Formulaire de consultation gratuite Chirurgie dentaire

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1 Formulaire de consultation gratuite Chirurgie dentaire EstetikaTour 17, rue Ahmed Rami 1002 Bélvedére - Tunisie * Rubrique à remplir obligatoirement. Données personnelles : Titre* : Mme Mlle Mr Nom de famille* :.. Prénom* :.. Age* :..... Adresse postale :.... Ville* :. Code postal* :... Pays* :... Nationalité* :..... Profession :... Téléphone fixe* :.. Téléphone mobile :.. Pseudo Skype :.... Votre adresse * :... Pour mieux vous servir dites nous parmi les avantages que nous offrons, lesquels accordez vous le plus d'importance? (plusieurs réponses possibles)* : Votre formule en All Inclusive ou je sais d'avance tout ce que j'aurais à payer Les conseils que vous me prodiguerez pour le choix du chirurgien L'anonymat que me confère mon intervention en Tunisie La consultation préopératoire que vous assurez dans mon pays Les soins post opératoires que vous assurez dans mon pays Votre programme de relaxation préopératoire et de convalescence en Tunisie Profiter de mon intervention pour m'offrir des vacances après ma convalescence Profiter de mon intervention pour offrir des vacances à ma famille

2 La garantie de la gratuité d'une nouvelle intervention en cas de nécessité Les prix doux que vous pratiquez L'organisation de mon voyage ou je n'aurais aucun soucis à me faire L'assistance personnelle que nous assurons au cours de votre séjour Autres (préciser) : Raisons de la demande d Intervention* :.... Comment avez-vous entendu parler d'estetika Tour?. Quand préférez-vous que l'on vous contacte?.. Antécédents médicaux : Motivation : Depuis combien de temps avez vous décidé de vous faire opérer?.. Avez vous déjà consulté un chirurgien esthétique? Oui Non Si oui, que vous a-t-il proposé comme intervention :.. Informations générales : Quelle est la taille de soutien gorge (Pour intervention sur les seins)?. Consommez-vous ou avez vous consommé du tabac? Oui Non Si oui, nombre de cigarettes / jour Et depuis quel âge? Avez vous arrêté de fumer? Oui Non Si oui, depuis quand? Consommez vous de l'alcool? Oui Non Si oui, avec quelle fréquence : Tous les jours Deux à trois fois par semaine Une fois par semaine Deux à trois fois par mois Moins d'une fois par mois Prenez vous des médicaments (dont pilule) : Oui Non Si oui lesquels?... Antécédents gynéco-obstétricaux : (pour les femmes) Combien de grossesses avez vous eues?. Combien d'enfants avez vous eus?. Combien de césarienne(s) avez vous eu?.

3 Désirez vous encore de nouvelles grossesses? Oui Non Ne sait pas Si oui dans combien d'années : Pour les interventions sur les seins : Avez vous déjà présenté un cancer du sein? Oui Non Ne sait pas Avez vous des antécédents familiaux de cancer du sein chez votre mère, vos soeurs, votre grand-mère maternelle ou vos tantes maternelles? Oui Non Ne sait pas Avez vous déjà pratiqué une mammographie? Oui Non Si oui, depuis quand? Le résultat est-il normal? Oui Non Antécédents médicaux : Etes vous allergique? Oui Non Ne sait pas Si oui, êtes vous allergique à un médicament? Oui Non Si oui, lequel(s)?. Etes vous allergique au latex? Oui Non Ne sait pas Autres allergies (merci de préciser) Souffrez vous d hypertension artérielle? Oui Non Ne sait pas Souffrez vous de diabète? Oui Non Ne sait pas Souffrez vous du cholestérol? Oui Non Ne sait pas Avez vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe (phlébite)? Oui Non Ne sait pas Avez vous déjà fait une dépression? Oui Non Si oui, êtes vous actuellement sous antidépresseur? Oui Non Etes vous atteint de maladies virales (HIV, Hépatite)? Oui Non Ne sait pas Autres antécédents médicaux (Merci de préciser) Antécédents chirurgicaux : Avez vous déjà eu des interventions chirurgicales? Oui Non Avez vous déjà eu des interventions de chirurgie esthétique? Oui Non

4 Votre traitement : Choix de traitement* : Autre traitement (ne figure pas dans la liste) Chirurgie dentaire Soins dentaires Blanchiment des dents Implant dentaire Greffe osseuse Facettes dentaires en céramique Facettes dentaires en résine Autre traitement :. Méthode de consultation préférée : Sur dossier médical accompagné de photos Consultation en Tunisie avec l'un de vos chirurgiens Auprès de votre chirurgien esthétique référent à Paris Auprès de votre chirurgien esthétique référent à Nice Votre voyage : Aéroport de départ :.. Formule de voyage : Formule Confort hôtel 3 étoiles en Tunisie Formule Grand Confort hôtel 4 étoiles en Tunisie Formule V.I.P hôtel 5 étoiles en Tunisie Sans hôtel Arrangement : Lit et petit déjeuner Demi pension Pension Complète Type de chambre : Single Double Triple Date d'arrivée :.... Date de départ :... Nombre d'adultes :.. Nombre de Bébés de 0 à 2 ans :.. Nombre d'enfants de 2 à 12 ans : Remarques :

5 Veuillez envoyer ce formulaire accompagné de vos photos à : EstetikaTour 17, rue Ahmed Rami 1002 Bélvedére - Tunisie Pour tout complément d information, vous pouvez nous contacter au : Tél. : Fax :

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