Continence urinaire après prostatectomie radicale rétro-pubienne : étude rétrospective par autoquestionnaire

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1 u ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1999), 9, Continence urinaire après prostatectomie radicale rétro-pubienne : étude rétrospective par autoquestionnaire Eric FONTAINE, Vali IZADIFAR, Yvan BARTHELEMY, Arnaud DESGRIPPES, Frédéric LAMOTTE, Daniel BEURTON Service d Urologie, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne, France RESUME Buts : Evaluer avec précision l incidence de l incontinence urinaire après prostatectomie radicale ainsi que son impact sur la qualité de vie. Matériel et Méthodes : Un auto-questionnaire a été adressé à 116 patients opérés entre 1987 et L état de continence urinaire pré et post-opératoire, le délai d obtention de la continence urinaire, l existence d impériosités mictionnelles, le degré de gêne généré par l incontinence urinaire et les troubles mictionnels associés ont été appréciés. Résultats : Le taux de réponse au questionnaire a été de 96,6%. Le taux d incontinence urinaire (port de protections tout le temps) a été de 13,4%. Aucun facteur prédictif d incontinence urinaire post-opératoire n a été retrouvé. Des fuites d urines par impériosités étaient présentes dans 31,3% des cas. 85% des patients s estimaient satisfaits de l intervention et 95,4% se déclaraient prêts à subir à nouveau une prostatectomie radicale. Conclusion : L incidence de l incontinence urinaire après prostatectomie radicale est acceptable et la morbidité qu elle génère est bien tolérée et a peu d impact sur la qualité de vie. Mots clés : Cancer de prostate, prostatectomie radicale, incontinence urinaire. L incontinence urinaire est l une des complications les plus fréquentes de la prostatectomie radicale avec l impuissance et la sténose anastomotique [4]. Cette morbidité contribue largement à nourrir la controverse sur l intérêt de la prostatectomie radicale dans le traitement du cancer de prostate localisé. Aussi, l information du patient par l urologue doit porter non seulement sur le résultat carcinologique mais également sur les complications éventuelles liées au traitement. Le taux d incontinence urinaire après prostatectomie radicale ainsi que son impact sur la qualité de vie sont diversement appréciés dans la littérature. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces variations : expérience des chirurgiens, type de questionnaire et mode de recueil des données, définition de l incontinence. Ai nsi, lorsque l incontinence urinaire est définie par l utilisation régulière de protections, les taux d incontinence avec un suivi de plus d un an varient de 5 à 47% [2-4, 6, 7, 10]. Afin d évaluer avec précision le taux d incontinence urinaire après prostatectomie radicale ainsi que son impact sur la qualité de vie, un questionnaire a été adressé par courrier à tous les patients ayant bénéficié d une prostatectomie radicale avec un recul supérieur à un an. MATERIELS ET METHODES Entre 1987 et 1996, 131 patients ont eu une prostatectomie radicale par voie rétropubienne précédée d un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral pour un cancer de prostate cliniquement localisé. Il n était pas réalisé de conservation du col vésical. L anastomose vésico-uréthrale était réalisée à l aide de 6 à 8 points de PDS 3/0. Quinze patients ont été exclus de l étude. Onze patients sont décédés : 6 par cancer, 5 d autres causes. De plus le questionnaire n a pas été envoyé à 4 patients pour des raisons diverses : 1 ayant eu une intervention de Coff e y, 1 en dialyse et 2 ayant eu un sphincter artificiel en raison d une incontinences urinaire sévère. Manuscrit reçu : avril 1999, accepté : mai Adresse pour correspondance : Dr. E. Fontaine, Service de Chirurgie Urologique, Hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles de Gaulle, Boulogne. 1077

2 Un auto-questionnaire (Annexe I), destiné à évaluer la continence urinaire, a été adressé par courrier à 116 patients. Les patients qui ne portaient pas des protections tout le temps étaient considérés comme continents (réponses a, c, d, e, f à la question 6). Le taux de réponse a été de 96,6% (112 patients). L âge moyen était de 65,2 ans (extrêmes 48-76). Le stade anatomopathologique était pt2a : 10, pt2b: 8, pt2c : 27, pt3a : 28, pt3 : 5, pt3c : 18, pt4a : 16. Une résection des pédicules vasculo-nerveux a été réalisée bilatéralement dans 52 cas et unilatéralement dans 17 cas. Chez tous les patients, une rééducation périnéale personnelle était conseillée après ablation de la sonde vésicale. De plus, 30 patients ont eu une rééducation sur sonde pendant l hospitalisation et 20 ont eu une kinésithérapie externe. Dix patients ont eu une radiothérapie postopératoire et 7 ont été opérés d une sténose anastomotique. En cas d incontinence postopératoire jugée invalidante par le patient à plus de 6 mois, un traitement par oxybutynine était proposé. La mise en place d un sphincter artificiel était discuté avec le patient après 1 an d évolution. L intervalle moyen entre l intervention et l évaluation de la continence urinaire a été de 52 mois (extrêmes ). RESULTATS Les réponses au questionnaire sont consignées dans le Tableau 1. Des pertes d urines existaient avant l intervention chez 12 patients (10,8%) et disparurent après la prostatectomie radicale dans 2/3 des cas. Après l intervention, 6 (5,4%) avaient une incontinence urinaire nocturne. Parmi les 112 patients, 44 (39,3%) se déclaraient totalement continents (réponse a à la question 2, voir annexe); 97 (86,6%) ont été considérés comme continents (réponses a, c, d, e, f à la question 6 : non utilisation ou utilisation de façon variable de protections) Le port de protections n était pas corrélé à l âge, l existence de fuites d urines préopératoires, le nombre de bandelettes neurovasculaires réséquées, la radiothérapie postopératoire et une sténose anastomotique postopératoire (p>0,05). Des médicaments visant à diminuer les fuites (Oxybutinine, Homéopathie) étaient utilisés dans 4 cas (3,6%). Une restriction de l activité physique était notée chez 3 patients (2,7%). A 6 mois, 88,4% des patients avaient atteint leur statut définitif de continence urinaire. Dans le groupe des patients continents, 24% avaient besoin d au moins 6 mois pour devenir continents. Dans le groupe des patients incontinents, 73% avaient besoin d au moins 6 mois pour atteindre un statut définitif. Les patients qui avaient eu une rééducation sur sonde pendant l hospitalisation étaient continents dans 60% des cas à un mois, et dans 93% des cas de façon définitive. 42% des patients qui n avaient pas eu de rééducation étaient continents à 1 mois et 70% de façon définitive. La différence entre les 2 groupes n était pas statistiquement significative. Des fuites d urines par impériosité étaient présentes dans 31,3% des cas. Des impériosités mictionnelles s accompagnant ou non de fuites étaient rapportées par 51,8% des patients, plus fréquemment dans le groupe incontinent (66,6%) que dans le groupe continent (49,5%) (p>0,05). Le statut urinaire était considéré comme très gênant dans 20% et 4,1% des patients incontinents et continents, respectivement (p<0,02). Le statut urinaire était un vrai problème respectivement chez 26,6% et 2,1% des patients incontinents et continents (p<0,0001). Quatre vingt quinze patients (85%) s estimaient satisfaits de l intervention et 95,4% se déclaraient prêts à subir à nouveau une prostatectomie radicale si cela leur était proposé (p>0,05). DISCUSSION Le taux d incontinence urinaire après prostatectomie radicale rapporté dans la littérature est très variable. Le mode de recueil des données est une des explications de la grande diversité des résultats. L interrogatoire par le médecin sous-évalue le taux d incontinence postopératoire ainsi que le pourcentage de patients ayant recours à des protections [4, 9]. L auto-questionnaire semble être le mode d évaluation le plus précis, supérieur à l interview par téléphone [8]. Le taux de réponse au questionnaire a été de 96,6%. Dans cette étude, l incontinence urinaire a été définie par le port régulier de protections. FOWLER a montré que la satisfaction des patients était corrélée à l utilisation de protections : 53% des patients qui portaient des protections considéraient les fuites comme un problème moyen ou important comparé seulement à 13% de ceux qui avaient des fuites d urines et qui ne portaient pas de protections [4]. Dans notre série, le taux de patients portant régulièrement des protections est de 13,4%. Si l on ajoute 2 patients qui ont bénéficié de la pose d un sphincter artificiel, le taux d incontinence est de 15,2%. Ce taux est supérieur à celui des séries unicentriques utilisant une interview [2, 3, 7, 10], mais inférieur à celui de l étude Medicare multi-institutionnelle réalisée par questionnaire adressé par courrier (32%) [4]. La différence entre nos résultats et ceux du «medicare» reste inexpliquée. L âge au moment de l intervention, inférieur dans notre série, n apparaît pas comme étant un facteur 1078

3 Tableau 1. Taux de réponses en pourcentage au questionnaire sur la continence urinaire (en %). 1. Fuites d urines préopératoires - Oui 10,8 - Non 89,2 2. Continence urinaire actuelle a) Sec pour toutes les activités, tout le temps 39,3 b) Quelques fuites d urines à la toux, lors d éternuement, au rire au passage de la position assise à debout, lors d un exercice physique mais habituellement sec 50,9 c) Perte des urines tous les jours et utilisation de couches ou de garnitures régulièrement 9,8 d) Perte des urines sans arrêt 0 3. Utilisation durant la dernière semaine, soit pour éviter les fuites d urines ou pour s en protéger de l un des moyens suivants? a) Aucun moyen 79,5 b) Protection 17 c) Pince à verge 0 d) Pénilex 0,9 e) Médicament 3,6 f) Activité limitée permettant l accès rapide à des toilettes 2,7 4. Délai d obtention en mois d un état de continence ou d incontinence urinaire stable 1 semaine 21,4 1 mois 27,7 3 mois 22,3 6 mois 17 1 an 8,9 Plus longtemps 2,7 5. Perte des urines la nuit Oui 5,4 Non 94,6 6. Port des protections a) Jamais 79,5 b) Tout le temps 13,3 c) La nuit 0,9 d) lors d exercices physiques 1,8 e) Lorsque vous sortez de chez vous 2,7 f) Autre 1,8 7. Si des protections sont nécessaires, nombre par jour Etat des protections a) Sèches 13 b) Humides 78,3 c) Trempées 8,7 9. Rééducation après la prostatectomie radicale? a) Non 55,4 b) Oui, sur sonde lors de l hospitalisation 26,8 c) Oui, après être sorti de l hôpital 17,8 10. Envies urgentes associées aux fuites d urines a) Non 68,7 b) Moins d une fois par mois 8,9 c) Plusieurs fois par mois 10,5 d) Plusieurs fois par semaine 8,9 e) Plusieurs fois par jour Présence d envies urgentes et délai avant fuites éventuelles a) Je n ai pas d envie urgente 48,2 b) minutes 23,2 c) 5-10 minutes 13,4 d) 2-5 minutes 10,7 e) < 2 minutes 4,5 12. Force du jet urinaire par rapport à avant l intervention Augmenté 36,9 Diminué 41,4 Identique 21,7 13. Importance de la gêne occasionnée par les problèmes urinaires 36,6% 23,2% 17,9% 16,1% 3,6% 1,8% 0,8% Aucun Pas Très problème gêné gêné 14. Importance du problème urinaire durant le dernier mois Aucun problème 45,9 Un problème minime 27 Un petit problème 21,6 Un vrai problème 5,5 Un problème très important Sentiment par rapport à l état urinaire a) Très satisfait 68,5 b) Moyennement satisfait 29,7 c) Mécontent 1,8 16. Sentiment par rapport à l intervention Enchanté, content, surtout satisfait 84,6 mitigé 7,3 Mécontent, malheureux, effroyable 8,1 17. Si vous deviez recommencer, seriez vous prêt à subir une prostatectomie radicale Oui sans aucun doute 65,8 Oui probalement 28,8 Probablement non 2,7 Certainement pas 2,7 1079

4 pronostique [5]. Néanmoins ce paramètre serait lié à la continence post-opératoire pour d autres auteurs [3, 7]. Dans notre étude, aucun facteur prédictif d incontinence n a pu être isolé. Notre taux d incontinence urinaire se situe dans la fourchette des résultats rapportés par les études unicentriques réalisées par auto-questionnaire [1, 5]. Les impériosités mictionnelles associées ou non à des fuites après prostatectomie radicale sont très fréquentes. Elles sont plus fréquentes chez les patients incontinents, ce qui confirme les données de la littérature [5] et l hypothèse selon laquelle l instabilité vésicale est un des facteurs responsables de l incontinence post-prostatectomie. L impact de l incontinence sur la qualité de vie est indéniable. Cependant, seuls 20% des patients qui portent des protections régulièrement se considèrent moyennement ou très gênés (Question 13 : score 4-7) par leur problème urinaire et 1,8% de l ensemble des patients sont mécontents de leur état urinaire. Enfin, la majorité des patients sont satisfaits de leur intervention (84,6%) et sont disposés à subir à nouveau une prostatectomie radicale si cela est nécessaire (94,6%). Dans notre série, il n existe pas de différence significative entre les patients incontinents et continents concernant ces 2 items. Toutes ces données sont conformes à la littérature [6] et confirment que dans la grande majorité des cas, la morbidité liée à l incontinence urinaire est bien tolérée et la satisfaction du patient par rapport à l intervention est excellente. En conclusion, l incidence de l incontinence urinaire après prostatectomie radicale, définie par le port régulier de protections, est de 13,4% dans notre série, ce qui est proche de l incidence rapportée par les études unicentriques utilisant un auto-questionnaire. Le statut définitif de continence urinaire est atteint dans les 6 mois suivant l intervention dans 88,2% des cas. La morbidité liée à l incontinence est peu importante, bien tolérée et a peu d impact sur la qualité de vie. REFERENCES 1. BATES T. S., WRIGHT, W. P. J., GILLATT D. A. Prevalence and impact of incontinence and impotence following total prostatectomy assessed anonymously by the ICS-male questionnaire. Eur. Urol., 1998, 33, CATALONA W. J., BASLER J. W. Return of erections and urinary incontinence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 1993, 150, EASTHAM J. A., KATTAN M. W., ROGERS E., GOAD J. R., OHORI M. BOONE T. B., SCARDINO P. T. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J. Urol., 1996, 156: FOWLER J.R., F. J., BARR, M. J., LU-YAO G., WASSON J., ROMAN A., WEINBERG J. Effect of radical prostatectomy for prostate cancer on patient quality of life: Results from a Medicare survey. Urology, 1995, 45, GOLUBOFF E.T., SAIDI J. A., MAZER S., BAGIELLA E., HEITJAN D. F., BENSON M. C. OLSSON C. A. Urinary continence after radical prostatectomy : The Columbia experience. J. Urol., 1998, 159, JONLER M., MESSING E. M., RHODES P. R., BRUSKEWITZ R. C. Sequelae of radical prostatectomy. Br. J. Urol., 1994, 74, LEANDRI P., ROSSIGNOL G., GAUTHIER J. R., RAMON J. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases. J. Urol., part 2, 1992, 147: McHORNEY C. A., KOSINSKI M., WARE J. E., Jr. Comparison of the costs and quality of norms for the SF-36 health survey collected by mail versus telephone interview: results from a national survey. Med. Care, 1994, 32, NAITOH J., FRANKLIN J., PATEL A., DOREY F., DE KERNION J. B. Comparing results of patient-based and physician-based reported rates of urinary incontinence following radical prostatectomy. J. Urol., 1997, 157, AUA Abstract STEINER M. S., MORTON R. A., WALSH P. C. Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary incontinence. J. Urol., 1991, 145: C o m m e n t a i re d Emmanuel Chart i e r- K a s t l e r, Servic e d Urologie, Hôpital de la Pitié, Paris. Ce travail a le mérite de souligner à nouveau le grand intérêt de l évaluation par autoquestionnaire pour les conséquences fonctionnelles de la prostatectomie radicale (continence, qualité de vie mictionnelle). Si les résultats retrouvés par les auteurs sont finalement assez proches de ceux de la littérature, cet article pose également le problème du questionnaire à utiliser. Il n y a pas de questionnaire validé en français (ni en anglais) dans cette indication chez l homme pour les qualités de vie mictionnelle et sexuelle. Le questionnaire proposé par les auteurs est centré sur la continence (importance) et les différentes circonstances de fuites (effort, urgences). Le questionnaire de l ICS (+ son annexe sexuelle du questionnaire ICSmale), utilisé récemment par BATES [1], ne s intéresse qu à l incontinence et aux circonstances déclenchantes, à la sexualité et à une question générale sur la sensation d état de santé Il est montré que la sexualité et les fuites par impériosités, associées ou non à des mictions impérieuses, sont deux des éléments majeurs d altération de la qualité de vie. La dernière consultation internationale sur l HBP (1997) [2] relevait que le score ICS et le DAN PSS 1 étaient probablement les questionnaires les plus recommandables pour l évaluation des symptômes du bas appareil urinaire (en sus de l IPSS parfaitement validé) et éventuellement de leur retentissement sexuel. Ces recommandations valent pour l HBP et ses traitements. Peuton les extrapoler en l absence d autres solutions au cancer de prostate et à ses traitements? Probablement. Le questionnaire utilisé dans cet article se veut spécifiquement centré sur les conséquences mictionnelles de la prostatectomie radicale. Au moment où d autres thérapeutiques conservatrices font leur apparition, l étude du devenir fonctionnel des patients traités à visée curative d un cancer de prostate localisé devrait faire l objet d un développement spécifique. Le principe d un autoquestionnaire est clairement confirmé par l ensemble des auteurs. 1. BATES T.S., WRIGHT M.P.J., GILLATT D.A. Prevalence and impact of incontinence and impotence following total prostatectomy assessed 1080

5 anonymously by the ICS-Male questionnaire. Eur. Urol., 1998, 33, BARRY M.J. and al. Measuring the symptoms and health impact of benign prostatic hyperplasia and its treatment, in Proceedings of the 4th international consultation on BPH, Paris, 2-5 July, 1997, Paris, Denis L. and coworkers, SCI, 1998, SUMMARY Urinary continence after retropubic radical prostatectomy: retrospective study by self-administered questionnaire. Objectives : To precisely evaluate the incidence of urinary incontinence after radical prostatectomy and its impact on qua - lity of life. Material and Methods : A self-administered questionnaire was se nt to 116 patients ope rated betwee n 1987 and Preoperative and postoperative urinary continence, the time until urinary continence was achieved, the presence of urgent micturition, the degree of discomfort caused by urinary inconti - nence and associated voiding disorders were assessed. Results : The questionnaire response rate was 96.6%. The uri - nary incontinence rate (continuous use of pads) was 13.4%. No predictive factor for postoperative urinary incontinence was identified. Urge incontinence was present in 31.3% of cases. 85% of patients claimed to be satisfied with the operation and 95.4% declared that they would be willing to undergo radical prostatectomy again. Conclusion : The incidence of urinary incontinence after radi - cal prostatectomy is acceptable and the morbidity that it gene - rates is well tolerated and has little impact on quality of life. Key-Words : Prostate cancer. - Radical prostatectomy. - Urinary incontinence. 1081

6 Questionnaire sur la continence urinaire 1. Aviez-vous des fuites d urines ou perdiez vous quelques gouttes avant votre prostatectomie radicale? (entourer) Oui Non 2. Entourer la situation qui s applique à vous actuellement. a) Je suis sec pour toutes les activités, tout le temps. b) J ai quelques fuites d urines quand je tousse, j éternue, je ris, je passe de la position assise à debout ou quand je fais un exercice physique mais je suis habituellement sec. c) Je perds mes urines tous les jours et j utilise des couches ou des garnitures régulièrement. d) Je perds mes urines sans arrêt. 3. Durant la dernière semaine, avez-vous utilisé, soit pour éviter les fuites d urines ou pour vous en protéger, l un des moyens suivants? (entourer le ou les propositions) a) Aucun moyen b) Protection c) Pince à verge d) Pénilex e) Médicament f) Activité limitée permettant l accès rapide à des toilettes. 4. Si vous ne portez pas de couches ou de protections, combien de temps après l ablation de la sonde vésicale vous êtes-vous senti suffisamment à l aise pour ne plus porter de protections ou si vous portez encore des protections, quand avez-vous atteint votre statut actuel? (entourer) 1 semaine 1 mois 3 mois 6 mois 1 an Plus longtemps 5. Perdez-vous vos urines la nuit? (entourer) Oui Non 6. Quand portez-vous des protections? (entourer 1 ou plusieurs propositions) a) Jamais b) Tout le temps c) La nuit d) lors d exercices physiques e) Lorsque vous sortez de chez vous f) Autre (décrivez) 7. Si vous portez des protections, combien en portez-vous par jour en moyenne? (entourer) 8. Est-ce que les protections que vous jetez sont : a) Sèches b) Humides d) Trempées ANNEXE Avez-vous fait de la rééducation après votre prostatectomie radicale? (entourer) a) Non b) Oui, sur sonde lors de votre hospitalisation c) Oui, Après être sorti de l hôpital Nombre de séances 1082

7 10. Si vous avez un certain degré de fuites d urines, est-ce associé à une sensation d envies urgentes (une sensation qui fait que vous devez vous précipiter aux toilettes car si vous ne pouvez pas, vous tremperiez vos vêtements)? (entourer) a) Non b) Moins d une fois par mois c) Plusieurs fois par mois d) Plusieurs fois par semaine e) Plusieurs fois par jour 11. Si vous avez des envies urgentes d uriner, combien de temps pouvez-vous attendre avant de perdre vos urines? (entourer) a) Je n ai pas d envie urgente b) minutes c) 5-10 minutes d) 2-5 minutes e) < 2 minutes 12. Est-ce que la force de votre jet urinaire est identique, augmentée, ou diminuée par rapport à ce qu elle était rapport à avant l opération? (entourer) Augmenté Diminué Identique 13. Quel est l importance de la gêne occasionnée par vos problèmes urinaires que vous ressentez, (Marquer un point sur la ligne qui correspond au degré de gêne que vous ressentez) Aucun Pas gêné Très gêné problème du tout 14. Durant le dernier mois qui s est écoulé, comment considérez-vous votre problème urinaire? (entourer) Aucun problème Un problème minime Un vrai problème Un petit problème Un problème très important 15. Au total, de votre situation urinaire, êtes vous : (entourer) a) Très satisfait b) Moyennement satisfait c) Mécontent 16. Globalement, quel est votre sentiment par rapport à l intervention que vous avez eue? (entourer) Enchanté Content Surtout satisfait Mitigé Mécontent Malheureux Effroyable 17. Si vous deviez recommencer, seriez vous prêt à subir une prostatectomie radicale? (entourer) Oui sans aucun doute Oui probalement Probablement non Certainement pas 1083