Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

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1 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique

2 Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0

3 ASSUR ANCES Bulletin d adhésion - Contrat n IMG 34 Conseiller : TM assurances/leboncourtier FORMULES Date d effet du contrat : / / 201 Tarif Isolé Célibataire, veuf Structure familiale Tarif Famille Couple sans enfant(s) Couple avec enfant(s) Parent seul avec enfant(s) sans option opt.1 opt.2 opt.3 opt.4 Vita 1 Vita 2 Vita 3 Vita 4 Cocher la formule retenue et option (si nécessaire) ASSURÉ Civilité : Nom : _ Nom de jeune fille : _ Adresse : Ville : _ Téléphone : / / / / Prénom : Complément adresse : _ Postal : _ Courriel N de Sécurité Sociale : _ / / / / _ / _ / Régime de base : Sécurité Sociale MSA CNMSS MGEN RAM (Professions Indépendantes) MFP (fonction publique) Autres : _ Date de Naissance : / / Pays (si naissance à l étranger) : _ Situation de famille: Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Autre Madame Mademoiselle Monsieur Profession : _ Lieu de Naissance : Nationalité : Française Autres : _ Nombre d enfants : _ Contrat éligible à la loi Madelin (TNS) CONJOINT À GARANTIR Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : _ Prénom : Nom de jeune fille : _ N de Sécurité Sociale : _ / / / / _ / _ / Régime de base : Sécurité Sociale MSA CNMSS MGEN RAM (Professions Indépendantes) Date de Naissance : / / MFP (fonction publique) Autres : Pays (si naissance à l étranger) : _ Lieu de Naissance : Profession : _ Nationalité : Française Autres : _

4 ENFANTS À GARANTIR Nom : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité Sociale (de l enfant ou du parent de rattachement) Si enfant(s) supplémentaire(s), indiquer sur papier libre les éléments nécessaires. PAYEUR DE COTISATION (SI DIFFÉRENT DE L ASSURÉ) Raison Sociale : Complément adresse : Postal : _ Ville : RIB PRESTATIONS Banque Guichet Numéro de Compte Clé R.I.B Ne pas oublier de joindre le RIB Paiement de la cotisation : Règlement des prestations uniquement par virement Prélèvement automatique mensuel Afin de finaliser votre souscription au contrat FIDELIS VITA, nous vous remercions par avance de bien vouloir nous retourner les éléments suivants : Bulletin d adhésion dûment rempli et signé Autorisation de prélèvement complétée et signée + RIB RIB (si différent du précédent) pour vos prestations Attestation Carte Vitale de l assuré Attestation Carte Vitale du conjoint Récapitulatif des cotisations 201 Attestation Carte Vitale enfant (si numéro Sécurité Sociale) Enfants de plus de 18 ans : certificat de scolarité, photocopie contrat apprentissage (ou alternance) ou certificat Cotisation mensuelle Garanties : Cotisation mensuelle Options : Total cotisation mensuelle : de prime-emploi (attestation pôle emploi) (cotisation valable jusqu au 31/12 de l année en cours) Si enfant handicapé, photocopie carte invalidité et notification CDAPH Dès réception de ces documents, votre contrat sera définitivement validé et vous recevrez par courrier votre carte de tiers-payant. Je soussigné(e), déclare avoir pris connaissance des conditions générales CGFVT du contrat et les avoir acceptées. Date : / / Signature (précédée de la mention «Lu et approuvé») Conformément à la Loi du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne bénéficie d un droit d accès aux informations nominatives la concernant et, le cas échéant, du droit de rectification.

5 DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT - Réf. : IMG 34 La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu à Identités Mutuelle. Nom et prénom de l'adhérent : _ N de Sécurité Sociale : _ / / / / _ / _ / Le montant de la cotisation sera prélevé le 15 de chaque mois. NOM, ADRESSE et complément d ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER DÉSIGNATION DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE À DÉBITER Banque Guichet Numéro de Compte Clé R.I.B Signature du titulaire du compte : Date : / / Signature de l adhérent : Si différent du titulaire du compte Les informations contenues dans la présente demande ne sont utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès d Identités Mutuelle. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par Identités Mutuelle. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec Identités Mutuelle. N National d émetteur : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER IDENTITÉS MUTUELLE 24 BOULEVARD DE COURCELLES PARIS NOM, ADRESSE et complément d ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER DÉSIGNATION DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER COMPTE À DÉBITER Banque Guichet Numéro de Compte Clé R.I.B Signature du titulaire du compte : Date : / / À cet imprimé, joindre obligatoirement un relevé d identité bancaire (R.I.B.), postal (R.I.P.) ou de caisse d épargne (R.I.C.E.).

6 Votre conseiller c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 - BAFVT crédit photo : ingimage. Le Moulin des Bois Les Bois LA CHAPELLE-HEULIN Tél : Télécopie : Courriel : com FIDELIS VITA est une marque déposée d ASSURANCES SAINT-YVES, commercialisée en exclusivité par les ASSURANCES SAINT-YVES et ses partenaires. IDENTITES MUTUELLE, soumise aux dispositions du Livre II du de la Mutualité, immatriculée au RNM sous le N , dont le siège social est situé 24, Bd Courcelles à PARIS. ASSURANCES SAINT-YVES, Courtier grossiste, immatriculé au RCS de NANTES sous le N , dont le siège social est situé Le Moulin des Bois Les Bois LA CHAPELLE-HEULIN, ORIAS , exerçant sous le contrôle de l A (Autorité de Contrôle Prudentiel), 61, Rue Taitbout PARIS Cedex 09.

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