Editorial. Claude FATH Président de l AGIPI

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1 Conditions 2013

2 Editorial Editorial Créée en 1976, AGIPI, association d assurés en épargne, retraite, prévoyance et santé, répond à tous les besoins d assurance sur la vie. Les solutions proposées par l AGIPI sont des contrats collectifs ; ces contrats offrent à chaque adhérent de meilleures garanties que celles qu il pourrait obtenir à titre individuel. Les garanties remboursement des frais de santé AGIPI ont été élaborées pour permettre de limiter les dépenses de santé en cas d actes de prévention, d accident, de maladie ou de maternité. Elles s inscrivent dans une double démarche : «solidaire» puisque l AGIPI ne fixe pas le montant des cotisations de ses garanties remboursement des frais de santé en fonction de l état de santé de ses adhérents, et «responsable» dans la mesure où l AGIPI encourage le respect du parcours de soins coordonnés. Fort de ces deux engagements, le contrat AGIPI permet également de bénéficier d une garantie santé évolutive par le mécanisme exclusif de la bonification annuelle des garanties. Face à un désengagement croissant de la Sécurité Sociale, souscrire une complémentaire santé AGIPI est gage de responsabilité et de sécurité. Claude FATH Président de l AGIPI 1

3 Sommaire Contacts... 5 Fonctionnement d un remboursement... 6 Quelques définitions... 6 Reste à charge... 7 Schéma de remboursement... 9 Remboursements des régimes obligatoires...10 Taux de remboursement des régimes obligatoires dans le parcours de soins suivant les actes médicaux en vigueur au 1 er janvier Gamme santé AGIPI...12 Points forts AGIPI...14 Garantie viagère, immédiate, sans sélection médicale...14 Choix des formules...14 Revalorisation des plafonds en euros...14 Bonification de garanties...14 Gratuité à partir du troisième enfant...15 Exonération des cotisations...15 Formules spécifiques...15 Garanties renforcées Modalités pratiques...16 Remboursements, démarches à effectuer...16 Prise en charge en cas d hospitalisation...16 Tiers payant...17 Informations pratiques Hospitalisation...18 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...18 La couverture santé «Hospitalisation» du Cap...18 Compléments d information...18 Exemple de prise en charge de frais d hospitalisation

4 Sommaire Dentaire Optique Soins courants...20 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...20 La couverture santé «Soins courants» du Cap...20 Compléments d information...20 Exemple de prise en charge de soins courants...21 Pharmacie et petit appareillage...22 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...22 La couverture santé «Pharmacie et petit appareillage» du Cap...22 Compléments d information...22 Exemple de prise en charge de pharmacie et petit appareillage...23 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...24 La couverture santé «Dentaire» du Cap...24 Compléments d information...24 Exemple de prise en charge de frais dentaires...25 Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire...26 La couverture santé «Optique» du Cap...26 Compléments d information...26 Exemple de prise en charge de frais optiques...27 Prévention...28 Les services de la couverture santé Cap...28 Sevrage tabagique...28 Vaccins non remboursés par le régime obligatoire...28 Scellement des sillons...28 Assistance...29 Les services de la couverture santé Cap...29 Déductibilité fiscale...33 Qui peut en profiter...33 Comment en profiter...33 Pour quel montant...33 Exemple

5 Les montants figurant dans ce document ont été établis sur la base des conditions générales du contrat Cap de l AGIPI en vigueur pour l année 2013 et de la réglementation en vigueur au 1 er janvier Ils sont donc susceptibles de modifications en cas d évolution législative ou réglementaire au cours de l année 2013 ainsi qu à l occasion du renouvellement des conditions générales au 1 er janvier suivant. 4

6 1 Contacts Contacts Contacts Association Santé et Action Familiale Du lundi au vendredi 7j / 7, 24h / 24 Gestion des remboursements Demande de prise en charge en cas d hospitalisation AGIPI / ASAF 2791, Chemin St Bernard - Porte 19 CS Vallauris Cedex Tél Fax AGIPI Services Demande de prestation d assistance AGIPI Services Tél Informations remboursements 7j / 7, 24 h/24 Connaître les remboursements effectués Espace adhérents Tél AGIPI Du lundi au vendredi De 9 h à 12 h 30 et de 13 h 30 à 18 h 15 Toute autre question AGIPI - Gestion Prévoyance 12, avenue Pierre Mendès France CS Schiltigheim Cedex Tél Fax

7 2 Fonc tionnement d un Quelques définitions Assurance maladie obligatoire Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Base de remboursement Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession. Tarif d autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention. Tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Dépassement d honoraires Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire et qui n est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d honoraires «avec tact et mesure», et en informer préalablement son patient. Affection de longue durée (ALD) Maladie reconnue par l assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l ALD. La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l ALD. Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l assurance maladie obligatoire ou par un organisme d assurance maladie complémentaire. 6

8 remb ourse me nt Reste à charge Le reste à charge représente la part des dépenses de santé non remboursées par l assurance maladie. Franchise médicale Application La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Fonctionnement d un remboursement Montants 0,50 euros par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple), 0,50 euros par acte paramédical, 2,00 euros par transport sanitaire. Plafond annuel Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 euros par an pour l ensemble des actes ou prestations concernés. Plafond journalier Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire : plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux, plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Participation forfaitaire d un euro Application pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste (respect ou non du parcours de soins), que la consultation ait lieu à son cabinet, à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l hôpital, lors d examens de radiologie, lors d analyses de biologie médicale. Absence de participation forfaitaire de 1 euro chez le chirurgien-dentiste, pour les soins pratiqués par une sage-femme, pour les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste, dans le cadre d une intervention chirurgicale, d une hospitalisation complète d une ou plusieurs journées à l hôpital, pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. Plafond Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) et par personne. 7

9 Forfait journalier hospitalier Application Lors d une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l hôpital et s applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d hospitalisation peuvent permettre d en être exonéré. Montant Depuis le 1 er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel est de : 18,00 euros par jour en hôpital ou en clinique, 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. Forfait 18 euros Application aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, qu ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 1 er décembre 2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes, aux frais d une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, aux frais d une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique) consécutive à une hospitalisation répondant aux critères ci-dessus et en lien direct avec elle. Ticket modérateur Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Il s applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu il s agisse d une consultation chez un médecin, d un achat de médicaments sur prescription médicale, etc. Le montant du ticket modérateur varie selon : la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.), l acte ou le traitement, que l on souffre d une affection de longue durée exonérante, que l on relève du régime d Alsace-Moselle, le respect ou non du parcours de soins coordonnés, que l on est titulaire d une pension d invalidité. Exemple En cas de consultation du médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation est de 23. Sur ce montant, l Assurance Maladie rembourse 70 %, soit 16,10, moins 1 au titre de la participation forfaitaire. Le remboursement est donc de 15,10 et le montant du ticket modérateur demeurant à charge est de 6,90. 8

10 Schéma d un remboursement Dépassement d honoraires Dépassement d honoraires Ticket modérateur Assuré (montant restant éventuellement à sa charge) Complémentaire santé (en fonction des garanties souscrites) Fonctionnement d un remboursement Dépense réelle Base de remboursement Remboursement de la Sécurité Sociale Assurance maladie obligatoire Franchise ou participation forfaitaire Assuré Exemple Consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 à 30. 7,00 7,00 Assuré (montant restant éventuellement à sa charge) 30,00 6,90 Complémentaire santé (en fonction des garanties souscrites) 23,00 15,10 Assurance maladie obligatoire 1,00 Assuré 9

11 3 Re m b o u r s e m e nts des Taux de remboursement des régimes obligatoires dans le parcours de soins suivant les actes médicaux en vigueur au 1 er janvier 2013 Hospitalisation Soins, honoraires et frais de séjour 80% des tarifs conventionnés 100% Forfait journalier 0% des tarifs conventionnés des tarifs conventionnés Médecine Consultation généraliste et spécialiste 70% 90% de 23,00 soit 15,10 * Pharmacie Médicaments (vignette blanche barrée) 100% 100% du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Médicaments (vignette blanche) et 65% 90% préparations magistrales (PMR) du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Médicaments (vignette bleue) 30% 80% du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Médicaments (vignette orange) 15% 15% du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Préparations magistrales (PM4) et 30% 80% médicaments homéopatiques (PMH) Dentaire du prix de vente ou du TFR** du prix de vente ou du TFR** Consultations chirurgien-dentiste Soins Prothèse Optique Consultations ophtalmologue Lunettes - Monture (adulte) Lunettes - Verres Actes Tous régimes (hors CMU) Alsace / Moselle de 23,00 soit 19,70 * 70% 90% de 21,00 soit 14,70 * de 21,00 soit 17,90 * 70% 90% du tarif conventionnel du soin du tarif conventionnel du soin 70% 90% du tarif conventionnel de la prothèse du tarif conventionnel de la prothèse 70% 90% de 23,00 soit 15,10 * de 23,00 soit 19,70 * 60% 90% de 2,84 soit 1,70 de 2,84 soit 2,56 60% 90% du tarif de base de remboursement du tarif de base de remboursement * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu à douze jours après l accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l aide médicale de l État. ** TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité (calculé à partir des médicaments génériques les moins chers). 10

12 régimes obligatoires Exemples de remboursements (hors CMU et hors Alsace/Moselle) Acte Frais réels Remboursements Sécurité Sociale Reste à charge Hospitalisation 1 454,00 413, ,20 Couronne dentaire (SPR50) 500,00 75,25 424,75 Lunettes adulte (monture + verres) 275,00 6,65 268,35 Remboursements des régimes obligatoires 11

13 4 G a m m e s a nté AG I P I En complément des prestations versées par le régime légal, et dans la limite du tableau des garanties ci-après, les frais de santé engagés par l assuré ou sa famille assurée sont pris en charge par l AGIPI. TM + Confort Privilège HOSPITALISATION Hospitalisation d au moins 24 heures Soins et honoraires en établissement conventionné 115% 300% 500% Soins et honoraires en établissement non conventionné 115% 200% 400% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour en établissement non conventionné 115% 165% 300% Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière Dans la limite de 30 jours par année civile et par bénéficiaire (y compris maternité) 62 /jour 82 /jour 100 /jour Lit accompagnant (enfants de moins de 12 ans) Dans la limite de 15 jours par année civile 26 /jour 43 /jour 52 /jour Assistance Hospitalisation AGIPI* Location de téléviseur, présence d un proche, aide ménagère, répétiteur scolaire,... Incluse Incluse Incluse Hospitalisation à domicile Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI* Mise à disposition de matériel médical (prise en charge des frais de livraison) Incluse Incluse Incluse Transport sanitaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI* Envoi d une ambulance sur prescription médicale Incluse Incluse Incluse SOINS COURANTS Consultations et soins Consultations et visites généralistes et spécialistes (délai d attente de 12 mois pour les consultations neuro-psy) 115% 165% 300% Honoraires médicaux, auxiliaires, analyses, radiologie 115% 165% 300% Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire Cures thermales Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire de moins de 66 ans NAISSANCE - ADOPTION Naissance Forfait (délai d attente de 10 mois) Ce forfait est doublé en cas de naissance gémellaire Adoption Forfait (délai d attente de 10 mois) PHARMACIE ET PETIT APPAREILLAGE Pharmacie Médicaments, petits appareillages 100% 100% 100% Plafond pilules contraceptives non prises en charge (par année civile et par bénéficiaire) Assistance Pharmacie AGIPI* Livraison de médicaments (suite à immobilisation) Incluse Incluse Incluse Appareils auditifs/prothèses autres que dentaires Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% 12

14 Conditions 2013 TM + Confort Privilège DENTAIRE Consultations et soins dentaires Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Prothèses dentaires, implants non pris en charge par le régime obligatoire, bridge, appareils amovibles Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Plafond annuel de remboursement de 1 ère année Plafond annuel de remboursement de 2 ème année Orthodontie Par acte et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI OPTIQUE Lunettes (montures et verres) Par année civile et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Lentilles prescrites Par année civile et par bénéficiaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Complément de remboursement AGIPI Opération par laser de la myopie et de l hypermétropie Par bénéficiaire Plafond annuel de remboursement de 1 ère année 62 /œil 124 /œil 218 /œil Plafond annuel de remboursement de 2 ème année et suivantes 186 /œil 372 /œil 654 /œil PREVENTION Sevrage tabagique Plafond unique dans la vie de l adhésion par bénéficiaire Consultations 115% 165% 300% Médicaments 90% Frais réels 90% Frais réels 90% Frais réels Plafond de remboursement Vaccins non remboursés par le régime obligatoire Une fois par année civile et par bénéficiaire Frais réels Frais réels Frais réels Scellement des sillons Dentaire, enfants de moins de 14 ans 115% 165% 300% * Prestations sous conditions disponibles sur simple appel à AGIPI Services au Pour chacune des garanties Assistance en cas d hospitalisation ou d immobilisation, la prise en charge financière est limitée à une intervention par bénéficiaire et par année civile. Gamme santé AGIPI Tous les pourcentages sont exprimés en fonction de la base de remboursement du régime obligatoire ou du tarif de convention et intègrent les remboursements du régime obligatoire d assurance maladie. Les garanties remboursement des Frais de santé AGIPI s inscrivent dans le dispositif des contrats «responsables». De ce fait, la convention ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1, la majoration du ticket modérateur, les dépassements d honoraires hors parcours de soins ni les franchises médicales (0,50 par boîte de médicament ou tout autre conditionnement, 0,50 par acte effectué par un auxiliaire médical, 2 sur les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi). Elle ne couvre aucun «reste à charge» de l assuré dont la couverture ne serait pas autorisée en application des dispositions légales et réglementaires relatives aux couvertures d assurance maladie complémentaires dites «responsables», et de leurs éventuelles évolutions. 13

15 5 Points fo r t s AG I P I Garantie viagère, immédiate, sans sélection médicale L accès aux garanties de remboursement des frais de santé n est subordonné à aucune sélection médicale à la souscription, le tarif appliqué est donc indépendant de l état de santé. De plus la couverture est active dès l adhésion (sauf allocation naissance-adoption et consultations neuropsychiatriques) et permet de bénéficier d une protection santé la vie durant, les garanties santé du Cap étant viagères. Choix des formules L offre AGIPI est simple et lisible, elle se décline selon trois formules de garanties au choix : TM+, Confort et Privilège. La formule est la même pour toute la famille assurée. Il est bien évidemment possible de modifier la formule à l issue de 12 mois d adhésion au 1 er janvier de chaque année. Revalorisation des plafonds en euros La revalorisation des plafonds en euros s effectue chaque année. Bonification des garanties Pour les trois formules TM+, Confort et Privilège d au moins un an d ancienneté, les plafonds de remboursements exprimés en pourcentage augmentent de 10 points au 1 er janvier de chaque année dans la limite de 100 points de bonification. La bonification s applique sur tous les postes de soins, excepté la pharmacie et les médicaments pour sevrage tabagique. Exemple Dans le cas d une souscription d une garantie Confort, les garanties évoluent de la façon suivante : Année 2012 Année 2013 Après 2 ans Après 10 ans HOSPITALISATION Hospitalisation d au moins 24 heures Soins et honoraires en établissement conventionné 300% 310% 320% 400% Soins et honoraires en établissement non conventionné 200% 210% 220% 300% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour en établissement non conventionné 165% 175% 185% 265% Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière. Dans la limite de 30 jours par année civile et par assuré (y compris maternité) 80 /jour 82 /jour Montant revalorisé Montant revalorisé Lit accompagnant (enfants de moins de 12 ans) 42 /jour 43 /jour Montant Montant Dans la limite de 15 jours par année civile revalorisé revalorisé Hospitalisation à domicile Remboursement sur base régime obligatoire 165% 175% 185% 265% Transport sanitaire Remboursement sur base régime obligatoire 165% 175% 185% 265% SOINS COURANTS Consultations et soins Consultations et visites généralistes et spécialistes (délai d attente de 12 mois pour les consultations neuro-psy) 165% 175% 185% 265% Honoraires médicaux, auxiliaires, analyse, radiologie 165% 175% 185% 265% Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture Plafond par année civile pour chaque bénéficiaire Montant revalorisé Montant revalorisé Cures thermales Par année civile pour chaque assuré de moins de 66 ans Montant revalorisé Montant revalorisé idem pour les autres garanties 14

16 Conditions 2013 Gratuité à partir du troisième enfant A partir de trois enfants assurés, les cotisations sont dues pour les deux enfants les plus âgés, le troisième et les suivants bénéficient de la gratuité. Réduction pour les enfants de moins de 10 ans Pour les enfants de moins de 10 ans, les cotisations des garanties remboursement de frais de santé sont réduites de 10%. Exonération des cotisations En cas de bénéfice de l exonération de cotisations au titre d une incapacité ou d une invalidité totale sur l adhésion Cap, l exonération concerne également les cotisations des garanties remboursement des frais de santé. Formules spécifiques Les assurés professionnels de santé peuvent choisir pour eux-mêmes et leur famille le non remboursement des actes indiqués ci-dessous et bénéficient ainsi d un tarif adapté. Points forts AGIPI Actes non remboursés Médecins généralistes et spécialistes Consultations et visites (les consultations et visites en cas d hospitalisation sont remboursées) Pharmaciens Pharmacie Chirurgiens-dentistes, orthodontistes ou stomatologistes Consultations, soins et prothèses dentaires, orthodontie et stomatologie Les assurés dont le conjoint exerce la profession de médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien peuvent également bénéficier des mêmes formules spécifiques. Garanties renforcées En plus de la couverture des soins courants, les garanties santé AGIPI permettent de bénéficier : d un forfait couvrant les frais d acupuncture, chiropraxie et ostéopathie, de la prise en charge d actes de prévention comme le sevrage tabagique prescrit médicalement et le scellement des sillons, du remboursement d actes non remboursés par la sécurité sociale tels les implants dentaires et certains vaccins, d une allocation forfaitaire en cas de naissance ou d adoption, doublée en cas de naissance gémellaire. 15

17 6 Modalités pratiquesp Remboursements, démarches à effectuer Il existe deux types de situations différentes, les démarches sont simples et efficaces dans les deux cas. La caisse de Sécurité Sociale ou le Régime Obligatoire ont des accords avec l ASAF l organisme gestionnaire des prestations de santé AGIPI. Vous bénéficiez alors de la télétransmission, vous êtes ainsi dispensé de l envoi de la feuille de soins à l ASAF. Vos décomptes de remboursement seront transmis directement par votre organisme d assurance maladie (la mention «double transmis à votre organisme complémentaire» apparait sur les décomptes). La caisse de Sécurité Sociale ou le Régime Obligatoire n ont pas d accord avec l ASAF l organisme gestionnaire des prestations de santé AGIPI. Dans ce cas vous devez adresser vos originaux de décompte de remboursements accompagnés éventuellement des factures ou quittances de paiement à l ASAF. AGIPI / ASAF 2791, Chemin St Bernard Porte 19 CS Vallauris Cedex Prise en charge en cas d hospitalisation En arrivant à l hôpital Votre dossier doit être enregistré par le service des admissions, pour cela vous devez fournir les pièces suivantes : votre carte Vitale mise à jour et votre attestation de droits, votre carte d identité, votre attestation de tiers payant santé AGIPI en cours de validité. En cas de bénéfice du tiers payant En cas d hospitalisation d une durée supérieure à 24 heures, sur simple appel, l ASAF peut adresser directement une prise en charge auprès de l établissement hospitalier. Cette procédure vous évite l avance de sommes importantes. Cette prise en charge se limite au ticket modérateur, à la participation forfaitaire, au forfait journalier hospitalier et à la chambre particulière selon votre formule de garanties. Les éventuels dépassements d honoraires vous seront remboursés au vu des factures acquittées et dans la limite de vos garanties. Toute demande de prise en charge, contactez : AGIPI / ASAF Tél Fax Toute demande de prestations d assistance suite à hospitalisation, contactez : AGIPI Services Tél

18 Conditions 2013 Tiers payant Après l enregistrement de votre adhésion, l ASAF vous adresse sous 20 jours l attestation de tiers payant SP Santé qui vous permet d être dispensé de l avance des frais : du ticket modérateur, du tiers payant à hauteur du ticket modérateur pour : - les médicaments remboursés par le régime obligatoire, - certains laboratoires de biologie, certains radiologues et d autres professionnels de santé indiqués sur l attestation de tiers payant santé. Prise en charge à hauteur de la garantie pour : - les achats de lunettes et lentilles, - les prestations dentaires (prothèses, orthodontie), - les achats d audioprothèses. Ces prises en charge peuvent être demandées directement par le professionnel de santé à AGIPI / ASAF. Le professionnel de santé doit aussi pratiquer le tiers payant pour la prise en charge de votre régime obligatoire. Il suffira de présenter l attestation SP Santé en cours de validité accompagnée de votre carte vitale. Informations pratiques Vous avez plusieurs possibilités pour accéder à l information relative à vos remboursements effectués sur les 6 derniers mois : en vous connectant au site dans votre espace adhérent. Vous retrouvez ainsi notamment les types de soins, les bénéficiaires, les dates des soins, les dates des remboursements, le montant des remboursements de votre régime obligatoire, le montant des remboursements AGIPI. Modalités pratiques en téléphonant au (appel gratuit depuis un poste fixe). Vous pouvez également obtenir une attestation de tiers payant santé 7j/7 et 24h/24. Les codes et mots de passe figurent sur les bordereaux de remboursement et les attestations de tiers payant. Les informations portées sur les attestations «Vitale» ou sur les cartes d assurés sociaux de chacun des bénéficiaires (n d assuré social et code de l organisme d affiliation) nous sont indispensables pour traiter votre dossier et vous faire bénéficier des services présentés (télétransmission et tiers payant). Il convient de faire parvenir aux services de gestion de l AGIPI une copie de chaque changement dès maintenant si vous ne l avez pas fait. 17

19 7 Hos p it alisati on Ce qui est pris en charge par le régime obligatoire Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Ils seront remboursés après envoi à la caisse du bulletin de sortie remis par l établissement de soins lors du départ. La couverture santé «Hospitalisation» du Cap TM + Confort Privilège HOSPITALISATION Hospitalisation d au moins 24 heures Soins et honoraires en établissement conventionné 115% 300% 500% Soins et honoraires en établissement non conventionné 115% 200% 400% Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais de séjour en établissement non conventionné 115% 165% 300% Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière Dans la limite de 30 jours par année civile et par bénéficiaire (y compris maternité) 62 /jour 82 /jour 100 /jour Lit accompagnant (enfants de moins de 12 ans) Dans la limite de 15 jours par année civile 26 /jour 43 /jour 52 /jour Assistance Hospitalisation AGIPI Location de téléviseur, présence d un proche, aide ménagère, répétiteur scolaire,... Incluse Incluse Incluse Hospitalisation à domicile Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI Mise à disposition de matériel médical (prise en charge des frais de livraison) Incluse Incluse Incluse Transport sanitaire Remboursement sur base régime obligatoire 115% 165% 300% Assistance Hospitalisation AGIPI Envoi d une ambulance sur prescription médicale Compléments d information Frais de séjour Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c est-à-dire l ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... En fonction du statut de l établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Frais d accompagnement Frais correspondant aux facilités (lit, repas ) mises à disposition d une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l hospitalisation (par exemple un parent en cas d hospitalisation de l enfant). Ces frais facturés par l hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. Chambre particulière Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n est presque jamais remboursée par l assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l isolement). Son coût varie selon les établissements. Les cliniques privées non conventionnées Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, dans ce type d établissement, la totalité des frais à la clinique est due par l assuré. L Assurance Maladie remboursera ensuite 80 % des frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur. 18 Incluse Incluse Incluse

20 Conditions 2013 Hospitalisation à domicile L hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l Assurance Maladie, comme toute hospitalisation, sauf en cas de situation ouvrant droit à la prise en charge à 100 % (affection de longue durée, etc.). Transport sanitaire Plusieurs types de transport peuvent vous être prescrits par le médecin en fonction de l état de santé et du degré d autonomie. L Assurance Maladie peut prendre en charge les frais de transport, sous certaines conditions. Le transport sanitaire peut se faire : sur la route, par ambulance, ou bien pour un transport primaire par un véhicule de prompts-secours (tel que le véhicule de secours et d assistance aux victimes des sapeurs-pompiers français), par hélicoptère, lorsque le transport doit se faire rapidement et avec un bon confort, et dans le cas d un transport primaire lorsque l accès au lieu de l accident est compliqué ou pour une victime très gravement touchée, par avion, sur les très longues distances, on parle alors de «rapatriement», d évacuation sanitaire aérienne. Exemple de prise en charge de frais d hospitalisation dans un établissement conventionné pendant 4 jours. Avec les solutions «Santé» Cap Remboursements totaux Frais réels Base de remboursement Remboursements Sécurité Sociale Soins et honoraires 650,00 tarif convention = 147,25 117,80 Frais de séjour 370,00 370,00 296,00 Forfait 18 18,00 0,00 0,00 Forfait journalier hospitalier (= 4 x 18 ) 72,00 0,00 0,00 Chambre particulière (= 4 x 86 ) 344,00 0,00 0,00 Total 1 454,00 413,80 Reste à charge 1 040,20 Soit 72% de la dépense réelle TM+ Confort Privilège Soins et honoraires 169,34 441,75 650,00 Frais de séjour 370,00 370,00 370,00 Forfait 18 18,00 18,00 18,00 Forfait journalier hospitalier 72,00 72,00 72,00 Chambre particulière 248,00 328,00 344,00 Total 877, , ,00 Reste à charge 576,66 224,25 0,00 Soit 40% de la dépense réelle Soit 15% de la dépense réelle Soit 0% de la dépense réelle Hospitalisation TM+ Confort Privilège 0 0% s Remboursement Sécurité Sociale s Remboursement AGIPI TM+ s Remboursement AGIPI Confort s Remboursement AGIPI Privilège s Reste à charge 576,66 40% 413,80 28% 463,54 32% 224,25 15% 413,80 28% 815,95 56% 1 040,20 72% 413,80 28% 19

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