Pleine santé Macif. Note d information détaillée 2009

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1 Couv Pleine Santé:Couv. Pleine santé 07/11/08 16:51 Page1 Pleine santé Macif MACIF : Mutuelle Assurance des Commerçants et Industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce. Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des assurances. Siège social : 2 et 4 rue Pied de Fond Niort cedex 9 PREI/PS/05-01/09. Crédit photo : Goodshoot - Studio AMA. Note d information détaillée 2009

2 Pleine Santé MACIF Note d information détaillée

3 Pleine santé Macif Juillet 2009 Préambule Définitions 1 Conditions de souscription et déclarations Article 1 Conditions de souscription Article 2 Déclarations de l adhérent page 3 page 4 page 6 page 6 2 Description des garanties Article 3 Formules et plafonds de garanties Article 4 Garanties du contrat Pleine santé Macif Article 5 Services du contrat Pleine santé Macif Article 6 Subrogation Article 7 Limitations de garanties et exclusions page 7 page 8 page 12 page 15 page 15 3 Fonctionnement du contrat Article 8 Prise d effet et durée du contrat Article 9 Modification de la formule choisie Article 10 Cessation des garanties page 17 page 17 page 17 4 Cotisations Article 11 Paiement des cotisations Article 12 Non-paiement des cotisations Article 13 Ajustement et révision des cotisations page 18 page 19 page 19 5 Versement des prestations Article 14 Conditions de versement des prestations page 20 6 Généralités Article 15 Ajustement et révisions des garanties Article 16 Délai de renonciation Article 17 Prescription Article 18 Perte de la qualité de sociétaire Macif Article 19 Réclamations page 22 page 22 page 22 page 22 page 22 7 Dispositions légales concernant les professionnels indépendants et Informatique et libertés Article 20 Dispositions légales concernant les professionnels indépendants Article 21 Loi informatique et libertés du 06/01/1978 page 23 page 23 Annexe A - Modèle de devis de prothèses dentaires page 24 2

4 Préambule Pleine santé Macif (Garanties en vigueur au 1 er juillet 2009) Cette note d information détaillée définit les droits et devoirs réciproques de la mutuelle, de l adhérent et des assurés. Le contrat Pleine santé Macif présenté dans cette note d information détaillée est assuré par la mutuelle désignée sur la demande d assurance et dénommée ci-après «la mutuelle». Cette mutuelle est régie par le Livre II du Code de la mutualité. Le contrat Pleine santé Macif est proposé par la Macif dans le cadre du contrat collectif à adhésion facultative souscrit auprès de la mutuelle par la Macif au profit de ses sociétaires. Il est régi par le Livre II du Code de la mutualité et les dispositions du contrat collectif. La présente note d information détaillée reprend les principales dispositions du contrat collectif dont une copie est communiquée à toute personne qui en fait la demande. Le contrat Pleine santé Macif est un contrat responsable au sens de la loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. Ce type de contrat définit le contrat d assurance santé qui respecte le cahier des charges fixé par le Décret du 29 septembre L assuré qui souscrit un contrat responsable peut ainsi bénéficier d une exonération de la taxe sur les conventions d assurance et faire valoir le cas échéant une aide à l acquisition d une assurance complémentaire santé («crédit d impôt»). La mutuelle est soumise au contrôle des autorités de tutelle (Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout PARIS CEDEX 9). 3

5 Définitions Pour une meilleure lecture de votre contrat Pleine santé Macif, le «vous» doit être compris comme l adhérent*. Le lexique ci-dessous est à votre disposition pour une parfaite compréhension des termes techniques. Les mots ou expressions ainsi définis sont désignés par un astérisque dans le texte. Actes Hors Nomenclature Actes non reconnus par la Sécurité sociale et non inscrits aux nomenclatures. Actes non remboursés par la Sécurité sociale Actes inscrits à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) avec un taux de remboursement par la Sécurité sociale égal à «0 %», un prix unitaire égal à «0», un code «remboursement exceptionnel» renseigné à blanc ou avec «N», un qualificatif de la dépense renseigné avec «NR». Adhérent Personne dont l adhésion à la mutuelle a été acceptée et qui est à ce titre tenue au paiement des cotisations. Assuré Personne physique nommément désignée au contrat sur qui reposent les garanties. Auxiliaires médicaux Infirmières, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes... Base de Remboursement de la Sécurité sociale Assiette servant au calcul des prestations en nature de l assurance maladie de la Sécurité sociale. Selon le type d acte et la nomenclature* auxquels elle se rattache, cette base de remboursement peutêtre constituée du :. Tarif d autorité Tarif utilisé par la Sécurité sociale comme base de remboursement lorsque le professionnel de santé consulté n est pas conventionné. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.. Tarif de convention Tarif utilisé par la Sécurité sociale comme base de remboursement des soins et honoraires des professionnels de santé conventionnés.. Tarif de responsabilité Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les produits pharmaceutiques, les fournitures et les appareillages.. Tarif forfaitaire de responsabilité Base de remboursement de la Sécurité sociale pour le princeps d un médicament (original d un médicament) ainsi que pour les médicaments génériques qui y sont rattachés. Conjoint Personne unie à l adhérent par les liens du mariage, selon les termes du Code civil. Sont assimilés au conjoint : le concubin, et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, selon les dispositions du Code civil. Le conjoint, ou la personne assimilée, doit en outre vivre en couple avec l adhérent, sous le même toit, de façon constante c'est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait. Délai d attente Période qui suit la date d effet du contrat (ou du changement de formule) pendant laquelle les remboursements sont limités. Pour chaque garantie, ce délai est précisé à l article «Limitations de garanties et exclusions». 4

6 Dépassement d honoraires Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Forfait journalier hospitalier Montant forfaitaire restant à la charge de l assuré en cas d hospitalisation. Il correspond aux "frais hôteliers". Franchise annuelle Somme fixée par décret (article L du Code de la Sécurité Sociale) laissée à la charge de l assuré et qui s applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Médecin traitant Médecin choisi par l assuré âgé de 16 ans au moins pour assurer la coordination de ses soins, tel qu indiqué à son régime d assurance maladie obligatoire, dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de l assurance maladie. Nomenclature Notion désignant l ensemble des référentiels codifiant les actes médicaux reconnus par la Sécurité sociale et fixant leur base de remboursement par elle-même et notamment :. la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) Cette classification remplace progressivement depuis le 31 mars 2005 la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et le Catalogue Des Actes Médicaux (CDAM) ;. la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;. la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;. la Liste des produits et des prestations remboursables (LPPR ou LPP). Parcours de soins Désigne le parcours de soins coordonnés définis par la loi, obligeant les assurés sociaux à consulter leur médecin traitant avant tout autre médecin sous peine de majoration du ticket modérateur par le régime obligatoire et de non remboursement des éventuels dépassements d honoraires par la mutuelle. Participation forfaitaire Somme fixée par décret qui reste à la charge de l assuré (article L du Code de la sécurité sociale). Elle concerne les actes et consultations médicaux réalisés par un médecin en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et les actes de biologie médicale et de radiologie. Prestations Versement des sommes ou mise en place de services garantis à l assuré. Régime obligatoire (RO) Régime d'assurance maladie français, communément dénommé "Sécurité sociale", qui intervient obligatoirement avant la mutuelle pour rembourser une part des frais de santé. Service médical rendu (SMR) Indicateur délivré par la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé. Il fonde l intérêt de la prise en charge du médicament par le Régime obligatoire, selon la gravité de la pathologie à laquelle la spécialité est destinée, son efficacité et ses effets indésirables, les autres thérapies disponibles, sa place dans la stratégie thérapeutique, son caractère curatif, préventif ou symptomatique et aussi de son intérêt pour la santé publique (Décret n du 27 octobre 1999 relatif aux médicaments remboursables et modifiant le code de la Sécurité Sociale). Ticket modérateur Dans le parcours de soins, différence entre la Base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La participation forfaitaire n entre pas en compte dans le calcul de cette différence. L application par le régime obligatoire, de la majoration de la participation de l assuré lorsque l acte est réalisé hors parcours de soins, n affecte pas le calcul et la valeur du Ticket modérateur. 5

7 Conditions de souscription et déclarations Ce contrat vous permet de souscrire une complémentaire santé qui rembourse vos frais de soins de santé : - en complément des remboursements du Régime obligatoire* effectués, au titre de l assurance maladie et de l assurance maternité, sous réserve de l application des risques exclus mentionnés à l article «Limitations de garanties et exclusions», - en vous versant, pour certains actes, un forfait, en l absence d intervention du remboursement du Régime obligatoire*. Article 1 Conditions de souscription La souscription du contrat Pleine santé Macif est réservée aux sociétaires de la Macif, personnes physiques, ayant la capacité de contracter, et résidant en France Métropolitaine et dans les DOM-TOM. L adhésion est possible jusqu à 65 ans (majoration d une année par année de sociétariat Macif dans la limite de 5 ans), et n est soumise à aucun questionnaire médical. Vous devez compléter et signer la demande d assurance et, le cas échéant, désigner les assurés* au titre du contrat Pleine santé Macif. La mutuelle concrétise votre souscription par l envoi d une carte mutualiste, qui prouve votre appartenance à la mutuelle et vous permet de bénéficier du service de tiers payant auprès des professionnels de santé conventionnés. Article 2 Déclarations de l adhérent* La qualité d assuré* Peuvent être assurés* au titre du contrat Pleine santé Macif si vous les désignez, les membres de votre famille à charge au sens de la Sécurité sociale et plus généralement : votre conjoint*, qu il exerce ou non une activité professionnelle, vos enfants à charge au sens de la Sécurité sociale, et ceux apprentis, salariés, ou étudiants au plus tard jusqu au 31 décembre de l année de leur 20 ème anniversaire, vos enfants jusqu au 31 décembre de l année de leur 26 ème anniversaire, dès lors qu ils justifient la poursuite d études (dans ce cas, joindre à votre demande d assurance le certificat de scolarité), vos ascendants à charge vivant sous votre toit. La qualité d assuré* adulte Le nombre d assurés* adultes est limité à trois, par adhésion. Sont considérés comme adulte, outre vous même : votre conjoint*, vos enfants de plus de 20 ans dès lors qu ils ne poursuivent pas d études, et de plus de 26 ans même s ils poursuivent des études, vos ascendants à charge. 6

8 Description des garanties Article 3 Formules et plafonds de garanties Vous avez le choix entre 4 formules : Ticket modérateur Essentielle Confort Etendue Le détail de ces différentes formules est défini à l article 4. Vous pouvez souscrire un seul et même contrat pour votre foyer, et devez choisir la même formule pour l ensemble des assurés* que vous désignez au contrat. Même en cas d adhésion postérieure à la vôtre, votre conjoint*, vos enfants ou vos ascendants doivent obligatoirement être affiliés à votre adhésion avec une formule identique à celle que vous avez choisie pour vous-même. La prise en charge de la mutuelle est exprimée par rapport aux tarifs de convention*, aux bases de remboursement de la Sécurité sociale*, aux tarifs de responsabilité* de la Sécurité sociale, aux tarifs forfaitaires de responsabilité*, aux tarifs de la liste des produits et des prestations remboursables (LPPR ou LPP)*, et le cas échéant au tarif d autorité*. Par dérogation, certains frais inscrits à la nomenclature*, mais non pris en charge par la Sécurité sociale, peuvent donner lieu cependant à un remboursement par la mutuelle dans les conditions fixées au tableau ci-après. Soins engagés hors de France La mutuelle intervient pour les soins effectués hors de France pris en charge par le Régime obligatoire*. Les remboursements sont effectués en France et en euros. En cas de modification(s) en cours d année de la réglementation portant sur les prestations* en nature du Régime obligatoire*, la mutuelle et la Macif se réservent, d un commun accord, la possibilité d effectuer les remboursements sur la base des taux et montants appliqués antérieurement à cette ou ces modification(s). 7

9 Article 4 Garanties du contrat Pleine santé Macif Pour les actes hors parcours de soins*, les remboursements de la mutuelle sont identiques en montant à ceux effectués dans le cadre du parcours de soins* à l exception des dépassements d honoraires qui ne sont pas pris en charge. Médecine et soins La mutuelle prend en charge les honoraires de consultation, les visites et les soins prodigués par des médecins généralistes ou spécialistes, par des auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, ), les analyses médicales, les radiologies. La mutuelle rembourse les médicaments à vignette blanche ou bleue, dont le Service médical rendu* est jugé important, modéré ou faible. Les contraceptifs délivrés sur prescription médicale et non remboursés par le Régime Obligatoire* sont pris en charge à concurrence de 10 par trimestre (ou 40 par an). Actes de Prévention La mutuelle prend en charge les actions de prévention suivantes : un détartrage dentaire complet, les vaccinations les plus courantes : vaccin anti-grippe non remboursé par le Régime Obligatoire*, diphtérie, tétanos, poliomyélite pour tous les âges ; BCG avant 6 ans ; coqueluche, rubéole pour les adolescentes non vaccinées et les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. Hospitalisation Le remboursement de l ensemble des prestations liées à une hospitalisation est soumis à la prise en charge de l hospitalisation par le Régime obligatoire*. Cette garantie couvre les soins et prestations* correspondant à une période durant laquelle le patient est hébergé dans un établissement hospitalier, public ou privé, installé physiquement dans un lit et qu il y passe au moins une nuit : les honoraires médicaux ou chirurgicaux, les frais de séjour et les frais de transport, le forfait journalier hospitalier. Les soins externes prodigués en environnement hospitalier par le personnel de l hôpital sans qu il y ait hébergement constituent des actes «hors hospitalisation». Ils relèvent du paragraphe «médecine et soins» ci-dessus. Les séjours en établissements médicaux-sociaux, dans les maisons de retraites ou longs séjours (y compris en établissement hospitalier) ne sont pas pris en charge par la mutuelle. Cette garantie couvre également les soins et prestations* liés à une hospitalisation prise en charge au titre de l Hospitalisation A Domicile (HAD) par la Sécurité Sociale. Elle comprend : - les frais facturables à la journée y compris notamment les actes d auxiliaires médicaux, de sage femme et de biologie, - les honoraires des médecins libéraux, - les dépenses d imagerie, - les séances de chimiothérapie, - les actes de dialyse, - les produits pharmaceutiques particuliers figurant sur la liste des médicaments facturables en sus des prestations d hospitalisation. 8

10 La prise en charge de la chambre particulière et de la chambre d accompagnant de l assuré est prévue pour les garanties Essentielle, Confort et Etendue. Elle est limitée à 90 jours par année civile et par assuré. La prise en charge du forfait hospitalier est illimitée sauf dans le cas d une affection psychopathologique (forfait limité à 90 jours par année civile et par assuré*) La mutuelle prend intégralement en charge la participation forfaitaire* de 18 appliquée sur les actes diagnostiques et thérapeutiques dont le tarif est égal ou supérieur à 91, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Appareillage La mutuelle prend en charge, selon les conditions prévues par la formule de garanties souscrite, les prothèses auditives, les petits appareillages et les prothèses de toute nature (à l exception des prothèses dentaires et optiques dont les conditions de prise en charge sont décrites ci-après). Dentaire La mutuelle prend en charge les soins conservateurs, l orthodontie, les prothèses et les implants. Le remboursement des implants et des prothèses associées non pris en charge par le régime obligatoire, est soumis dans tous les cas à accord préalable du service médical de la mutuelle. Le remboursement des frais engagés pour les implants, les prothèses associées non prises en charge par le régime obligatoire, la chirurgie et la radiologie associée entre dans le cadre du forfait annuel. La prise en charge est valable une seule fois pour une même dent remplacée. Le remboursement des prothèses dentaires, de l orthodontie et des implants s effectue dans la limite des plafonds prévus par votre formule de garanties. Le montant du forfait s ajoute au remboursement éventuel du Régime Obligatoire*, dans la limite des frais réels. Concernant les prothèses dentaires et l orthodontie, les remboursements de la mutuelle en complément du ticket modérateur sont limités à 500 les 12 premiers mois, puis à 1000 du 13 ème au 24 ème mois suivant la souscription de la formule (délais d attente* inclus). Optique Le forfait Equipement optique proposé par la mutuelle est un forfait global pour la prise en charge d une monture et deux verres. Ce forfait s applique par année civile et par assuré*. Son montant dépend de la formule de garantie choisie par l assuré*, et de la complexité des verres prescrits selon les trois catégories suivantes : Verres de faible correction. Ils correspondent aux corrections de myopies et d astigmatismes les plus courantes. Verres de moyenne correction. Ils correspondent aux corrections de myopies et d astigmatismes les plus importantes. Verres progressifs ou multifocaux. Lorsque la correction prescrite est différente pour chaque œil, le montant du forfait du verre le plus complexe s applique. Dans le cas d une demande de remboursement d une monture seule, le forfait correspondant au remboursement des verres les plus simples est appliqué. Le tableau de correspondance détaillé entre nomenclature Sécurité sociale et type de verres peut vous être communiqué sur simple demande. Le forfait Basse Vision proposé par la mutuelle est un forfait global qui s applique par année civile et par assuré*. Cures Thermales La mutuelle prend en charge les frais de transport (billet de train ou en cas de déplacement en véhicule personnel : forfait kilométrique en fonction du cylindrage de la voiture de l assuré* et selon les barèmes de la Sécurité sociale en vigueur, ainsi que les éventuels frais de péage), d hébergement (frais divisés 9

11 en fonction du nombre de curistes hébergés) et les dépassements d honoraires* même non remboursés par la Sécurité sociale, au titre des forfaits prévus dans les formules Confort et Étendue, à la condition que les honoraires de médecine thermale aient été remboursés par ledit régime. Ainsi, la prise en charge annuelle par bénéficiaire est de : 125 euros pour la formule Confort, 250 euros pour la formule Étendue. Les soins complémentaires et les soins de confort non prévus dans le forfait thermal ne sont pas pris en charge par la majoration de garanties 10

12 11. Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par l assuré* ayant respecté le parcours de soins* instauré par la loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. (Cf. paragraphe relatif aux exclusions de garanties). Ces remboursements sont effectués en excluant la participation forfaitaire* et la franchise annuelle* de l assuré* mentionnée au II et III de l article L322-2 du code de la sécurité sociale, qui restent à sa charge et dans la limite des dépenses engagées par l assuré, conformément à la loi. Les pourcentages de ce tableau sont des plafonds exprimés par rapport aux tarifs ou bases de remboursement de la Sécurité Annexe : Tableau des garanties par formule LES FORMULES DE PLEINE SANTE MACIF sociale en incluant son remboursement. Ticket modérateur Essentielle Confort Etendue Hospitalisation Médicale et Chirurgicale prise en charge par le Régime obligatoire* Actes de chirurgie et de spécialité 100 % 100 % 100 % 200 % Frais de transport 100 % 100 % 100 % 100 % Séjour 100 % 100 % 100 % 200 % Forfait journalier hospitalier illimité sauf psy (1) 90 jours par an illimité sauf psy (1) 90 jours par an illimité sauf psy (1) 90 jours par an illimité sauf psy (1) 90 jours par an Chambre particulière Non 31 /jour limité à 90 jours 46 /jour limité à 90 jours 46 /jour limité à 90 jours Chambre accompagnant de l assuré* Non 16 /jour limité à 90 jours 16 /jour limité à 90 jours 16 /jour limité à 90 jours Transport hors hospitalisation 100 % 100 % 100 % 100 % Actes de chirurgie et de spécialité hors hospitalisation 100 % 100 % 100 % 200 % Dentaire (évaluation de la prise en charge du Régime obligatoire* et du contrat Pleine santé sur simple demande en transmettant à la mutuelle préalablement à tous travaux dentaires un devis) Actes et soins 100 % 100 % 100 % 200 % Prothèses et orthodontie (cf. modèle de devis en annexe A) 100 % 175 % (3) 350 % (3) 350 % (3) Implants (2) Non Optique (2) Montures et verres si verres de faible correction si verres de moyenne correction si verres multifocaux 100 % 100 % % % % % % % % % Lentilles prises en charge par le Régime obligatoire* 100 % 100 % % % Lentilles non prises en charge par le Régime obligatoire* Non Chirurgie réfractive de l œil (4) Non Non Basse Vision Canne blanche Canne télescopique Loupe 100 % Non Non 100 % % % Appareillage et prothèses Appareil acoustique (5) 100 % 100 % % % Autres appareils et prothèses 100 % 100 % 100 % 200 % Médecine et soins Consultations Visites 100 % 100 % 100 % 200 % Pharmacie vignettes blanches ou bleues 100 % 100 % 100 % 100 % Auxiliaires médicaux 100 % 100 % 100 % 200 % Analyses de laboratoire acceptées 100 % 100 % 100 % 130 % Radiologie y compris produits pour examen 100 % 100 % 100 % 200 % Prise en charge du vaccin antigrippe non remboursé par le Oui Oui Oui Oui Régime obligatoire* Prise en charge des contraceptifs non remboursés par le 10 par trimestre 10 par trimestre 10 par trimestre 10 par trimestre Régime obligatoire* ou 40 par an ou 40 par an ou 40 par an ou 40 par an Cures thermales Honoraires de cures thermales 100 % 100 % 100 % 100 % Forfait thermal pour soins 100 % 100 % 100 % % Transport et hébergement 100 % 100 % 100 % 100 % (1) Psy : séjours pour affection psycho-pathologique. Limites de remboursements : (4) Forfait annuel par œil. (2) Forfait annuel et par assuré*. (5) Forfait annuel par appareil et par assuré dans la limite de 2 appareils (3) Pour les prothèses dentaires et orthodontie, les remboursements des dépassements par assuré sont globalement limités à 500 les 12 premiers mois, puis à du 13 ème au 24 ème mois suivant la souscription de la formule (délais d attente* inclus).

13 Article 5 Services du contrat Pleine santé Macif Délai de remboursement garanti Les prestations sont remboursées en moins de 48h à réception du dossier complet (délais de poste et bancaire non compris). Chaque ayant droit peut percevoir ses prestations* sur son propre compte bancaire. Pour cela le souscripteur doit communiquer à la mutuelle le RIB et indiquer le bénéficiaire concerné. Dispense d avance de frais La mutuelle est présente sur les 95 départements métropolitains et garantit l intégralité de ses services de tiers payant sur plus de 90 % du territoire. Pour toute dispense d avance de frais, notamment en soins dentaires, en optique ou en hospitalisation, vous pouvez effectuer une demande de prise en charge à la mutuelle, avant d effectuer les soins. La mutuelle adressera directement au professionnel de santé le paiement correspondant à votre formule de garanties. Deuxième avis médical La mutuelle propose à ses assurés* ainsi qu à leurs médecins traitants, lorsqu ils se trouvent confrontés à une décision médicale ou chirurgicale difficile, de leur fournir, à leur demande, un deuxième avis médical susceptible d éclairer leur choix. Il est essentiel que cette démarche retienne l assentiment du premier médecin consulté, car l avis du deuxième médecin s effectuera à partir d un dossier établi par le patient et son médecin. Le dossier ainsi constitué sera transmis au service médical de la mutuelle afin d en préserver la confidentialité. Le service médical transmettra le dossier à l un des spécialistes dont il s est attaché le concours. Ce spécialiste étudiera le dossier et émettra, dans un délai d un mois à réception du dossier complet, un avis qui peut aller d une confirmation du premier avis à des propositions différentes explicitées (examens complémentaires, autres options, ). Ce spécialiste s engage à ne pas prodiguer de soins au patient, mais il peut, le cas échéant, proposer les coordonnées de médecins spécialistes de l affection ou du traitement en cause, aussi proches que possible du domicile de l adhérent*. Aucune donnée médicale ne fera l objet d un recueil informatisé, à quelque stade que ce soit. Cette procédure doit être réservée à des situations complexes ou graves, c est la raison pour laquelle elle ne sera mise en œuvre par la mutuelle que dans les cas suivants : intervention chirurgicale d un coefficient K> 150 séjour hospitalier de plus de 30 jours bénéfice de l affection de longue durée (ALD) toute autre situation appréciée par le médecin conseil de la mutuelle à l exception des pathologies psychiatriques qui se prêtent mal à un avis sur pièces. 12

14 Service Dentaire La Convention Nationale des Chirurgiens Dentistes oblige le dentiste à remettre un devis détaillé en cas de travaux prothétiques (cf. modèle figurant en annexe A de la note d information détaillée). La mutuelle s engage, sur présentation de ce devis et des éventuels justificatifs selon les cas, à fournir gratuitement à l assuré* une information préalablement à la réalisation des travaux : montant pris en charge par le Régime obligatoire*, montant pris en charge au titre du contrat Pleine santé Macif et montant restant à charge de l assuré*. Service Optique La mutuelle s engage à fournir gratuitement à l assuré une information préalablement à la réalisation d un équipement d optique ou d une intervention de chirurgie réfractive : - réalisation d un équipement optique : sur présentation de votre prescription médicale et du devis de votre opticien ou du fournisseur de biens médicaux, vous pouvez bénéficier d une prise en charge de vos frais sans attendre le remboursement du Régime obligatoire*. La mutuelle adressera directement au professionnel le montant prévu par votre formule de garanties. - intervention de chirurgie réfractive pour les formules Confort et Etendue, la mutuelle prend en charge la chirurgie réfractive à concurrence d un forfait de 300 par œil et par an. Pour cet acte spécifique, sur présentation du devis du chirurgien et de la prescription médicale, la mutuelle vous indiquera le montant pris en charge au titre du contrat Pleine santé Macif et le montant restant à votre charge. Assistance à domicile a) Application de la garantie Ces garanties sont mises en œuvre par MACIF Assistance* *Service assuré par IMA Assurances Société anonyme au capital de euros. Siège social 118 avenue de Paris Niort. N SIREN : RCS Niort. Entreprise régie par le Code des assurances et soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout PARIS CEDEX 9. MACIF Assistance intervient 24h/24h à la suite d un appel émanant de l assuré* au numéro communiqué par la mutuelle. Les garanties d assistance sont mises en œuvre par MACIF Assistance ou en accord préalable avec elle. Ces garanties ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics ni aux prestations* dues par les organismes sociaux et les employeurs. Elles ne peuvent également se substituer à la solidarité naturelle des proches. En cas de fausse déclaration de l assuré*, les faits seront portés à la connaissance de la mutuelle. b) Etendue de la garantie Les garanties décrites dans le tableau ci-dessous sont mises en œuvre en cas d accident ou de maladie subite de l assuré* entraînant une hospitalisation immédiate et imprévue ou une immobilisation d une durée indiquée ci-dessous. Evénements garantis Hospitalisation d une durée supérieure à 2 jours Ou immobilisation au domicile d une durée supérieure à 5 jours d un patient assuré* Prestations* offertes Présence d un proche au chevet du patient assuré* Billet aller et retour et 2 nuits d hébergement (à concurrence de 92 ). Transfert et garde d animaux domestiques familiers Transport et/ou hébergement des animaux pendant 1 mois. 13

15 Hospitalisation d une durée supérieure à 2 jours de l adhérent* ou de son conjoint* Ou Immobilisation au domicile supérieure à 5 jours Hospitalisation immédiate ou imprévue Ou immobilisation au domicile d une durée supérieure à 5 jours de l adhérent* ou de son conjoint* Intervention d une aide ménagère Dès le premier jour ou au retour au domicile, pour un minimum de 2 heures par jour et jusqu à 30 heures réparties sur 1 mois selon la situation. Prise en charge des ascendants vivant au domicile et ne pouvant plus se prendre en charge Déplacement d un proche ou transfert chez un proche Ou garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois selon la situation. Prise en charge des enfants (âgés de moins de 16 ans) Déplacement d un proche ou transfert chez un proche. Ou transfert des enfants Déplacement d un enfant accompagné d un adulte ou d un prestataire conventionné. Ou conduite à l école et le retour au domicile des enfants Conduite à l école par un prestataire 2 fois par jour dans la limite de 5 journées réparties sur 1 mois. Ou garde des enfants Transfert et garde chez une assistante maternelle ou garde à domicile par un intervenant qualifié dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois, selon la situation. Immobilisation au domicile d un enfant d une durée supérieure à 2 jours Garde des enfants malades Déplacement d un proche Ou garde des enfants malades dans la limite de 30 heures à répartir sur 1 mois selon la situation. Immobilisation au domicile d un enfant d une durée d au moins 2 semaines Hors urgence médicale et en l absence du médecin traitant Ecole à domicile Soutien pédagogique dans l année scolaire en cours jusqu à la reprise des cours dans la limite de 3 heures par jour ouvrable (hors vacances scolaires). Prestations* médicales Conseils médicaux, Recherche d un médecin, d une infirmière, d intervenants paramédicaux, Organisation du transport en ambulance, Livraison de médicaments. Décès d un assuré* Obsèques Assistance à la famille dans l organisation des obsèques et avance de frais qui sera remboursable dans un délai de 30 jours. 14

16 Article 6 Subrogation Conformément aux dispositions de l article L du Code de la mutualité, la mutuelle est subrogée dans les droits et actions de l assuré ou de ses ayants droit contre les tiers responsables, que leur responsabilité soit entière ou partagée. La mutuelle peut poursuivre le remboursement des dépenses qu elle a exposé à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. Article 7 Limitations de garanties et exclusions Limites des remboursements L assuré* ne peut en aucun cas obtenir des remboursements supérieurs aux frais réellement exposés (article 9 de la loi n du 31 décembre 1989). Lesdits remboursements ne peuvent par ailleurs excéder le montant maximal des remboursements de la mutuelle, prévus au tableau de garanties. En outre, et sauf exceptions inscrites dans le tableau des garanties, les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du Régime obligatoire* de l assuré* n ouvrent pas droit à un remboursement de la mutuelle. Assurances cumulatives Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, l assuré* peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Exclusions de garanties Ne donnent pas lieu aux garanties définies au contrat et n entraînent aucun paiement par la mutuelle : En application de la loi n du 13 août 2004 définissant le «contrat responsable» : la participation forfaitaire* mentionnée au II de l article L du Code de la sécurité sociale, la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l article L du Code de la sécurité sociale, la majoration de la participation appliquée par le Régime obligatoire* à l assuré* (ticket modérateur) lorsqu il ne respecte pas le parcours de soins* coordonné. Cette majoration peut être appliquée par le Régime obligatoire* dans les cas suivants : - il n a pas choisi son médecin traitant (article L alinéa 5 du Code de la sécurité sociale), - il consulte un autre médecin sans prescription dudit médecin traitant, (article L alinéa 5 du Code de la sécurité sociale), - il refuse, lors d une consultation ou d une hospitalisation, au professionnel de santé auquel il a recours, l accès à son dossier médical personnel ou sa mise à jour, (article L alinéa 2 du Code de la sécurité sociale). tous les dépassements d honoraires pratiqués par les médecins, lorsque l assuré* ne respecte pas le parcours de soins* instauré par la loi du 13 août

17 Délais d attente* Les assurés* ont droit aux prestations* dès la date d effet du contrat sous réserve des délais d attente* indiqués dans le tableau ci-dessous : Garantie Ticket modérateur Essentielle Confort Etendue Ticket modérateur* et forfait journalier hospitalier* Dépassements d honoraires sur : Consultations, visites, auxiliaires médicaux*, analyses de laboratoire acceptées, radiologie, actes de chirurgie et de spécialité (en hospitalisation et hors hospitalisation) Garantie immédiate Garantie immédiate Garantie immédiate Garantie immédiate Sans objet Sans objet Sans objet Garantie immédiate Hospitalisation : frais de séjour Sans objet Sans objet Sans objet 3 mois Hospitalisation : chambre particulière et chambre d accompagnant Sans objet 3 mois 3 mois 3 mois Forfaits et dépassements d honoraires* : cure thermale, acoustique, optique et dentaire Sans objet 6 mois 6 mois 6 mois Les délais d attente* débutent à la date d effet du contrat et s appliquent à tout nouvel assuré* à la date d effet de son adhésion au contrat. Lorsque votre enfant est désigné dès sa naissance ou dès son adoption comme assuré* au titre du contrat Pleine santé Macif, les délais d attente* ne lui sont pas appliqués. De même, sont exemptés de délais d attente* les assurés* qui pourront produire conjointement : un certificat de radiation émanant d un organisme d assurance complémentaire santé et datant de moins de 3 mois, mentionnant en toutes lettres la dénomination commerciale de la couverture précédente, et la date de fin de cette couverture, fixée à la veille de la date d effet de l adhésion à la formule Pleine Santé choisie, le détail, datant de moins de 3 mois, des garanties équivalentes à la formule du contrat Pleine santé Macif choisie. Les soins de toutes natures et notamment les traitements d orthodontie, prothèses dentaires, implants dentaires, et séries de soins d auxiliaires médicaux, dont les dates de première proposition, de prescription ou d exécution se situent avant la date d effet du contrat, ne peuvent donner lieu à intervention. Aucune prestation* n est due pour des prescriptions postérieures à la date de résiliation du contrat. 16

18 Fonctionnement du contrat Article 8 Prise d effet et durée du contrat La souscription du contrat Pleine santé Macif produit ses effets, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant la date de signature de votre demande d assurance ou de l adjonction d un assuré* autre que celle consécutive à une naissance ou à une adoption, pour une durée expirant le 31 décembre de l année en cours. Le contrat se renouvelle ensuite au 1 er janvier de chaque année et pour un an, par tacite reconduction. Article 9 Modification de la formule choisie Lorsque la formule demandée est d un niveau supérieur à celle choisie précédemment, l acceptation du changement est soumise, pour le différentiel de garantie, à l accomplissement des éventuels délais d attente* et à l application des plafonds de garantie. La demande ne peut être prise en compte qu à partir du 1 er jour du mois suivant la date de cette demande. Lorsque la formule demandée est d un niveau inférieur à celle choisie précédemment, elle ne peut être prise en compte qu à partir du 1 er janvier suivant la date de la demande et sous réserve que la demande ait été formulée au moins 30 jours avant. Article 10 Cessation des garanties Les garanties cessent : sur simple demande de votre part par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la mutuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant le 1 er janvier ; en cas de non-paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation ; en cas de survenance d un des événements énumérés par l article L du Code de la mutualité (changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle) lorsque celuici est en relation directe avec l objet de la garantie. Dans ce cas, la résiliation ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement et ne prend effet qu un mois après la réception de la notification. 17

19 Cotisations La cotisation est la contrepartie des garanties accordées à l assuré*. Article 11 Paiement des cotisations Vous êtes tenu au paiement des cotisations annuellement et selon les modalités prévues par la demande d assurance, pour bénéficier des prestations* du contrat Pleine santé Macif. Les cotisations sont fixées par année civile et par assuré*, en fonction de 3 critères : la classe d âge dans laquelle se situe l assuré*. L âge de l assuré* est calculé par différence de millésime entre l année d échéance de la cotisation et l année de naissance moins une année. Par exemple, pour une personne née en 1963, la classe d âge prise en compte pour le calcul de sa cotisation 2009 sera déterminée comme suit : ( ) -1= 45 ans» ; la zone statutaire de domiciliation de l adhérent* (adresse postale figurant dans la demande d assurance, une seule adresse étant possible) ; la formule de garanties choisie. Les classes d âge sont les suivantes : 0-17 ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans + de 70 ans Pour les enfants à charge au sens de la Sécurité sociale (jusqu au 31 décembre de l année de leur 20 ème anniversaire), la cotisation est gratuite à compter du 3 ème enfant et pour les suivants. Cette gratuité cesse au 31 décembre de l année, lorsqu au cours de cette même année : le 3ème enfant ou les suivants ont atteint l âge de 20 ans, ou que : l enfant le plus âgé a atteint l âge de 26 ans, et qu il ne reste plus alors que deux enfants assurés* En outre, la cotisation de votre enfant né ou adopté après la date d effet du contrat est gratuite pendant les 12 mois suivant sa naissance ou son adoption, à condition qu il ait été désigné comme assuré* au titre du contrat Pleine santé Macif dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption. 18

20 Article 12 Non-paiement des cotisations A défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date d'échéance, la mutuelle vous adresse, à votre dernier domicile connu, une lettre recommandée vous informant que : les garanties du contrat d'assurance seront suspendues 30 jours après l'envoi de cette lettre, si la cotisation est restée impayée ; le contrat sera résilié de plein droit, sans aucune autre formalité, 10 jours après l'expiration du délai précédent de 30 jours, si la cotisation est toujours impayée. Article 13 Ajustement et révision des cotisations Le montant des cotisations est réexaminé par la mutuelle en fin d année. Le changement du montant de la cotisation est notifié à l adhérent*. Il prend effet le 1er janvier de l année N + 1. En cas de désaccord, l adhérent* doit en aviser la mutuelle au plus tard dans un délai de 30 jours à compter de la date de réception de l avis de modification ; ce refus entraîne la résiliation au 31 décembre de l exercice en cours. A défaut, l adhérent* est réputé avoir accepté le changement de montant. Une modification d adresse, entraînant un changement de zone tarifaire, peut engendrer une hausse ou une baisse de la cotisation qui sera alors notifiée à l adhérent par la mutuelle. 19

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