transversales contributives de ces dimensions, étant entendu que l ensemble des projets ont été construits dans l objectif d une amléioration globale de la performance du CHRU de Lille : développer un système d information d aide au pilotage de la performance, améliorer les indicateurs IPAQSS, développer le benchmaking organisationnel, exploiter les données de l ENCC, obtenir une certification des comptes sans réserves, mettre en place la facturation directe «au fil de l eau» à l assurance maladie, structurer la stratégie achats pour en améliorer l efficience, améliorer l attractivité du CHRU de Lille en promouvant des dispositifs d écoute et de mesure de la satisfaction des patients, personnels, et professionnels extérieurs. Le présent document expose également le projet hôtelier qui contribue à l attractivité du CHRU de Lille. Sont également exposés les objectifs des projets «culture à l hôpital» et «développement durable» qui positionnent le CHRU de Lille en hôpital responsable et citoyen. 9

10 LES PROJETS DES GROUPES TRANSVERSAUX 1. Développer un Système d Information d Aide au Pilotage de la Performance (SA2P) Rang A DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET Il existe de nombreux outils pouvant contribuer au pilotage de la performance mais on constate : - une diversité d utilisateurs (pôles, Direction Générale, Fonctions supports, ) et d utilisations de ces outils ; - une information éparse, non synthétique, peu organisée au regard des besoins des utilisateurs et souvent peu facile d accès ; - un volume important d informations sur le champ médico économique, et dans une moindre mesure sur le champ qualité, enseignement et recherche ; - une diversité des sources d informations et complexité à disposer de données dont la signification est consensuelle (définitions et règles de gestion communes). Le travail d analyse de la performance se révèle en l état actuel complexe, couteux en temps et hétérogène selon l acteur concerné. Le projet vise à mettre en place une infrastructure alimentée de manière automatique par un système d information cohérent et contrôlé : - composée d un ensemble d outils d aide à la décision dédié à la mesure de la performance (indicateurs, TDB), - permettant une vision transversale des organisations (multi-sources), - adaptable aux objectifs managériaux (capacité de paramétrage et d évolution). Les objectifs du projet sont les suivants : - Définir des indicateurs de performance, adaptés aux différentes structures concernées (établissement, directions, pôles, service/ clinique) - Organiser une administration métier des données - Déployer un système d information décisionnel adapté aux besoins des utilisateurs permettant un accès aux informations plus rapide et autonome - Développer la culture de la performance et le partage d information au sein du CHRU de Lille - Sécuriser la prise de décisions. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE La mise en œuvre du projet est réalisée en lien avec le groupement UNIHA, dans le cadre d un marché d assistance à la maîtrise d ouvrage, qui implique : - d analyser l existant (outils et processus) : deuxième semestre de définir les besoins et de l organisation cible : deuxième semestre de mettre en œuvre (développement ou acquisition de solutions, paramétrage, recette, déploiement, accompagnement au changement et formations) de pérenniser ces modalités de fonctionnement. 10

11 2. Faire progresser les résultats des Indicateurs Pour l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins IPAQSS Rang A DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET La Haute Autorité de Santé (HAS) est engagée depuis les années 2000 dans la généralisation d indicateurs de qualité, en coopération avec le Ministère de la santé. Ce processus est en marche depuis 2006 avec le tableau de bord des infections nosocomiales ; puis les indicateurs de la qualité de prise en charge. La mise en ligne des résultats en janvier 2007 a été effective par le Ministère de la santé sur le site Platines (plate-forme d informations sur les établissements de santé - Depuis la généralisation des indicateurs en 2008, le CHRU de Lille a rempli les objectifs et les exigences de la HAS dans leur totalité, les objectifs d affichage au public, les objectifs d affichage pour les tutelles (ARS, site platines, etc) L ensemble de ces résultats sont implémentés et participent à la démarche d autoévaluation (pour les 9 critères concernés). La même démarche est effectuée en interne, permettant de formaliser des plans d actions par pôle et de tenir compte de leur spécificité. Ces indicateurs sont intégrés au contrat afin d améliorer les résultats nationaux. Les résultats des indicateurs diffusés sur le site Platines sont ceux de l année n-1. Les résultats 2010 du CHRU de Lille concernant la prise en charge MCO sont globalement satisfaisants, et mettent en évidence des axes d amélioration possibles : - Indicateur TDP (Tenue du Dossier Patient) : score de 85%, en progression par rapport à l année 2009 et supérieur à la moyenne nationale (72%). Les résultats s amélioreront encore en 2011 grâce au déploiement du nouveau dossier informatisé SILLAGE. - Indicateur TRD (Traçabilité de l évaluation de la douleur) : score de 57%, en nette progression par rapport à l année 2009, mais inférieur à la moyenne nationale (61%). Les professionnels du CHRU de Lille prêtent une attention particulière à la prise en charge de la douleur comme le montrent : l Express: CHRU de Lille est classé A la satisfaction des usagers > 90 % en 2009 Il s agit pour l établissement d améliorer la traçabilité de l évaluation de la douleur, qui est réalisée par l infirmière mais non tracée dans le dossier patient de manière systématique. - Indicateur DTN (Dépistage des troubles nutritionnels) : score de 91%, en progression par rapport à l année 2009, et supérieur à la moyenne nationale (79%). En France, le dépistage des troubles nutritionnels s inscrit dans les priorités de Santé Publique. Ainsi, le CHRU de Lille a mis en place : un CLAN (Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition) une équipe mobile de soutien nutritionnel. (Au-delà de son investissement sur le dépistage des troubles nutritionnels, le CHRU de Lille intègre le repas dans le processus de soins en proposant une offre alimentaire réellement diversifiée (politique hôtelière). - Indicateur Prescription médicamenteuse dans l IDM : score de 95%, en progression par rapport à l année 2009, et supérieur à la moyenne nationale (80%). Les résultats obtenus confirment la qualité de prise en charge des patients. 11

12 - Indicateur DEC (Délai d Envoi du Courrier de fin d hospitalisation) : score de 64%, stable par rapport à 2009, et inférieur à la moyenne nationale (66%) Les résultats s amélioreront également en 2011 grâce à l informatisation du dossier patient. - Indicateur DAN (Tenue du dossier anesthésique) : score de 79%, en progression par rapport à l année 2009, et légèrement inférieur à la moyenne nationale (80%). Les professionnels du CHRU de Lille prêtent une attention particulière à la prise en charge anesthésique du patient : consultation anesthésique selon les bonnes pratiques, informatisation des dossiers (dossier mobilisable, consultable et contenant les antécédents du patient). Par ailleurs, la traçabilité per-opératoire (A préciser pour plus de clarté : au cours de l intervention chirurgicale), la systématisation du recueil de tous les éléments du monitorage et la sécurité anesthésique sont des axes forts développés par l équipe d anesthésie. Dans ce contexte le projet vise à : - améliorer la performance de la procédure de certification (actuellement 9 critères sont concernés) ; - répondre à l exigence de transparence et au besoin d information pour les usagers ; - fournir aux pouvoirs publics des éléments d aide à la décision en matière de politique d organisation du secteur hospitalier ; - tendre vers la connaissance et l homogénéisation des processus ; - uniformiser les pratiques administratives ; - rendre le CHRU de Lille attractif via ces résultats obtenus MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Les différentes étapes de mise en œuvre du projet sont les suivantes : Intégration des indicateurs IPAQSS dans le dossier informatisé SILLAGE : Il sera nécessaire de voir avec l éditeur et le groupe de travail SILLAGE, les évolutions de paramétrage du logiciel pour définir les modalités de recueil des données informatiques enregistrées par les équipes soignantes et administratives Mise en place d un recueil automatique selon le calendrier défini par la HAS : le dossier patient informatisé doit être adaptable et adapté en fonction des futurs indicateurs demandés par la HAS, audits, tutelles, etc IPAQSS interne : plan d actions ciblées (contrats de pôles) : L objectif étant d évaluer annuellement (élément de comparaison n-1 à n) la tenue des dossiers patients sur les pôles concernés grâce aux indicateurs IPAQSS nationaux dans le cadre de la contractualisation interne Des plans d actions sont formalisés en collaboration avec le personnel médical et paramédical donnant lieu à des actions ciblées et priorisées dans le but d accroître les résultats nationaux Des seuils sont fixés pour atteindre les objectifs (tendance 2012 > ou = à 80% de conformité pour chaque indicateur) Ces indicateurs portent une appréciation sur la qualité et la sécurité des prestations de soins de l institution. 12

13 3. Développer le benchmarking organisationnel Rang A DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET Le CHU de Lille a conduit ou participé à plusieurs démarches de benchmarking organisationnels inter CHU (avec les CHU de Bordeaux, Toulouse, Nantes et Strasbourg sur des activités ciblées : pédiatrie, gynécologie obstétrique, réanimation, biologie ; avec les CHU de Reims, CHR Metz- Thionville, CHU Poitiers, CHU Montpellier, CHU Angers CHU Limoges, CHU Dijon, CHU Amiens, CHU Saint Etienne, CHU Besançon). De manière ponctuelle, le CHU de Lille répond également aux demandes d autres établissements ou des équipes du CHU. Il existe également des bases de données internes au CHU de Lille, mises en place et gérées directement par les directions «métiers». Ex : cadres de fonctionnement (Coordination Générale des Soins) De manière générale, on constate : - une demande croissante des établissements (externes) et des pôles (internes) pour disposer de données de comparaison et d évaluation de leurs organisations, qui se traduit par des sollicitations récurrentes pour conduire des démarches de «benchmarking» ; - un besoin d appui méthodologique, garantie de la bonne exploitation des données, et d un réseau d établissements partenaires à qui se comparer ; - peu d études organisationnelles sur le champ de la recherche et de l enseignement, l essentiel des benchmarking étant menés sur l organisation des soins ; - un manque de lisibilité, de coordination et d harmonisation des démarches en interne et vis-à-vis des autres CHU ; - Un faible niveau de partage et d utilisation des données, au regard du temps consacré au recueil. Dans ce contexte, le projet vise à : - améliorer la performance organisationnelle par la diffusion de «bonnes pratiques» - contribuer à l innovation organisationnelle (capacité d adaptation) - développer la connaissance réciproque et le partage d information entre professionnels - développer une veille stratégique permettant aux équipes médicales et soignantes d avoir une vision élargie des différentes organisations possibles autour d un même type d activité. La démarche de benchmarking concerne les activités cliniques, médico techniques dans la dimension soin, enseignement et recherche, ainsi que les fonctions «supports». Il a vocation à être développé en interne (comparaison intra CHRU DE LILLE), en interchu, voire en inter établissements sur un territoire de santé en appui à la stratégie de coopération du CHRU DE LILLE. Dans tous les cas, l intégration des responsables managériaux, médicaux et soignants, à la démarche de benchmarking constituera une condition essentielle de sa réussite. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Le projet prévoit les étapes suivantes : - Définir les «chantiers» prioritaires en matière de benchmarking - Coordonner les différents acteurs concernés - Clarifier les circuits de gestion des demandes internes et externes - Harmoniser et certifier les outils et méthodologies utilisés - Développer une expertise méthodologique interne et assurer un appui méthodologique auprès des demandeurs dans la conduite d une démarche de benchmarking 13

14 - Optimiser la phase de recueil des données et développer la phase d analyse par les référents métiers - Organiser le partage d informations et la mise à disposition des données des professionnels - Faire du benchmarking une étape de gestion des projets - Intégrer les indicateurs de performance organisationnelle dans les contrats internes des pôles. 14

15 4. Exploiter les données «coûts par séjour» (ENCC) Rang A DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET Depuis 2007, le CHRU de Lille participe à l Etude Nationale des Coûts à méthodologie Commune (ENCC), utilisée pour la construction des tarifs. Cette base nationale permet d obtenir une base des coûts de tous les séjours MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) du CHRU DE LILLE pour une année complète, en comparaison à la moyenne du coût des établissements participants à la base. L entrée dans l ENCC a nécessité une forte mobilisation d une multitude d acteurs permettant la production de l ENCC 2007 et Compte du temps mobilisé et des actions à réaliser pour assurer la production annuelle des données ENCC, aucune restitution n a été réalisée alors même qu elle pourrait constituer un outil d analyse médico économique pertinent. La base ENCC permet d identifier les surcoûts ou sous-coûts d une prise en charge par rapport au référentiel national, ceci par Groupe d activité, par GHM, par CMD et au niveau le plus fin par séjour. Elle permet également de réaliser une comparaison entre le cout d une prise en charge et les recettes associées (tarif et autres recettes identifiables au séjour). Sur le plan opérationnel, l exploitation des données (volume considérable) nécessite un important travail d expertise méthodologique et technique afin d assurer le traitement de la base et la mise en place d outils de restitution. Dans ce contexte, le projet consiste à organiser de manière pérenne la restitution des données ENCC auprès des différents utilisateurs, et en particulier les pôles, ainsi qu à mettre en place les outils de restitution distincts selon les besoins (experts et pôles). L ENCC constituera à ce titre un outil d analyse et de pilotage médico économique, complémentaire des autres outils existants (ex : CREA). A ce titre, il conviendra de conduire la phase de pérennisation et d industrialisation» de l outil en cohérence avec les objectifs définis par le projet «SA2P» (projet PERF1). Pour cela, le projet implique de : - Procéder à une restitution annuelle de l analyse ENCC aux différents utilisateurs : Experts, Directoire et Pôles - Faire en sorte que les utilisateurs s approprient les données et la méthodologie ENCC - Pérenniser les outils de restitution et utilisation des données ENCC par les utilisateurs comme un outil d aide au pilotage médico économique - Répondre aux attendus de la certification (plan d action critère 4A) MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Le projet, débuté en 2010 et poursuivi en 2011/2012, prévoit les étapes suivantes : - Définition d une méthodologie d analyse des données - Mise en place de l infocentre permettant l analyse des données (outil d interrogation des données) - Expérimentation de l analyse des coûts par séjour - Restitution des résultats aux utilisateurs et formation - Etude de faisabilité de l industrialisation des données et des outils de restitution - Pérennisation des outils et gestion «en routine» 15

16 5. Obtenir une certification des comptes sans réserves Rang B DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET En l état actuel, les établissements de santé sont d ores et déjà soumis aux principes de régularité et de sincérité des comptes (M21 «la comptabilité est conforme aux règles et procédures en vigueur qui sont appliquées avec sincérité afin de traduire la connaissance que les responsables des comptes ont de l importance des évènements enregistrés»). Les EPS sont également soumis (depuis 1962) au principe de séparation organique entre ordonnateur (directeur) et comptable public qui conduit au contrôle de la régularité budgétaire des opérations de dépenses et de recettes ; et implique sur le plan opérationnel une comptabilité double aboutissant à un «contrôle réciproque» lors de l élaboration du compte financier. La performance de la gestion comptable des établissements de santé est mesurée par l indice agrégé de suivi qualitatif des comptes locaux (IASQCL). En 2010, le score du CHRU de Lille est de 19,4/20. Au CHRU de Lille, les comptabilités sont aujourd hui décentralisées au sein des Directions suivantes : Département des Ressources Physiques, Département des Ressources Humaines pour les opérations courantes (paie, travaux, frais généraux) avec un pilotage centralisé du Département des Ressources Financières des opérations de clôture, (Amortissements, écritures d ordre, stocks) ainsi que la diffusion des bonnes pratiques comptables sur des opérations particulières et ciblées (DENM, Charges constatées d avance, délais de paiement..) La loi HPST va désormais au-delà de ces principes en posant l obligation d une certification annuelle des comptes par un commissaire aux comptes ou par la cour des comptes (article 17). La certification consiste pour un commissaire aux comptes à formuler une appréciation motivée sur la sincérité des comptes au regard du référentiel comptable propre aux établissements de santé (M21). Elle doit notamment permettre au conseil de surveillance de se prononcer sur l état financier du CHRU de Lille en disposant d informations cohérentes et en ayant la garantie que les comptes ne présentent pas d anomalies significative. L opinion du Commissaire aux comptes ou de la Cour des comptes ne porte pas sur le budget de l Hôpital mais sur la régularité des opérations comptables. Dans ce contexte, le projet vise : - La certification sans réserves des comptes du CHRU de Lille pour l exercice Le développement d une culture de contrôle interne - L amélioration de la connaissance interne des processus comptables et des organisations. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Le projet consiste à préparer la certification des comptes du CHRU de Lille, qui suppose un niveau d analyse et de maitrise des risques comptables engendrant de profonds changements organisationnels et culturels dans les établissements. 16

17 Ceci nécessite donc une importante préparation et réorganisation en amont qui mobilisera, audelà du Département des Ressources Financières, l ensemble des acteurs des processus comptables de l établissement autour des actions suivantes : - Elaborer une cartographie des risques et des processus comptables, - Elaborer des procédures de prévention des risques identifiés, - Organiser le contrôle interne centré sur l analyse des processus, - Mettre en place ou renforcer le dispositif de contrôle interne comptable au sein de l hôpital, - Mobiliser l ensemble des acteurs de l hôpital sur le projet de renforcement du contrôle interne, - Anticiper les opérations comptables longues et complexes, dans l objectif d un audit sans surprise. 6. Mettre en place la facturation directe «au fil de l eau» à l assurance maladie Rang A DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET La facturation directe à l assurance maladie (mise en œuvre au 1 er janvier 2013) va impliquer, pour le CHRU de Lille, de recouvrer au fil de l eau 500 millions d euros de financements «Assurance Maladie» par le biais de l émission de titres de recettes supplémentaires. Ceci va donc supposer: - un codage rapide et exhaustif (pas de «compléments» possibles, tels que produits remboursables en sus et suppléments pour l hospitalisation, et actes de biologie pour les soins externes), - une facturation administrative rapide et de qualité (pas de correction possible), - un recouvrement régulier et efficace. Le diagnostic de la situation fait apparaitre un certain nombre de faiblesses ou pistes d amélioration: - des flux de facturation actuellement très faibles en proportion de l activité, amenés à augmenter de façon massive - un taux de rejets actuel incompatible avec le maintien d un niveau de trésorerie acceptable - un potentiel d amélioration des indicateurs de performance des BE-AMA, et notamment du délai de facturation - une chaîne d information médico-administrative complexe et fragile, une équipe DSI facturation» peu nombreuse - la gestion de l IEP. Dans ce contexte, le projet vise à : - Mettre en œuvre une organisation efficiente et performante permettant d optimiser la chaîne de facturation et de recouvrement. - Assurer un niveau de recettes compatible avec les flux de dépenses mensuels, pour limiter au maximum le recours à la ligne de trésorerie. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Le projet prévoit les étapes de mise en œuvre suivantes : - Amélioration de la qualité de la facturation pour diminuer les rejets Pérenniser le dispositif de formation à la facturation initié en

18 Structurer et pérenniser un accompagnement «assistance utilisateur» pour l ensemble des agents participant à la facturation. Multiplier les bornes de mise à jour de carte vitale Restructurer l encadrement des BE-AMA, tel que le Directoire du 8 février 2011 l a acté. Structurer et redimensionner l équipe DSI dédiée au processus de facturation et à la gestion des interfaces avec GAM Sensibiliser les agents aux objectifs et actions du Département des Ressources Financières au sein des «Rencontres de la facturation». Consolider et diffuser un guide de bonnes pratiques - Améliorer les délais de facturation - Améliorer le pilotage de la facturation et le contrôle de gestion des recettes - Améliorer la performance des «services support» de la facturation. 18

19 7. Structurer la stratégie achats : amélioration de l efficience Rang B DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET Les achats représentent un enjeu financier majeur pour le CHRU de Lille, de l ordre de 325M en Les produits de santé représentent 66% des achats. Un audit interne du processus et de l organisation a été réalisé entre novembre 2010 et mars 2011, qui a notamment mis en évidence la nécessité de consolider la stratégie Achats Le projet consiste à définir et déployer une organisation Achats avec et pour chaque direction métier, sur la base des 5 principes suivants, à échéance 2012 : - Un coordinateur achats au sein de chaque direction - La distinction achats/ approvisionnements - La professionnalisation des acheteurs et du processus - La mesure de la performance achats et de la satisfaction des clients internes - Des acheteurs centrés sur l acte d achat. Le projet vise à améliorer l efficience du processus achats dans les 4 volets suivants: - Satisfaction des clients internes et des patients - Qualité des processus organisationnels - Développement des compétences d achats - Résultats financiers. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Pour atteindre les objectifs fixés, le projet prévoit les étapes suivantes : - Réaliser des enquêtes de satisfaction, création d un «cercle achats», marché test: 1 semestre Déployer un plan de formation, création système d évaluation fournisseur et de traçabilité du processus achat: 2 semestre Diffuser le rapport d activité et les tableaux de bord, l analyse de gestion, la mise à disposition de base de données: fin Mesurer l impact des variations de prix d achat sur les comptes du CHU et les pôles: 1 trimestre Etudier le système informatique Achats/ Approvisionnements/ Stocks: 1 trimestre

20 8. Améliorer l attractivité du CHRU de Lille DESCRIPTION/ OBJECTIFS DU PROJET Le projet attractivité est conçu autour de 3 axes : - promouvoir les diagnostics et dispositifs d écoute - poursuivre les actions déjà engagées et répondre aux attentes exprimées, notamment dans le cadre du projet d établissement - organiser et coordonner les actions de marketing et de promotion de l attractivité. La promotion des dispositifs d écoute concerne en priorité les patients, les personnels et les professionnels extérieurs. Vis-à-vis des patients, la mesure de satisfaction sera intensifiée (questionnaires spécifiques, travaux de la Commission de relations avec les Usagers (CRUCQ), suivi des plaintes et doléances, utilisation de la démarche nationale d extension avec questionnaires téléphoniques ). Les modes de mesure et de restitution d information aux acteurs du CHRU seront adaptés à chaque niveau (services, pôle, institution) et accompagnés de proposition de mise en œuvre d actions, y compris d actions de pilotage. La mesure de satisfaction sera développée sur les nouveaux médias (avis internautes, réseaux sociaux, community manager ) et en lien avec la poursuite des travaux engagés avec les associations d usagers. La formation des personnels du CHRU intègrera la formation au dépistage et recueil des attentes des patients et de leur entourage. Vis-à-vis des personnels, la mesure des attentes devra être organisée. Un certain nombre d indicateurs sont suivis, notamment concernant les ressources humaines et la prévention des situations à risque. Ils doivent être compléter de nouveaux indicateurs (conseils d expression, enquêtes ponctuelles, appréciation globale des difficultés institutionnelles évoquées lors des entretiens d évaluation). Vis-à-vis des professionnels extérieurs, en sus d enquêtes de satisfaction ponctuelles, le niveau de satisfaction pourrait être suivi en lien avec le comité des coopérations et la mise en place du comité de coopération ville-hôpital. Après le renforcement des dispositifs d écoute, est prévue la mise en place de nouveaux outils de restitution et de pilotage adaptés aux différents niveaux de l établissement (service, pôle, institution).chaque niveau du CHRU disposera d un «tableau de bord attractivité» adapté à ses besoins et accompagné de politiques et d actions d amélioration susceptibles d être mises en œuvre et suivies : satisfaction usager, qualité, utilisation des tdb de la communication, indicateur sur la médecine de ville (recours de la coordination ville hôpital, délai de rendez-vous de la ville, délai de courrier..), La promotion des dispositifs d écoute doit faciliter la satisfaction des attentes des patients, personnels et partenaires du CHRU. Celle-ci sera structurée selon les préconisations faites lors de l élaboration du projet d établissement et confirmées par les remontées des pôles hospitalouniversitaires. La satisfaction des patients et de leur entourage sera organisée autour de 3 temps : avant l arrivée au CHRU (site internet, annuaire, standard ), l arrivée au CHRU (accueil, confort, wifi, repas ) et la sortie du CHRU (dossier communicant partagé, kit de sortie, accès informatique personnalisé confidentiel ). La satisfaction des professionnels du CHRU se fera sur 2 dimensions : la poursuite des travaux sur le sens du travail et les valeurs du CHRU portés par les groupes ad hoc ; la mise en œuvre d actions concrètes par les ressources humaines et les départements de ressources allant du kit d accueil pour les nouveaux arrivants au programme de formation ciblé. La satisfaction des partenaires médicaux sera centrée sur l accès à l information et le retour d information ; le projet stratégique du système d information hospitalier répondra de façon 20

21 privilégiée aux attentes (compte-rendu informatisé, dossier communicant, accès sécurisé à des informations en ligne ). Pour la satisfaction de l ensemble des usagers du CHRU, de nombreuses démarches prévues dans le cadre du projet d établissement reprennent les objectifs fixés par le groupe Marketing&Attractivité, notamment le schéma urbanistique (transports en commun, entrées du CHRU, implantation de services tertiaires ), le projet Hôtellerie. Le dernier axe projet du groupe Marketing et Attractivité vise à organiser et coordonner les actions de marketing et de promotion de l attractivité. De nombreux travaux et projets autour de la promotion de l attractivité sont déjà en cours au CHRU, portés par les pôles, les départements, les délégations (usagers, communication, qualité), les directions ; par exemple, des projets conjoints ville-hôpital (réseaux, Pass, maison de santé universitaire, comité de pilotage ville-hôpital ). Il est d ores et déjà possible de s appuyer sur les compétences existantes, et de mettre en place une coordination de l ensemble de ces acteurs. Cette coordination Marketing et Attractivité pourrait a minima regrouper des membres de la CME, de la direction de la Stratégie, de la direction des ressources Humaines et des affaires médicales, de la coordination générale des soins, de la qualité, de la délégation des usagers, de l hôtellerie, de l urbanisme et de la délégation communication. Outre le partage d une vision commune «établissement» et des grandes orientations du projet d établissement , cette instance permettra d établir les liens et interactions des projets autour de l attractivité de l établissement. Elle pourra élaborer les tableaux de bord attractivité et de nouveaux outils de restitution et de pilotage adaptés aux différents niveaux de l établissement. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE Etape 1 : implémentation des dispositifs d écoute ( ) Etape 2 : constitution d un groupe de pilotage interne multidisciplinaire en lien avec la CME (2012) Etape 3 : révision des outils de restitution des dispositifs d écoute ( ) mise en œuvre d actions ciblées à chaque niveau du CHRU et dans le cadre de la contractualisation interne ( ) 21

22 22

23 HÔTELLERIE HOSPITALIERE

24 LE PERIMETRE Le temps de préparation du Projet d Etablissement du CHRU est un moment privilégié pour "aligner" l ensemble des projets et démarches stratégiques et s organiser en interne pour faire bouger les lignes en fonction des besoins à plus ou moins long terme. Dans ce cadre, il a été décidé de mettre en place un groupe spécifique «politique hôtelière». Au regard des évolutions de l environnement, des attentes des usagers, des perspectives et des volontés fixées pour l avenir du CHRU de Lille, les travaux du groupe "politique hôtelière" ont visé à contribuer à la réalisation des orientations stratégiques et à l actualisation des lignes de conduite de chaque thème hôtelier pertinent à l hôpital, c'est-à-dire contribuant directement à la qualité de la prise en charge du patient : installations et confort hôtelier, accueil et hospitalité, prestations hôtelières. Le projet d hôtellerie hospitalière nourrit pour l horizon 2020 une forte ambition : le CHRU, une référence régionale quant à l offre hôtelière proposée (accueil, confort, hygiène, repas, télévision, aménagements, etc) ; le CHRU, une référence hospitalière en termes de "services rendus" aux pôles d activité de santé (référent hôtelier, hôtel hospitalier, activités en soutien des pôles d activités, innovations organisationnelles). Ce projet contribue également aux changements nécessaires, engagés par l Hôpital Public : attractivité pour les usagers et le personnel, efficience de nos organisations, amélioration des performances.

25 HÔTELLERIE ET CHRU DE LILLE Les mots "hôpital" et "hôtellerie" ont la même racine latine hospes [qui reçoit une personne de passage et le cas échéant est reçu par lui en réciprocité (d où hospitalum "hospitalité"). Au-delà d avoir la même racine latine, les mots "hôpital" et "hôtellerie" ont également en commun : des valeurs en lien avec l'attention portée aux personnes (rappel : "hôte" = la personne) des problématiques partagées : notion de nuitée en rapport avec l'hébergement, durée de séjour structurante dans l organisation, importance de la sécurité et de l hygiène des clients désirant un niveau de confort et une qualité de service adaptés à leurs attentes une ressource critique identique «le lit» avec une complexité dans sa gestion (information en temps réel des lits occupés ou disponibles de l établissement, structure dédiée à l optimisation du taux d occupation). Hôtellerie hospitalière La définition du mot "hôtellerie" dans le dictionnaire donne l exemple du mot " hôtellerie de plein air" caractérisant les activités liées au camping et au «caravaning» ; ce faisant, par simple déclinaison, l hôtellerie hospitalière caractérise l ensemble des activités hôtelières liées au milieu hospitalier. L hôtellerie hospitalière vise à offrir, d une façon adaptée au milieu hospitalier, la prise en charge des besoins hôteliers légitimes des patients, nés du fait qu ils sont éloignés de leur domicile (hébergement, repas, linge, moyens de communication, etc) ; toujours par déclinaison, le terme «hôtel hospitalier» peut également être utilisé caractérisant les parties publiques et d hébergements d un établissement hospitalier. Dans l organisation d un hôpital, la fonction hôtelière trouve naturellement sa place en support opérationnel des soignants. Dans le cadre d une "étude prospective sur les métiers de demain" publiée en mars 2007, un groupe de travail réuni par la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins (DHOS) s est accordé à dire que «l'hôtellerie hospitalière vise en fait à la mise en place de conditions favorables aux soins». Les missions de l hôtellerie hospitalière au CHRU de Lille Les missions de la fonction hôtelière pour le CHRU de Lille ont étés définies et validées par les instances à l occasion de la constitution des pôles hôteliers en février 2007 : amélioration de la satisfaction des attentes légitimes du malade et de sa famille en termes d'accueil, de confort d'hébergement et de niveau des prestations hôtelières ; développement du support apporté aux pôles cliniques et médico techniques, notamment afin que les soignants puissent mieux se concentrer sur leur activité principale, les soins. Une troisième mission est apparue, née des évolutions de 2008 (avenant n 2 au Contrat Pluriannuel et d Objectifs et de Moyens, démarche BSC, actualisation de la politique hôtelière) : contribuer aux évolutions et aux changements nécessaires à l'hôpital Public de demain. 25

26 POLITIQUE HÔTELIERE : RAPPEL DE LA MISE A JOUR DE 2008 Pourquoi formaliser une politique hôtelière? La formalisation de la politique hôtelière permet de fixer les orientations dont il sera tenu compte pour construire les plans d actions permettant la mise en œuvre de ce projet ambitieux, présenté aux experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé (HAS), qui ont considéré que «les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Une politique hôtelière innovante et adaptée aux activités de l établissement de Santé, est en cours de déploiement». POLITIQUE HOTELIERE ELEMENTS D INFORMATION CONSTITUTIFS Souhaits exprimés par les patients Questionnaires de satisfaction Commentaires négatifs Réclamations Plaintes Entretiens semi-directifs Références institutionnelles Projet d Etablissement Projet de soins Projet hôtelier Demandes formulées au nom des usagers Représentants des usagers CRUQ Commission QRE Soignants: besoins exprimés politique hôtelière formalisée Règlementation Recommandations Démarche de certification Haute Autorité de Santé ANAP Ministère de la Santé CCLIN PNNS ANC Grenelle de l Environnement La politique hôtelière validée par les instances en février 2008 La politique hôtelière du CHRU de Lille, validée par les instances en février 2008, est respectueuse de l avis des usagers et attentive aux opportunités d amélioration évoquées à travers les questionnaires de satisfaction des patients hospitalisés : ainsi, les 4 premiers axes de la politique hôtelière correspondent aux 4 premiers motifs d insatisfaction à caractère hôtelier, exprimés par les patients hospitalisés. Le cinquième axe concerne les accompagnants et les familles. Deux axes d organisation interne complètent l ensemble. Les 7 lignes de conduite de la politique hôtelière du CHRU de Lille : 1. Confort hôtelier : entretenir et moderniser les zones d accueil, de consultation et d hébergement au regard des standards de vie de la population 2. Restauration : augmenter la diversité et améliorer la qualité de la prestation restauration pour que les résidents, les patients et le personnel prennent plaisir à bien manger 3. Accueil : contribuer à la sérénité du malade et de sa famille pour l accès aux hôpitaux et pour la phase d accueil 4. Téléphone, Télévision, Internet : faciliter la communication et l information entre le malade et l extérieur de l hôpital 5. Accompagnants et famille : aider à l hébergement des accompagnants et augmenter les lieux de rencontre "malade-famille" 6. Relation "client-fournisseur interne" : développer la relation client-fournisseur, au profit de l amélioration de la prise en charge des patients, autour de trois niveaux de partenariat : triomanagériaux, cadres de santé, Département des Ressources Physiques (D.R.P.) 7. Coordination des pôles hôteliers : animer un projet de management venant en support de l organisation médicale et paramédicale autour de 3 thèmes : la nécessaire recherche d efficience le partage, le développement et la valorisation des compétences l animation de proximité des équipes dans le cadre d un management participatif 26