Déclaration des évènements indésirables - Analyse des causes - Performance du système. J.Ragni JL. Bernard G.Bellagamba ViGeRiS

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1 Déclaration des évènements indésirables - Analyse des causes - Performance du système J.Ragni JL. Bernard G.Bellagamba ViGeRiS

2 DRESS SSA Classe 1 SSA Classe 2 SSA Classe Type Passif Passif Actif Qui? Professionnels Patients 3a: Analyse rétrospective des cas Revue Morbidité Mortalité 3b: Analyse de risques sur site 3c: Analyse automatisée de traces électroniques Concrétisation de la culture Fédération des acteurs Point d entrée vers C 3 Differents SSA Stabilité des données Bonne motivation 3a: Performance, sélection par EI sentinelles 3b: Engagement de Direction 3c: Approche épidémiologique Sous-déclaration massive Définitions floues Protection incertaine Acculturation faible Défauts d ergonomie Suspicion des professionnels Pilotage nécessaire par professionnels 3a: Consommation temps-rh 3c: Coût à grande échelle, questions éthiques, non protection des données, déplacement des erreurs, résistance des professionnels à l usage informatique. Ex. Vigilances Pays anglosaxons Accréditation Spécialités à Risques

3 Mise en œuvre de l activité à risques Gérer les risques résiduels Définir les risques acceptables Réaliser Saisie et lecture des indicateurs Maîtriser les risques Identifier- Hiérarchiser- Analyser Mesures de maîtrise des risques Cartographie a posteriori

4 RMM : Revue Morbidité Mortalité Débriefing Analyse systémique REX, RETEX, retour d expérience Gestion des risques a posteriori Système Signalement Apprentissage type 3

5 La RMM ce n est: PAS une démarche de diagnostic médical (staff) PAS une démarche disciplinaire ni judiciaire PAS la recherche de la faute pour trouver un coupable PAS la recherche de la faute pour instaurer une sanction PAS l établissement d un lien faute-préjudice La RMM c est: moment d analyse collective des cas pour comprendre et apprendre ensemble occasion d établir le lien entre un cas et les statistiques du service méthode de gestion des risques

6 Certification V2010 Critère 28a Mise en œuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Il est demandé obligatoirement une analyse de la mortalité-morbidité selon une méthode validée par la HAS: Anesthésie-réanimation Chirurgie Cancérologie

7 1- Période préparatoire 2- Période d organisation 3- Préparation de la séance 4- Déroulement de la réunion Nombre de professionnels impliqués

8 1- Phase préliminaire INFORMER et FORMER Les responsables médicaux Les autres médecins Les soignants non-médecins Les professionnels non-soignants

9 La vision systémique de l accident 3 principes fondamentaux Rasmussen Reason Reason Erreurs humaines inéluctables inhérentes au raisonnement Nb erreurs avec la complexité du système

10 Modèle de J.Reason

11 Application au domaine de la santé: Le Modèle ALARM de Charles Vincent

12 2- Période d organisation Groupe pilotage + 1 senior responsable RMM Supervise la collecte des EI Sélectionne les EI pour la RMM Coordonne et conduit les RMM Programmation Officialiser = Charte + Diffusion/Communication Définir la périodicité Définir le lieu Qui doit participer? Médecins du service Personnel non médical Secrétaires Tout professionnel impliqué dans le parcours de soin du patient Etudiants +++

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14 3- Préparation d une réunion D abord Sélectionner des cas Potentiel d amélioration Criticité = Fréquence X Gravité

15 Gravité Risques hypergraves Ne se gèrent pas On est contraint de les prendre Risques intolérables Ne se gèrent pas On change ou on abandonne le projet Analyse systémique de cas Les risques que l on doit gérer sont ici Enregistrement prospectif pour le suivi statistique Risques infimes Ne se gèrent pas On les néglige Risques hyperfréquents Ne se gèrent pas On prend des mesures permanentes

16 Dossier de reporting pour analyse systémique de cas:

17 L analyse de l accident 3 temps clefs Recueil de données = Analyse factuelle Analyse systémique ALARM Elaboration de mesures correctrices EI

18 Etablir l analyse chronologique

19 Comment se fait une analyse factuelle?

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21 Identifier les défauts de soins = causes immédiates de l accident

22 3- Préparation d une réunion Ensuite Faire la revue de la littérature 2 intérêts majeurs Dépassionner l analyse en dépersonnalisant le cas Elaborer des procédures internes «evidence based»

23 4 - Déroulement d une séance RMM 1 er tempo: le rapport factuel chronologique Présentation par responsable RMM ou membre du groupe Anonyme Neutre Factuelle Facilement lisible

24 Mme X 17ans Dom: «la Réunion» Ingestion Destop Gastrectomie Plastie iléale EP postop (Previscan) Sténose œsoph. Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0 Admission J-6 J-5 CS anesthésie Stop Previscan Relais? Stratégie/AC? Bilan biologique J-3 TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 g Vit K 20 mg prescrite Administration? J-1 VPA non identifiée Arrivée au bloc J0 08h05 Rachianesthésie Induction Pas de contrôle TP Confirmation téléphonique rétrospective de l absence de Lovenox le matin IOT 08h30 08h40 AB prophylaxie Echec cathéterisme artériel Incision Pas de saignement Transfert USPI IOT + VC Tachycardie 135 bpm Oligurie 32 4C TOF 0/4 Extubation TP 47% Transfert Réa Reprise chir Ischémie plastie 08h40 Pas de KTVC 09h30 Cristalloides 5000 ml Macromolécules 1500 ml 16h Réchauff monitorage 22h 37 2C 23h Pas de déficit neurologique J2 J5 Epanchement pleural D 06 heures 30 TOF 4/4 96%

25 Analyse factuelle: la «rationalité limitée» Le défi de ll enquête Même en fonctionnement normal il y a toujours une partie turbulente «hors-cadre» dans le fonctionnement du système. l = l Les règles ne suffisent pas. Aucune organisation ne résisterait à l application absolue de ses propres règles. Comprendre le monde tel Besoin d intelligence locale collective, d autoorganisation. qu il fonctionne, et non tel qu on le prescrit Paries

26 4 - Déroulement d une séance RMM (suite) 2 eme tempo: l analyse systémique 1. Identifier consensuellement les défauts de soin = causes immédiates de l accident 2. Repérer les facteurs latents = causes racines (profondes) de l accident

27 Mme X 17ans Dom: «la Réunion» Ingestion Destop Gastrectomie Plastie iléale EP postop (Previscan) Sténose œsoph. Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0 Admission J-6 J-5 CS anesthésie Stop Previscan Relais? Stratégie/AC? Bilan biologique J-3 TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 g Vit K 20 mg prescrite Administration? J-1 VPA non identifiée Arrivée au bloc J0 08h05 Rachianesthésie Induction Pas de contrôle TP Confirmation téléphonique rétrospective de l absence de Lovenox le matin IOT 08h30 08h40 AB prophylaxie Echec cathéterisme artériel Incision Pas de saignement Transfert USPI IOT + VC Tachycardie 135 bpm Oligurie 32 4C TOF 0/4 Extubation TP 47% Transfert Réa Reprise chir Ischémie plastie 08h40 Pas de KTVC 09h30 Cristalloides 5000 ml Macromolécules 1500 ml 16h Réchauff monitorage 22h 37 2C 23h Pas de déficit neurologique J2 J5 Epanchement pleural D 06 heures 30 TOF 4/4 96%

28 Que sont les facteurs latents? Comment les rechercher?

29 Modèle ALARM de C. Vincent Facteurs latents liés aux patients Facteurs latents liés aux acteurs Facteurs latents liés à l équipe Facteurs latents liés aux taches Facteurs liés à l environnement Facteurs liés à l organisation Facteurs latents liés à l institution

30 F. Équipe F. Acteurs F. Patient Relations Milieu Social Communication Savoir être Savoir faire Personnalité Communication Encadrement Savoir Santé Financement Stratégie Contexte Social Gestion RH Moyens humains Moyens materiels Organisations Relations Charge travail Effectifs Niveau intervenants Lieu & Materiel Transmission Données Protocoles Défaut de soins Examens complémentaires F. Institutionnel F. Organisation F. Environnement Conditions Travail Taches Procédures

31 4 - Déroulement d une séance RMM (suite) 3 eme tempo: l énoncé des mesures de maitrise 1. Énoncer consensuellement les mesures d amélioration 2. Déléguer à un membre de l équipe la mise en place et le suivi de chacune de ces actions 3. Etablir un calendrier de mise en œuvre

32 Construire et/ou réparer les défenses en profondeur

33 Erreurs Système = Facteurs Latents t4 Proposition de mesures correctives t3 Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs t2 Identification des défauts de soins ACCIDENT t1 Reconstitution chronologique des faits

34 Organisation = comment Archiver les documents? Dans le Dossier patient l EI et la prise en charge de l EI. La RMM n est pas mentionnée dans le DP Dans les documents de travail du service Fiche de déclaration, Analyse et CR anonymisés Diffuser l information? Le CR doit être accessible aux professionnels Courriel? Affichage? Classeur? Intranet? Etc. Gérer le suivi immédiat? Débuter la séance par le rappel des décisions prises lors de la précédente Gérer le suivi à long terme? Fin de 1ere année : initiation de la phase d évaluation des mesures Tableau de bord de suivi des actions

35 Analyse efficace des causes racines RMM organisée méthodologie incomplète Absence de démarche RMM

36 Label APHM des RMM: Service Formateur à la RMM Service organisateur de RMM avec méthodologie à améliorer Service n ayant pas réalisé la RMM ou pas transmis la traçabilité

37 L obtention du label: 3 périodes 1 seule fois (au démarrage): Signer la Charte APHM A chaque RMM (quadrimestre): Liste de présence + Compte-rendu 1 x par an: Autoévaluation sur le site de l APHP

38 Compte-rendu de séance: Terme générique de l accident Ecarts de soins retrouvés Facteurs systémiques retrouvés Mesures d amélioration énoncées

39 Services formateurs aux RMM 1 Organisation débutante < à 6 mois et/ou non formalisée 2 Organisation formalisée, récente (< à 1 an) 3 Organisation formalisée, régulière, sans évaluation OU Mise en œuvre des actions d amélioration 4 5 Organisation formalisée, évaluée avec actions d'amélioration ponctuelles OU Mesure de l amélioration Organisation intégrée dans la routine, avec une amélioration continue OU Suivi régulier et benchmarking

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41 Les risques associés aux soins Evénements indésirables avérés Conséquences non souhaitées 41

42 Les risques associés aux soins Evénements indésirables avérés Conséquences non souhaitées DECLARATION et GESTION J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 42

43 Les risques associés aux soins Evénements indésirables avérés Conséquences non souhaitées Actions DECLARATION et GESTION J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 43

44 Les risques associés aux soins Evénements indésirables potentiels Evénements indésirables avérés Effets non souhaités Conséquences non souhaitées J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 44

45 Les risques associés aux soins DANGERS Evénements indésirables potentiels Evénements indésirables avérés RISQUES Effets non souhaités Conséquences non souhaitées J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 45

46 Les risques associés aux soins DANGERS Evénements indésirables potentiels Evénement sentinelle Evénements indésirables avérés RISQUES Effets non souhaités Conséquences non souhaitées Un événement sentinelle correspond à la survenue d un danger préalablement identifié comme ayant une valeur d alerte au regard de la sécurité des soins. J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 46

47 Les risques associés aux soins DANGERS Evénements indésirables potentiels Evénements indésirables avérés RISQUES Effets non souhaités Conséquences non souhaitées CARTOGRAPHIE des RISQUES A PRIORI J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 47

48 Les risques associés aux soins DANGERS Evénements indésirables potentiels Evénements indésirables avérés RISQUES Effets non souhaités Conséquences non souhaitées CARTOGRAPHIE des RISQUES A PRIORI Actions J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 48

49 Les risques associés aux soins DANGERS Evénements indésirables potentiels Evénements indésirables avérés RISQUES Effets non souhaités Conséquences non souhaitées CARTOGRAPHIE des RISQUES A PRIORI Actions DECLARATION et GESTION J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 49

50 Gestion des risques Risques à priori Evénements indésirables Cartographie Hiérarchisation Actions Gestion des EI Hiérarchisation Analyse Cartographie J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 50

51 Gestion des risques Risques à priori Evénements indésirables EPP RMM Cartographie Hiérarchisation Actions Gestion des EI Hiérarchisation Analyse Cartographie J.Ragni - JL. Bernard G.Bellagamba 51

52 Plaintes Réclamations Autoévaluation Certification Traçabilité des formations Cartographie a priori Evénements sentinelles Accréditation Evénements indésirables EPP EPP EPP RMM Instances Instances d analyse Instances d analyse Structures d analyse d analyse Investissement Temps Programme d Actions