Déraillement gare de Lyon (28/01/2015) Partie 1 : le déraillement

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1 Déraillement gare de Lyon (28/01/2015) Partie 1 : le déraillement

2 LES FAITS Le 28 janvier h40 16h11 : Maintenance du verrou de balancier de l aiguille 22 au poste 2 de Paris Gare de Lyon 16h15 17h33 : L aiguilleur commande 16 itinéraires 17h25 : Dégarage du TGV 9223 voie 15 par Y 17h35 : Le TGV 9223 sans voyageurs effectue un Bi voie 2 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

3 LES FAITS Bi voie du TGV 9223 Aiguille 22 Y Voie 15 Voie 7 3 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

4 LES FAITS Poste 2 de Paris gare de Lyon - Type électromécanique (1933), Thomson - Houston à manettes «tirer - tourner» 4 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

5 LES CAUSES L aiguilleur commande 16 itinéraires entre 16h15 et 17h33 3 circulations empreintent l aiguille 22 avant le TGV 9223 TGV SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

6 LES CAUSES Il est constaté que l aiguille 22 a tourné sous le train Les déclarations des agents SE et les constatations ont permis de rapidement mettre en évidence une tension excessive du câble de l annulateur du verrou de balancier de l aiguille 22. Conséquence : Annulation de l enclenchement électrique du levier L incident est reproduit le soir même par les spécialistes et les experts nationaux 7 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

7 MESURES CONSERVATOIRES Durant l incident Poste P2 fermé, circulations interrompues de voie 5 à 23 Vérification de l isolement du poste Simulations parmi les 59 leviers susceptibles d actionner le verrou Vérification de la tension des câbles sur l ensemble des verrous de poste 1 et 2 de Paris gare de Lyon Circulation en transit rigide avec présence d un CCRN au poste validant la position des aiguilles (rédaction d une consigne d établissement dans la nuit) Plan de transport allégé (report voies à lettres) Suspension des habilitations sécurités des agents de maintenance 8 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

8 REPARATIONS Du mercredi 00h00 au vendredi 18h30 : - Relevage avec la grue KIROW jusqu au vendredi 12h - Evacuation de la grue et du train déraillé Du vendredi 18h30 au dimanche 16h00 : - Remplacement de 16 demi-aiguillages, multiples coupons de rail, 60 traverses béton - Remplacement de 11 mécanismes d aiguille, contrôleurs Paulvés et VCC, tringleries SM, boucles, balises KVB,... - Ripage de la caténaire pour intervention de la grue et encadrement S11 du chantier. 10 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

9 L ANALYSE Le recueil des faits et l analyse ont été réalisés par : - L Infrapole PSE - L EIC PSE - Les experts nationaux (DMR ER IM IES, PSIG T SF51, TP IDF Pôle expertise) - La direction des audits de sécurité SNCF - L ensemble de la maintenance est réalisée à 100% sur le secteur SE - Veille technique et sécurité niveau 1 et 2 conforme Les agents SE sont Habilités Mainteneur Infra depuis 5 et 1 ans 11 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

10 REX et Mesures envisagées REX Facteurs Humains et Organisationnels Plan d actions commun Circulation et Maintenance et Travaux. Régénération du poste programmée en 2017 (PAI Gare de Lyon) 7 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

11 Partie 2 : impact sur les circulations SNCF Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE PSE

12 SOMMAIRE Point 1 Mode d exploitation des lignes D et R Mode nominal Point 2 Impacts du déraillement sur les lignes D et R Point 3 Mesures envisagées pour la circulation le jeudi 29 janvier Point 4 Gestion de la situation perturbée le jeudi 29 janvier Point 5 REX et mesures envisagées SNCF Direction de la Circulation IDF 11 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

13 Mode d exploitation des lignes D et R Mode nominal SNCF Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015

14 Principes d exploitation du site de Paris Gare de Lyon SNCF Direction de la Circulation IDF 13 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

15 Principes d exploitation des lignes D et R SNCF Direction de la Circulation IDF 14 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

16 Principes d exploitation des lignes D et R Le plan de transport est normalement conçu sur le complexe ferroviaire de Paris Lyon Bercy pour permettre les principes suivants : Les trains de la ligne D sont tous normalement reçus en gare souterraine commandés depuis le poste 1 Gare Souterraine Banlieue. Les trains en passage sont reçus normalement sur les voies 1 et voie 2 et les trains terminus/origine sur les voies 3 et 4. Les trains de la ligne D circulent depuis et vers la gare souterraine par les voies 1bis et 2bis puis voies 1S (1 souterraine) et 2S (2 souterraine). Les itinéraires sont commandés par les postes 2 de Paris Lyon et poste 1 GSB Les trains de la ligne R sont normalement tous reçus sur les voies du poste 1 de Paris Lyon et généralement entre les voies I à N Les trains de la ligne R circulent depuis ou vers la gare de Lyon surface par les voies 1M et 2M, les itinéraires sont commandés par le poste 1 de Paris Lyon En nominal, il n y a donc pas de conflit de circulation entre les trains des lignes D et R SNCF Direction de la Circulation IDF 15 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

17 Impacts du déraillement sur les lignes D et R SNCF Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015

18 Situation du mercredi 28/01 à Paris Lyon Le déraillement s est produit à 17h35. Le TGV D9223 a déraillé à l abord de la voie 15 suite à un bi voie sur l aiguille 22L Le TGV déraillé empêche l exploitation du poste 2 pour les voies 5 à 23 Des mesures conservatoires immédiates sont prises : arrêt immédiat de l exploitation des trains sur l ensemble des itinéraires du poste 2 Report de l ensemble du trafic de la gare de Lyon sur les voies du poste 1 (voies A à N) Suppression des trains de la ligne R en gare de surface avec report sur la gare de Bercy et sur la gare souterraine Allégement du plan de transport RER D avec suppression des trains dérogataires afin d alléger le plan de voies de la gare souterraine SNCF Direction de la Circulation IDF 17 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

19 Mesures envisagées pour la circulation le jeudi 29 janvier SNCF Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015

20 Mesures envisagées pour la circulation le jeudi 29 janvier Les décisions prises en matière de gestion du plan de transport dès le 28/01 pour la circulation le 29/01ont été les suivantes : Suppression des trains dérogataires de la ligne D (trains 150XXX) afin d alléger le plan de voies de la gare souterraine Trains de la ligne R terminus/origine sur les voies 3 et 4 de la gare souterraine avec circulation par les voies 1MS1M et 2M2MS avec réduction minimale des conflits en gare souterraine Circulation en transit rigide sur l ensemble des itinéraires du poste 2 de Paris sous couvert d une consigne de restrictions d utilisation des itinéraires (EIC PSE DC 10504) Dans le contexte de gestion de crise, le graphique d occupation des voies de la gare souterraine de Paris Lyon n a pas pu être modifié, seule la liste des trains de la ligne R a été transmise au poste 1 GSB et le graphique a été construit en opérationnel. SNCF Direction de la Circulation IDF 19 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

21 Principes d exploitation des lignes D et R SNCF Direction de la Circulation IDF 20 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

22 Gestion de la situation perturbée du jeudi 29 janvier SNCF Direction de la Circulation IDF 09 mars 2015

23 Gestion de la situation perturbée du jeudi 29 janvier Les mesures décidées dans la consigne de restrictions d utilisation du poste 2 se sont avérées très contraignantes, avec seulement un itinéraire pouvant être tracé à la fois. L application des mesures conservatoires sur l ensemble des itinéraires du poste impactaient les TGV au départ du poste 1 et à destination de la voie 1, les trains de sens impair de la ligne D (itinéraire 1S1bis) Il n était possible de ne faire circuler qu un train toutes les 5 minutes, quel que soit le sens de circulation sur la zone d action du poste 2 dès 6h30, le plan de transport de la ligne D a été fortement impacté dans le sens Paris Province par les conséquences du déraillement puisque les trains de la ligne D ne circulaient qu avec un intervalle d environ 15 entre chaque circulation (temps nécessaire au dégagement des différents trains sur la zone d action du poste 2) Cette situation a entraîné par effet «boule de neige» une saturation sur toute la ligne SNCF Direction de la Circulation IDF 22 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

24 Gestion de la situation perturbée du jeudi 29 janvier Il a été décidé dès 6h35 de modifier les conditions d exploitation pour le sens impair. Commande sur place à la main des aiguillages des itinéraires des voies 19 à 23 vers les voies 1 et 1bis, maintien en tracé permanent de l itinéraire 1S1bis et suppression de l application du transit rigide Ces mesures ont été mises en application à 8h30. Les conséquences sur le plan de transport ont donc été ressenties jusqu à 12h00 le temps d absorber le retard accumulé depuis les premières heures de la pointe de matinée dans les deux sens de circulation. La décision a été prise de recevoir des trains de la ligne R en gare de Bercy de 9h45 à 13h00, une fois le plan de transport rétabli Cette situation difficile a été accentuée, en terme de service aux clients par l effet du report de clients du RER A sur la ligne D augmentant d autant les temps de desserte en gare SNCF Direction de la Circulation IDF 23 SNCF DOCUMENT CONFIDENTIEL INFRAPOLE 09 mars PSE 2015

25 PARTIE 3 : CONSEQUENCES SUR LES LIGNES D & R TRANSILIEN-LIGNES D&R DIFFUSION LIMITÉE 9 MARS 2015

26 UN INCIDENT MAITRISE MAIS AUX CONSEQUENCES LOURDES RAPPEL DES FAITS Me 17h35 Me 17h45 Me 20h00 Je 01H00 Ve 11H55 Ve 13h00 Ve 16h00 Di 08h30 Di 16h20 Déraillement sur la voie 15 de trois voitures d une rame TGV vide, sortant du technicentre Mise en place de la cellule de crise Avis des premières mesures conservatoires restrictives pour le lendemain Début des opérations de relevage Rame TGV reconstituée Début des travaux sur les voies Fin du relevage Fin des travaux Restitution des installations sans condition UNE PRISE EN MAIN RAPIDE +Aucun blessé +Des circulations réduites mais assurées en sécurité 25

27 LES CHOIX DE DESSERTE DES BESOINS IMPOSSIBLES À SATISFAIRE, MAIS DES COMPROMIS TROUVÉS 1. LIGNE Contrainte = un site unique pour tous les départs assurant la desserte de la ligne R En théorie, 3 options : gare de Lyon surface, gare de Bercy et gare de Lyon souterraine Paris Lyon surface : saturation de la gare, pas possible d accueillir ni tous les TER, ni toute la R Paris Bercy : plafonnement à 74 trains / jour Paris Lyon souterraine : seule possibilité d accueillir l ensemble des trains de la ligne R 2. LIGNE Contrainte = exploiter les lignes D et R sur 4 voies, au lieu de 7 en temps normal (4 D + 3 R) Utilisation des voies centrales de la gare souterraine (3 & 4) pour retourner les trains de la ligne R Pas possible de retourner des trains du RER D en heure de pointe + difficultés à utiliser la voie Z de Châtelet comme 5 e voie (retournement) suppression des 16 trains dérogataires. Deux décisions : accueillir la ligne R en gare souterraine, supprimer les retournements du RER D en gare de Lyon 26

28 DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE 1. jeudi matin: blocage de la ligne 2. jeudi soir et vendredi matin : trafic réduit mais fluide 27

29 DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE JEUDI MATIN: BLOCAGE DE LA LIGNE (1) Mercredi 28 : itinéraires figés, faible répercussion sur la production Transilien Mercredi soir : Réécriture du plan de transport sur la base de 4 voies disponibles contre 7 habituellement, prévoyant 3 trains sur 4 pour le RER D, et une ligne R normale Jeudi matin : un seul itinéraire possible à la fois dans la zone commandée par le poste 2 Jeudi 06h30 : engorgement des voies 1, 2, 1bis et 2 bis 28

30 DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE JEUDI MATIN: BLOCAGE DE LA LIGNE (2) Ce qui était prévu : Suppression des trains «dérogataires» de la ligne D Accueil de la ligne R en gare souterraine Au vu des difficultés, mise en place d adaptations supplémentaires : Débit sur les voies bis ramené à 1 train sur 4 (contre 3 sur 4 nécessaires) Tous les trains rendus omnibus entre Villeneuve Saint-Georges et Paris Utilisation des installations de retournement intermédiaires pour effectuer des retournements (Corbeil, Juvisy, Créteil Pompadour, ) Retournement des trains dans les gares présentant des solutions alternatives (RER C, TVM, Métro) Peu de trains sur la partie Nord en sens Sud Nord (sens inverse de la pointe, moindre impact) Des temps de trajet allant jusqu à 2h30 entre Melun et Paris 29

31 DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE JEUDI SOIR ET VENDREDI MATIN TRAFIC RÉDUIT MAIS FLUIDE Amélioration ressentie dès 08h30 le jeudi matin Désengorgement progressif de la ligne à partir de l abrogation de la consigne locale de l EIC (10h30), facilité par l accueil en gare de Bercy de quelques trains de la ligne R en fin de pointe Libération progressive de voies du hall 2 à partir de vendredi après-midi Décrochage de la ponctualité sur la ligne D le jeudi 29 Pour la ligne D, une ponctualité de 86,7% le vendredi 30 Pour la ligne R, une ponctualité de 88,0 % le vendredi 30 Un trafic normal le week-end 30

32 DEUX TEMPS DANS LA GESTION DE CRISE POINTS FORTS / POINTS FAIBLES Points forts : Bonne coopération avec les équipes de l EIC et les autres activités pour construire les plans de transport adaptés (y compris documents de travail des agents opérationnels) Présence de dirigeants Transilien et EIC au centre opérationnel escale (COE) pour veiller au plan de transport et adapter en temps réel le graphique d occupation des voies (GOV) Un GOV robuste rebâti en une journée pour le vendredi 30 et le week-end Un faible nombre de trains supprimés malgré la forte restriction sur le nombre de voies Points faibles : Difficultés de concertation avec la RATP sur l utilisation de la voie Z à Châtelet-les-Halles Solutions alternatives à la ligne D rares et de moins grande capacité (engorgement rapide de Créteil Pompadour) Information voyageurs défaillante le jeudi matin 31

33 LA PRISE EN CHARGE UNE COMMUNICATION PAR L ENSEMBLE DES MOYENS SNCF Le site et l application Transilien : information complète Le blog : anticipation des horaires de la pointe suivante, explications et réponses aux clients Le fil : information brève et immédiate La radio de la ligne D : information en temps réelle de l état du trafic Les annonces sonores en gare : information complète et précise des missions des trains Les écrans d information : une information simplifiée reprenant uniquement les trains circulants réellement (suppression à l affichage des trains supprimés ou retardés) pour la ligne D et pour la ligne R 32

34 LA PRISE EN CHARGE LA MOBILISATION DE L ENSEMBLE DES AGENTS SNCF (1) Une situation doublement compliquée en gare de Lyon avec la grève des conducteurs de la ligne A le jeudi Les enjeux : «faciliter la gare souterraine» : informer, orienter et rassurer les clients de la ligne R qui d'habitude prennent leur train en gare de surface Mobiliser rapidement un maximum de ressources pour réagir vite aux perturbations de la D Les actions : Outre les agents d accueil, mobilisation de contrôleurs supplémentaires, d agents SUGE, d agents de l équipe mobile de ligne et de volontaires de l information (VI), dont les cadres descendus en gare, pour guider les clients et faciliter les flux En gare de Lyon, positionnement au niveau de la voie N en surface, en salle d échanges, au niveau du hall 3 et aux passages entre la gare souterraine et la salle d échanges Information par les VI sur l itinéraire entre Paris gare de Lyon et Paris Bercy 33

35 LA PRISE EN CHARGE LA MOBILISATION DE L ENSEMBLE DES AGENTS SNCF (2) Des équipes renforcées en gare de paris Lyon Contrôleurs : le 29/01 6 équipes soit environ 30 personnes le 30/01 8 équipes soit 40 personnes SUGE : 3 équipes réparties entre la gare de surface et la gare souterraine + l'ear soit 20 personnes Mais présentes aussi dans les principales gares de la ligne (Villeneuve Saint-Georges, Maison Alfort Alfort-Ville, ) 34

36 LA PRISE EN CHARGE POINTS FORTS / POINTS FAIBLES Points forts : Utilisation des moyens de communication de la RATP en salle d échanges pour la D et la R Renfort des équipes au poste d information voyageur par un encadrant en période de pointe Bonne organisation de l escale en gare de surface et la gare souterraine grâce à la présence d un agent transilien au COE Affichage simplifié (trains circulants réellement) testé et réussi Très forte mobilisation des agents Points faibles : Fermeture des CAB le vendredi et le week-end en salle d échanges à la Gare de Lyon Manque d organisation entre l information délivrée à Paris gare de Lyon et à Paris Bercy 35

37 LE RER D SACRIFIÉ? UN ARBITRAGE INITIAL ÉQUILIBRÉ (MAIS LES RESTRICTIONS DE CAPACITE DUES A LA CONSIGNE ONT PLUS DUREMENT TOUCHE LA LIGNE D COMPTE TENU DE L HEURE ET DU LIEU) TGV TER D R Mercredi 28 6 train supprimés avec report de passagers 19 trains retardés Jeudi 29 9 suppressions/ 79 = ~11% 22 suppressions (mouvement social) 17 trains supprimés/450 = ~4% Normal Vendredi 30 3 jumelages 4 suppressions totales et 11 partielles 17 trains supprimés /450 = ~4% Normal Des postures de communication différentes : TGV : annonce d un plan de transport normal malgré des suppressions et retards (mais tous les clients ont pu rejoindre leur destination) RER D : annonce de perturbations conformes à la réalité même si «seulement» 17 étaient prévus d être supprimés (il y en aura plus en opérationnel, compte tenu de la consigne d exploitation restrictive au poste 2) 36

38 LES PISTES D AMELIORATION CONSTAT ET PROPOSITIONS Des relations difficiles avec la RATP mais un constat partagé : Mise en place de groupes de travail sur la gestion des situations très perturbées (adaptation des plans de transport, informations voyageurs y compris pour la R,...). Volonté partagée de mieux traiter ces situations (1 e réunion SNCF-RATP le 27/02) Une collaboration efficace des différents services SNCF face à une situation exceptionnellement perturbée : Examen des référentiels pour confirmer et pérenniser les collaborations constatées Une meilleure connexion avec les solutions alternatives au RER D Face aux problèmes rencontrés en gare de Créteil Pompadour, étude des différents modes de transports connectés avec la ligne D et des modalités de mobilisation de ceux-ci 37

39 MERCI.