Votre proposition. 1. Proposant/preneur d assurance. 2. Personne à assurer (si non identique au proposant/preneur d assurance)

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1 Pax Aeschenplatz 13, 4002 Bâle Votre proposition Assurance-vie épargne Pax Assurance risque Pax Assurance de rentes Pax Nouvelle proposition Selon projet, n Demande de modification de police Remplacement de police N police 1. Proposant/preneur d assurance Formule d appel Monsieur Madame Entreprise Livret pour étrangers C B G Titre Tél. privé Prénom Tél. professionnel Nom Rue/n NPA/localité Langue de correspondance Type d activité Allemand Français Italien Indépen- En Employé/e dant/e formation Canton ou pays Etat civil Sans activité lucrative Père au foyer, mère au foyer Au Retraité/e chômage Employé/e à durée déterminée/temporaire Date de naissance Nationalités (toutes) Activité/branche professionnelle actuelle Nom/localité de l employeur/de l entreprise 2. Personne à assurer (si non identique au proposant/preneur d assurance) Formule d appel Monsieur Madame Entreprise Livret pour étrangers C B G Titre Tél. privé Prénom Tél. professionnel Nom Rue/n NPA/localité Langue de correspondance Type d activité Allemand Français Italien Indépen- En Employé/e dant/e formation Canton ou pays Etat civil Sans activité lucrative Père au foyer, mère au foyer Au Retraité/e chômage Employé/e à durée déterminée/temporaire Date de naissance Nationalités (toutes) Activité/branche professionnelle actuelle Nom/localité de l employeur/de l entreprise Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 1/10

2 3. Envoi de la correspondance Si l adresse de correspondance n est pas identique à l adresse du proposant/preneur d assurance, prière de compléter le formulaire «Envoi de la correspondance». 4. Bénéficiaires Clause bénéficiaire standard prévoyance libre (pilier 3b) Le preneur d assurance est l ayant droit de toutes les prestations d assurance qui sont dues de son vivant. Si des prestations sont convenues en cas de décès, les personnes suivantes sont bénéficiaires dans l ordre ci-après: le conjoint survivant ou le partenaire enregistré survivant, à défaut les enfants, à défaut les héritiers. Clause bénéficiaire divergente prévoyance libre (pilier 3b) Le preneur d assurance est l ayant droit de toutes les prestations d assurance qui sont dues de son vivant. Si des prestations sont convenues en cas de décès, les personnes suivantes sont bénéficiaires dans l ordre ci-après: Prière d indiquer le prénom, le nom et la date de naissance de la personne bénéficiaire ainsi qu éventuellement une quote-part de droit. Exemple: Jean Dupont, 30 septembre 1977, à défaut Marie Dupont, 22 juillet 1982, et Albert Dupont, 6 août 1980, à parts égales. Clause bénéficiaire standard prévoyance liée (pilier 3a) Le preneur d assurance est l ayant droit de toutes les prestations d assurance qui sont dues de son vivant. Si des prestations sont convenues en cas de décès, les personnes suivantes sont bénéficiaires dans l ordre ci-après: 1. le conjoint survivant ou le partenaire enregistré survivant 2. les descendants directs, ou les personnes physiques à l entretien desquelles le défunt subvenait de façon substantielle, ou la personne qui avait formé avec lui une communauté de vie ininterrompue d au moins cinq ans immédiatement avant le décès, ou la personne qui doit subvenir à l entretien d un ou de plusieurs enfants communs 3. les parents 4. les frères et sœurs 5. les autres héritiers Clause bénéficiaire divergente prévoyance liée (pilier 3a) Prière de compléter le formulaire «Clause bénéficiaire prévoyance liée (pilier 3a)». En cas de modifications plus importantes ou de modification de la clause bénéficiaire en cas de vie, prière de compléter le formulaire «Clause bénéficiaire prévoyance libre (pilier 3b)». Assurance sur la vie d un tiers La clause bénéficiaire standard ne s applique pas aux assurances pour lesquelles la personne à assurer n est pas identique au preneur d assurance futur. En cas de décès de la personne assurée, c est habituellement le preneur d assurance qui est bénéficiaire. Pour plus d informations, veuillez consulter la fiche «Informations sur l assurance sur la vie d un tiers». Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 2/10

3 5. Paiement des primes Mode de paiement/type de paiement Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Bulletins de versement Débit LSV/BAD (prière de compléter le formulaire «Autorisation de débit») N dépôt de primes Nouveau dépôt de primes (prière de compléter le formulaire «Ouverture dépôt de primes») Réinvestissement à partir de la police, n Ajustement automatique des primes au montant maximal pour la prévoyance liée (pilier 3a) Payeur de primes (si non identique au proposant/preneur d assurance) Formule d appel Monsieur Madame Entreprise Titre Prénom Nom Rue/n NPA/localité Canton ou pays 6. Domiciliation pour le versement des rentes viagères immédiates N compte Nom/filiale de domiciliation IBAN Remarque Les prestations de rente de plus de CHF par an doivent être déclarées à l Administration fédérale des contributions lorsque le proposant/preneur d assurance et autres ayants droit éventuels sont domiciliés en Suisse, y séjournent durablement ou y ont leur siège statutaire. Une déclaration du paiement de la rente à l Administration fédérale des contri butions a lieu lorsqu aucune des deux variantes n est cochée: Le proposant/preneur d assurance ayant droit exige expressément que la déclaration à l Administration fédérale des contributions ne soit pas faite. Un impôt anticipé de 15% est déduit de la rente. Pas d obligation d annoncer aux autorités fiscales: le proposant/preneur d assurance et les autres ayants droit éventuels ne sont pas domiciliés en Suisse, n y séjournent pas durablement ou n y ont pas leur siège statutaire et ne sont pas assujettis à l impôt en Suisse. Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 3/10

4 7. Questions générales et questions de santé Les questions suivantes se rapportent à la santé de la personne à assurer, qui doit y répondre. jusqu à un capital risque de CHF en cas de décès sans exonération du paiement des primes les questions jusqu à un capital risque de CHF en cas de décès avec exonération du paiement des primes les questions à partir d un capital risque de CHF jusqu à CHF en cas de décès les questions et/ou prestations d incapacité de gain jusqu à CHF et la question 8 à partir d un capital risque de CHF en cas de décès les questions et 8 et/ou prestations d incapacité de gain à partir de CHF et le formulaire «Examen médical d assurance» Remarque Les résultats d examens génétiques effectués avant la naissance (examens prénataux génétiques) ou ceux visant à identifier une prédisposition à une maladie avant l apparition de symptômes (examens pré-symptomatiques génétiques) ne doivent être mentionnés que lorsque la somme d assurance demandée dépasse le montant de CHF ou que la rente d incapacité de gain demandée dépasse le montant de CHF. Les examens génétiques effectués à des fins de diagnostic, c.-à-d. pour vérifier des symptômes déjà décelables, ainsi que les examens non génétiques, doivent par contre être déclarés. Taille (en cm) Poids (en kg) 7.1 Veuillez indiquer votre taille et votre poids 7.2 Avez-vous fumé au cours des 12 derniers mois? Quoi et combien par jour Si la réponse à cette question est négative, la personne à assurer est tenue d informer Pax si elle se met à fumer. Fumer englobe la consommation de produits de tabac et de stupéfiants, en particulier de cigarettes, cigarettes électroniques, cigares et pipes. 7.3 Souffrez-vous de problèmes de santé, des séquelles d un accident, des séquelles d une maladie ou d une infirmité congénitale? Depuis quand Motif 7.4 Êtes-vous ou avez-vous été sous traitement médical, en consultation médicale ou sous contrôle médi- cal au cours des cinq dernières années? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 4/10

5 7.5 Avez-vous subi des examens qui n ont pas donné de résultats normaux au cours des cinq dernières années? P. ex. radiographie, ECG, scanner ou IRM, arthroscopie, examen tissulaire, d urine ou sanguin, test du SIDA ou autres? de mois/ à mois/ Motif, type d examen, résultat, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.6 Prenez-vous ou avez-vous pris des médicaments de manière régulière au cours des cinq dernières années (à l exception de la contraception)? de mois/ à mois/ Motif, nom du médicament Posologie Traitement 7.7 Quel est le médecin le mieux à même de donner des renseignements sur votre état de santé? Prénom/nom Rue/n NPA/localité 7.8 Votre capacité de travail ou de gain est-elle limitée (pour les enfants, capacité limitée d aller à l école)? Depuis quand Motif 7.9 Avez-vous eu, pour raisons de santé, une incapacité de travail totale ou partielle de plus de quatre semaines sans interruption (pour les enfants, incapacité d aller à l école) au cours des cinq dernières années? de mois/ à mois/ Motif Traitement 7.10 Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement chez un physiothérapeute ou un chiropracteur au cours des cinq dernières années? de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du thérapeute, de l hôpital Traitement Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 5/10

6 7.11 Avez-vous déjà été conseillé/e ou traité/e par un psychiatre, un psychologue ou un psychothérapeute? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du thérapeute, de l hôpital Traitement 7.12 Avez-vous déjà été opéré/e ou une opération est-elle prévue? de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.13 Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies ou troubles des organes respiratoires, du cœur ou des organes circulatoires, du système nerveux ou du psychisme, des organes digestifs, des organes urinaires ou génitaux, du métabolisme ou du sang, de la peau, de l appareil locomoteur, des yeux ou de l audition? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.14 Avez-vous déjà été traité/e pour des affections tumorales ou infectieuses? de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l hôpital Traitement 7.15 Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des stupéfiants ou des drogues? de mois/ à mois/ Lesquels A quelle année année fréquence Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 6/10

7 7.16 Des propositions d assurance avec prestations en cas d incapacité de gain, d incapacité de travail, d invalidité, de maladie, d accident ou en cas de décès ont-elles été rejetées, ajournées ou acceptées avec difficulté ou avez-vous vous-même retiré de telles propositions? Quand Motif, type de prestations Société/caisse d assurance-maladie 7.17 Avez-vous déjà demandé ou perçu des prestations, p. ex. indemnité journalière, rente, indemnité pour atteinte à l intégrité, moyens auxiliaires, mesures de reclassement, etc. auprès d une assurance invalidité ou d une autre assurance? de mois/ à mois/ Motif, type de prestations Société/caisse d assurance-maladie année année 7.18 Pratiquez-vous des activités sportives ou des loisirs particuliers, p. ex. alpinisme, sport motorisé, sport aérien (pilote, parachutisme, parapente, deltaplane), plongée, voile, sport nautique, sport de combat, sports extrêmes? Si oui: prière de compléter les formulaires complémentaires correspondants. Lesquels Loisir/compétition 7.19 Allez-vous séjourner plus de six mois dans un pays non frontalier de la Suisse au cours des douze pro- chains mois? Si oui: prière de compléter le formulaire «Questionnaire séjour à l étranger» Quel est actuellement votre revenu annuel soumis à l AVS? CHF (brut) 7.21 Un examen médical (EM) a-t-il été ordonné en vertu des directives d acceptation? Date EM type A/B Prénom/nom du médecin Rue/n NPA/localité Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 7/10

8 8. Assurances existantes et/ou demandées La personne à assurer doit répondre aux questions suivantes: Prière de compléter si, à la page 1 de votre projet, l option «Incapacité de gain» figure sous «Couverture du risque». Rente annuelle Prière de compléter si, à la page 1 de votre projet, l option «Décès» figure sous «Couverture du risque». Autres assurances/propositions Somme Année de (+ polices existantes Pax) d assurance souscrip- Prière d indiquer la société tion Cette proposition Pax Rente AVS/AI Rente(s) pour enfant AVS/AI Rente caisse de pension Rente(s) pour enfant caisse de pension Autres assurances/propositions (+ polices existantes Pax) Total rentes annuelles Total sommes d assurance Remarque Si le total des rentes annuelles atteint ou dépasse le montant de CHF, prière de compléter le formulaire «Questionnaire sommes d assurance élevées». Remarque Si le total des sommes d assurance atteint ou dépasse le montant de CHF, prière de compléter le formulaire «Questionnaire sommes d assurance élevées». 9. Identification du proposant/preneur d assurance conformément à la loi sur le blanchiment d argent Le proposant/preneur d assurance est une personne physique une personne morale (dans ce cas, prière de compléter le formulaire «Identification conformément à la loi sur le blanchiment d argent») Document Permis de conduire Livret pour Passeport Carte d identité d identification suisse étrangers suisse N document Lieu d émission Valable jusqu au Date d émission L intermédiaire signataire déclare avoir vérifié l identité du proposant/preneur d assurance lors d un contact personnel à l aide de la pièce d identité originale en cours de validité susmentionnée. Lieu/date Signature de l intermédiaire Prénom/nom en caractères d imprimerie Débiteur redevable de l arriéré de prime d un point de vue économique Proposant/preneur d assurance Autre personne (dans ce cas, prière de compléter le formulaire «Détermination de l ayant droit économique conformément à la loi sur le blanchiment d argent») Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 8/10

9 10. Déclaration conformément au FATCA concernant l assujettissement à l impôt aux USA (Merci de cocher la case correspondante) Le proposant/preneur d assurance a pris connaissance des informations sur FATCA et déclare conformément à la vérité ne pas être une «personne américaine». Il s engage à signaler à Pax tout changement de statut en matière de «personne américaine» et à soutenir activement Pax lors de clarifications. Au cas où il acquerrait le statut de «personne américaine», il donne à Pax son accord irrévocable pour la communication des informations aux autorités fiscales des USA (IRS). Cet accord perdure même si le contrat d assurance ne devait être conclu, était résilié ultérieurement pour une raison quelconque ou s il existait des motifs permettant de supposer le statut de «personne américaine». être une «personne américaine». Il donne à Pax son accord irrévocable pour la communication des informations aux autorités fiscales des USA (IRS). Cet accord perdure même si le contrat d assurance ne devait être conclu, était résilié ultérieurement pour une raison quelconque. TIN (Tax Identification Number) Remarque La déclaration qui précède vaut pour toutes les relations contractuelles déjà existantes auprès de Pax. Pour toutes questions adressez-vous à: fatca@pax.ch 11. Pouvoirs et déclarations Déclarations obligatoires Les signataires déclarent avoir répondu à toutes les questions de manière conforme à la vérité. Ils sont responsables de l exactitude des déclarations, même si celles-ci ont été transcrites par une autre personne. Les modifications de l état de santé entre la signature et l acceptation de la proposition doivent être communiquées sans délai à la Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA (ci-après Pax). En cas de fausse déclaration ou de dissimulation d un risque important, Pax peut résilier le contrat dans les quatre semaines suivant la prise de connaissance de la réticence. Dans ce cas, l obligation de prestation pour des dommages déjà survenus peut être levée (article 6 loi sur le contrat d assurance). Protection des données Les signataires donnent expressément à Pax les autorisations suivantes: Pax peut traiter l ensemble des données personnelles y compris les données médicales aux fins de l examen du risque, de la promotion de la vente ainsi que de l exécution du contrat et du règlement des prestations. Si nécessaire ou si elle y est obligée par la loi, Pax peut, aux mêmes fins, transmettre l ensemble des données personnelles y compris les données médicales à des autorités, institutions de prévoyance, coassureurs, assureurs précédents, réassureurs et assureurs sociaux (p. ex. caisses de compensation, établissements d assurance sociale, offices de l AI, assurances accident et maladie, etc.) ainsi qu à des tiers responsables ou à leurs assurances responsabilité civile en Suisse et à l étranger. L intermédiaire peut, pendant la durée du contrat, être informé au sujet du contenu du contrat à des fins de conseil. Pax peut, aux mêmes fins, solliciter auprès des personnes, assurances et services susmentionnés ainsi qu auprès du personnel médical et de ses auxiliaires impliqués, des données personnelles y compris les données médicales et les traiter. A cette fin, les signataires délient ceux-ci de leur obligation de garder le secret. Pour l exécution de ces tâches, il est possible de faire appel à des partenaires. Les consignes légales de protection des données doivent alors être respectées et les partenaires sont tenus de les observer. Déclaration supplémentaire pour DiamondLife de Pax En cas de vie, Pax verse la valeur de l avoir qu elle perçoit de l émetteur. Le proposant/preneur d assurance est conscient qu il supporte le risque d un défaut de paiement éventuel de l émetteur. Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 9/10

10 12. Signatures Le proposant/preneur d assurance demeure lié à la proposition pendant 14 jours, pour les assurances avec examen médical pendant quatre semaines. La proposition est valable trois mois à partir de la date de signature. Le proposant/preneur d assurance déclare par la présente son adhésion à la Pax Holding (société coopérative). L adhésion prend effet au moment de l acceptation de la proposition d assurance. Le proposant/preneur d assurance confirme avoir reçu les documents suivants faisant partie intégrante du contrat: le projet intégral (nombre de pages selon le bas de page) l ensemble des «conditions juridiques» figurant dans le projet les «Informations relatives au traitement des données chez Pax» les «Informations sur FATCA» les informations de l intermédiaire mentionné ci-dessous Lieu/date Signature proposant/ preneur d assurance (plus tampon de l enterprise pour personnes morales) Signature personne à assurer (si non identique au proposant/preneur d assurance) Représentant légal Père Mère Curateur (prière de joindre l accord écrit de l autorité de protection de l adulte) Prénom Signature Nom Pour les personnes morales, les entreprises individuelles ou les sociétés collectives/en commandite, prière de joindre également un extrait du registre du commerce/zefix ou les statuts. 13. Indications au sujet de l intermédiaire Prénom Entreprise Nom Code 0340/PV/01.15 Pax, Société suisse d assurance sur la vie SA Page 10/10