Dossier d Admission. Foyer de Postcure Emile-Henri CATELAND. (Informations administratives) 0 /Page 12
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- Geoffroy Labrie
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1 Dossier d Admission Foyer de Postcure Emile-Henri CATELAND (Informations administratives) 0 /Page 12
2 Madame, Monsieur, Conformément à votre demande, veuillez trouver ci-joint un exemplaire du dossier de demande de prise en charge par notre établissement. Ce dossier comporte deux volets : I. Informations administratives : Les pages 2 à 7 sont à compléter par l équipe référente. Nous attirons votre attention sur l importance des attestations de prise en charge sociale (sécurité sociale, CMU, mutuelle) ainsi qu une copie de la pièce d identité en cours de validité. Dans le cas d une mesure de protection, l accord du tuteur légal est obligatoire pour l intégration du patient au foyer. II. Données médicales : Cette partie du dossier devra nous parvenir sous pli confidentiel Les pages 9 à 12 sont à compléter par le Médecin Psychiatre référent Une fiche de liaison infirmière devra être fournie ainsi qu un bilan somatique récent Nous attirons également votre attention sur la nécessité de ces documents, tout dossier incomplet ne pourra être présenté à la commission d admission. Après étude du dossier, la décision de commission vous sera adressée par voie postale. Vous en souhaitant bonne réception, Nous restons à votre disposition pour tous renseignements complémentaires et vous prions d agréer l expression de nos salutations distinguées. 1 /Page 12
3 Foyer Emile Cateland DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION Page 2 / 8 Dossier n : Pièce n 1 PATIENT NOM :... Prénom :.. Sexe : Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance : Adresse :.. Nationalité :.... Titre de séjour :... Téléphone : Délivré par :. Numéro :. Personne à prévenir : Téléphone :. Copie de la pièce d identité en cours de validité obligatoire Validité :. Autorisation de travail : Oui Non SITUATION FAMILIALE Célibataire Vie maritale Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Actuellement : Durant (ans) : Enfants : OUI NON Ages :. Parents : Téléphone :.. 2 /Page 12
4 Pièce n 2 Nom : Prénom : SECURITE SOCIALE Assuré : Oui Non Ayant droit de :... N d immatriculation :. Centre de paiement n :. Adresse du centre de paiement : % : Oui Non Droits ouverts jusqu au :. Joindre impérativement une attestation de Carte Vitale MUTUELLE COMPLEMENTAIRE Mutuelle : Oui Non Organisme :. Matricule :. Téléphone :.. Nombre de journées d hospitalisation en secteur psychiatrique prises en charge par année civile :. Nombre de journées d hospitalisation en secteur psychiatrique prises dans le courant de cette année :. Droits ouverts jusqu au :. / / Joindre impérativement une attestation mutualiste 3 /Page 12
5 Pièce n 3 Nom : Prénom : RESSOURCES Revenu de Solidarité Active (RSA) : Oui Non En cours N d allocataire :. jusqu au : / / Allocation Adulte Handicapé : Oui Non En cours N d allocataire :. jusqu au : / / Aide médicale : Oui Non En cours.. Curatelle : Oui Non En cours Tutelle : Oui Non En cours Organisme : Curateur :.. Tuteur :. Téléphone : Téléphone : Autorisation du tuteur (signature obligatoire pour l admission) Pension d invalidité : Oui Non En cours... Pension de retraite : Oui Non En cours Autres ressources : 4 / Page 12
6 Nom : Prénom : Pièce n 4 PARCOURS PROFESSIONNEL Etudes Oui Non En cours Degré d instruction :... Diplômes obtenus : Date : / / Formation professionnelle Oui Non En cours Nature : Années : Durée : mois Diplômes obtenus :.. Date : / / Date : / / Activités professionnelles Oui Non En cours Emploi tenu Lieu Période Cause de la fin du contrat Reclassement professionnel Oui Non En cours Nature : Années : Durée : mois Résultat : Reconnaissance travailleur handicapé Oui Non En cours Catégorie : Département :. Jusqu au : / / Numéro : Emploi souhaité ou recherché Oui Non En cours Nature :. Démarches effectuées : / Page 12
7 Nom : Pièce n 5 Prénom : SUIVI MÉDICO PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR Nom : Adresse : Service :. Secteur : Fax : Téléphone : Adresse Mail : Médecin chef de service :... Téléphone :... Médecin psychiatre référent :.. Téléphone :... Psychologue : Téléphone :... Médecin généraliste : Téléphone :... Cadre infirmier :... Assistant service social : Téléphone :.. Téléphone :... HÔPITAL Nom:.. Téléphone : Fax : Adresse Mail : Adresse :. Service : Téléphone :. Secteur : Téléphone :.. Médecin chef de pôle : Téléphone :... Médecin psychiatre référent :.Téléphone :. Cadre infirmier :.. Téléphone :... Assistant de service social :... Téléphone :.. 6 / Page 12
8 Pièce n 6 Nom : Prénom : CENTRE MÉDICO PSYCHOLOGIQUE CMP Téléphone : Fax : Adresse Mail : Adresse : Médecin référent : Téléphone :.... Permanences : Jour :. Heures :.. Assistant de service social : Téléphone : Adresse Mail :.. Permanences : Jour : Heures :... AUTRES SUIVIS CATTP:.. Téléphone : Fax :... Adresse Mail : Adresse :. Jours et heures de présence au CATTP :. Remarques :... HÔPITAL DE JOUR Hôpital de jour : Téléphone : Fax : Adresse Mail :. Adresse : Jours et heures de présence à l HDJ :.. Assistant de service social : Téléphone : 7 / Page 12
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