Anatomie descriptive et loge du membre supérieur: avant bras, poignet, main.

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1 Anatomie descriptive et loge du membre supérieur: avant bras, poignet, main. I. Avant bras... 2 A. Loge antérieure ) Plan ) Plan ) Plan ) Plan ) Loge antérieure = loge de la flexion ) Innervation le la loge antérieure B. Loge latérale... 5 C. Loge postérieure... 5 D. Face postérieure du coude ) E. Sillon du nerf ulnaire... 6 Innervation des loges de l'avant bras ) Loge antérieure ) Les loges latérale et postérieure... 7 F. Syndrome des loges de l'avant bras... 7 II. Le poignet... 9 A. Gouttière pouls... 9 B. Canal carpien C. Canal ulnaire D. Kystes synoviaux III. La main A. Muscles extrinsèques B. Les muscles intrinsèques ) Muscles de l éminence thénar ) Muscles de l éminence hypothénar ) Muscles intermédiaires /15

2 C. Loges de la main ) Aponévroses superficielles ) Tabatière anatomique ) 4) 5) Gaines synoviales tendineuses infections de la main et des doigts Innervation des loges de la main I. AVANT BRAS 3 loges musculaires : Antérieure : subdivisée en 2 compartiments superficiel et profond, séparés par le septum intermusculaire antébrachial antérieur (qui devient inconstant dans le haut du bras) Latérale : externe Postérieure 3 groupes musculaires : Antérieur en AVT Latéral en DH Postérieur en ARR A. Loge ANTERIEUR 8 muscles répartis en 4 plans 2 plans en avant, 2 en arrière séparés pas le septum intermusculaire antébrachial antérieur. Du plus superficiel au plus profond on a : 1) Plan 1 (Superficiel sous la peau) : 4 muscles épitrochléens, longitudinaux qui ont la même origine (1 tendon commun sur la face antérieur de l'épitrochlée). De dehors en dedans : - Rond pronateur : 2 chefs ( en DD = m. épicondylien médial) - Fléchisseur radial du carpe - Long palmaire (très superficiel) - Fléchisseur ulnaire du carpe 2/15

3 Terminaisons : - Le fléchisseur radial du carpe passe par le canal carpien - Le tendon du long palmaire s'insère sur le rétinaculum des fléchisseurs (juste sous la peau) - Le fléchisseur ulnaire du carpe (en DD) se termine sur l'os pisiforme. 2) Plan 2 Le fléchisseur superficiel des doigts ou fléchisseur commun superficiel des doigts (FCS) Le tendon du FCS se termine sur la deuxième phalange des doigts longs, il est dit tendon perforé car ménage un ouverture en regard de la première phalange pour laissé passer FCP (le perforant) En clinique : pour tester le FCS d'un doigt, on maintient la 1ere phalange plaquée contre la table (face palmaire vers le haut) et on demande au patient de plier son doigt. 3) Plan 3 On passe de l'autre côté du septum antébrachial antérieur. Fléchisseur propre du pouce du côté radial (=long fléchisseur propre du pouce).il se termine sur P2 ( rappel pouce = 2 phalanges). Seul tendon de toute l éminence ténar. Le tendon du fléchisseur commun profond des doigts (FCP) est dit tendon perforant : il traverse le ème tendon perforé pour aller rejoindre la 3 phalange des doigts longs. 3/15

4 En clinique : on peut tester le FCP de la même manière que le FCS, mais en maintenant le 2eme phalange. 4) Plan 4 Un seul muscle de tout l avant bras : le carré pronateur dont les fibres sont transversales. Il a une direction horizontale et transversale à la partie distale La situation fixe de l axe ulnaire va attirer le radius dans un mouvement de pronation d où son nom. 5) Innervation de la loge antérieur 3 grands nerfs - En dehors : nerf radial - Au milieu : nerf médian - En dedans : nerf ulnaire a. Région externe Le Canal radial = défilé musculaire très long de HT en BAS Lim ites : - Postérieure (de haut en bas) : - Supinateur - Rond pronateur (1 chef huméral et 1 ulnaire) - FCS - Long fléchisseur du 1 - Carré pronateur - Externe : brachioradial - Antérieure : fascia antébrachial Le canal radial contient le nerf radial et l artère radiale. b. Région médiane Nerf médian passe successivement entre les deux chefs du rond pronateur, chef Hum&ral superficiel et chef ulnaire en profondeur. Il a une direction verticale vers le bas. c. Région inetrne Contient le nerf ulnaire et l'artère ulnaire protégés par le flechisseur ulnaire du carpe en «hémi cornet». 4/15

5 6) Loge antérieure = loge de la flexion Tous les muscles de cette loge sont des fléchisseurs de la main et des doigts sauf les rond et carré pronateurs. Ces muscles permettent des mouvements purs (flexion pure) et combinés (flexion adduction = inclinaison ulnaire et flexion abduction = inclinaison radiale). Ex : les fléchisseurs ulanaire et radial du carpe B. Loge LATERALE (DH) La loge latérale comprend 4 muscles : => 3 verticaux : de HT en BS - Brachio-radial - Long extenseur radial du carpe : se termine sur M2, permet une extension et une abduction de la main. - Court extenseur radial du carpe : se termine sur M3, rayon neutre de l'axe de la main et est donc un extenseur pur. => 1 Horizontal : dans la région du coude - Supinateur : ses fibres s'enroulent depuis l'ulna jusqu'en arrière du radius. Lors de sa contraction il attire le radius dans un mouvement de rotation externe. C. Loge POSTERIEUR 8 muscles extenseurs, 2 plans => Le plan superficiel : 4 muscles - Anconé - Extenseur ulnaire du carpe - Extenseur propre du Vème doigt - Extenseur commun des doigts : se termine par une expansion fibreuse profonde sur la base de P1 puis se divise en 3 languettes, une bandelette médiane qui se termine à la base de P2 et deux bandelettes latérales qui fusionnent à la base de P3. 5/15

6 Ces 4 muscles ont la même origine qui est le tendon commun des épicondyliens. => Le plan profond : 4 muscles (de haut en bas) - Long abducteur du pouce - Court extenseur du pouce sur P1 - Long extenseur du pouce sur P2 - Extenseur de l index (extenseur propre du II) (terminaison sur chaque phalange). La loge postérieure est la loge de l extension, elle est innervée par le nerf radial. Les muscles permettent la réalisation de mouvements purs (extension pure) et de mouvements combinés (extension adduction et extension abduction) D. Face POSTERIEUR du coude 1) Sillon du nerf ulnaire (en DD de l'olécrane) Limites : - en avant: face postérieure de l'épicondyle médial - en arrière : fléchisseur ulnaire du carpe qui présente un chef huméral, un chef ulnaire et une arcade fibreuse (tendue entre l'épicondyle et l'olécrane) Le nerf ulnaire et l artère récurrente ulnaire postérieure passent dans le sillon, ils forment un défilé inextensible. Le nerf ulnaire est plaqué contre la plan osseux Une fracture de l épicondyle médial (=épitrochlée) peut provoquer une paralysie du nerf ulnaire et donc une paresthésie du IV et V. 6/15

7 En clinique il est important de connaître la disposition du nerf ulnaire pour réaliser un bloc anesthésique du nerf au coude. E. Innervation des loges de l'avant bras 1) Loge antérieure a. Le nerf médian Il innerve la loge antérieure sauf le fléchisseur ulnaire du carpe et les deux chefs médiaux du FCP (IV et V). b. Le nerf ulnaire Il innerve les deux chefs médiaux du FCP (IV et V) et le fléchisseur ulanire du carpe. 2) Les loges latérale et postérieure Elles sont innervées par le nerf radial. F. Syndrome des loges de l'avant bras (= Syndrome de Volkman) Les deux os sont disposés côte à côte, la membrane interosseuse et les cloisons intermusculaires compartimentent l avant bras et séparent ainsi les loges. Il y a un risque élevé de syndrome de loge en cas d augmentation de la pression tissulaire dans les loges. En cas de fracture les os ainsi que les structures environnantes sont atteintes. 2 situations : 1 ) Des lésions des os et des parties molles (muscles, vaisseaux, nerfs) provoquent un œdème des parties molles d où une augmentation de la pression tissulaire. Sur la radio on constate une divergence des deux os, si la membrane interosseuse est fractionnée c est une urgence. Le syndrome de loge apparaît lorsque la pression tissulaire est supérieure à 30mmHg par rapport à la pression diastolique, on parle de syndrome de Volkm an**** (=Sd des loges) (observé surtout dans la loge antérieure des fléchisseurs) 7/15

8 Oedème des parties molles fractures déplacées entrainant la rupture de la mb intermusculaire. Il est important de regarder autour de l os sur les radios pour constater l œdème. On peut effectuer une mesure des pressions dans les loges. Le traitement chirurgical consiste en une fasciotomie (aponévrotomie) de décharge en urgence. Ceci permet de faire chuter la pression. Si le traitement tarde il y a un risque de séquelles irréversibles. 8/15

9 2) Un oedème sous plâtre apparaît lorsqu'il est trop serré. Il faut donc effectuer une décompression immédiate par l'ouverture du plâtre. Séquelles : rétraction ischémique des muscles de la loge antérieure de l'avant bras. => Phase des rétractions dites des «lésions constituées et irréversibles». La main presse papier : fléchisseurs collés, rétraction des doigts lors de la flexion du poignet. II. Le Poignet A. Goutière du pouls Limites : - En dehors : tendon terminal du brachio-radial se terminant sur le styloïde du radius - En arrière : carré pronateur et le long fléchisseur du pouce - En dedans : fléchisseur radial du carpe - En avant : fascia antébrachial Contenu : l artère radiale, que l'on plaque contre l'os pour palper le pouls radial. Voie radiale, voie d abord de + en + utilisé en coronographie ( AVT par voie fémorale) 9/15

10 B. Canal carpien Gouttière osseuse concave en avant, formée par les os du carpe formant un tunnel ostéofibreux peu extensible. Il se situe à la face antérieure du poignet. Il est fermé en avant par le rétinaculum des fléchisseurs. Il est constitué de deux compartiments (un médial volumineux et un latéral réduit) grâce au septum sur le scaphoïde et le trapézoïde. Contenu : Compartiment médial : le nerf médian, les FCP et FCS (entourés de gaines synoviales) et le fléchisseur propre du pouce. = loge inte r n e => volumineuse Compartiment latéral: fléchisseur radial du carpe. => loge réduite. C. Canal ulnaire ( /!\ n'appartient pas au canal carpie ****) - Limites : En dedans : os pisiforme En arrière : rétinaculum des fléchisseurs (ferme le canal en arrière) En avant : expansion palmaire du rétinaculum des extenseurs (ferme en avant) - Contenu : artère ulnaire et nerf ulnaire. Pour la réalisation d un bloc du nerf ulnaire au poignet il faut positionner l aiguille en dehors du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe et du pisiforme. 10/15

11 D. Kystes synoviaux Siège souvent à la face dorsale du poignet. Ils sont rénitents (roulent sous la peau) quand on appuie dessus. La capsule synoviale devient fragile, puis se perce. Donc la membrane synoviale en profite pour sortir. (ex. : hernie d'une gaine synoviale) III. La Main Il y a deux types de muscles pour la mains : les m. extrinsèques et les m. intrinsèques. A. Muscles EXTRINSEQUES Ils ont leur origine sur l'avant bras et se terminent sur la main. B. Muscles INTRINSEQUES Ils ont leur origine sur la main et se terminent sur la main. 3 régions donc 3 groupes musculaires. - Eminence thénar : muscles destinés au pouce. En DH - Zone intermédiaire : groupe musculaire annexé aux doigts longs. Au niveau de la paume de la main - Eminence hypothénar : muscles destinés au petit doigt. En DD 1) Muscles de l'éminence thénar De la superficie à la profondeur : (m. intrinsèques= m. courts) - Court abducteur du I - Opposant du I - Court fléchisseur du I - Adducteur du I L' O p p o s a n t d u p o u c e Permet une rotation médiale du pouce, et oppose la pulpe du pouce à la pulpe des doigts longs. Il permet la finesse de la pince et la force. Si paralysie de l éminence thénar = main de singe = main plate 2) Muscles de l'éminence hypothénar Il y a 3 muscles déstinés au petit doigt : - court fléchisseur du V - abducteur du V 11/15

12 - opposant du V 3) Muscles intermédiaires entre les 2 éminences au niveau de la paume de la main : - Muscles lombricaux - Muscles interosseux palmaires - Muscles interosseux dorsaux Ils se terminent sur les tendons des extenseurs des doigts. Ils permettent une flexion de P1 et une extension de P2 et P3. Ils vont d AVT en ARR et se terminent au dos de la main. a. Muscles lombricaux Ils ont une origine palmaire et une terminaison dorsale. Ce sont 4 muscles annexés aux 4 tendons du fléchisseur profond des doigts. b. Muscles interosseux Ils sont situés dans les espaces intermétacarpiens. Les interosseux dorsaux permettent une extension des doigts par rapport à l axe de la main (écartement des doigts). Les interosseux palmaires permettent un rapprochement des doigts par rapport à l axe de la main. C. Loges de la main - Loge palmaire : latérale (thénarienne), moyenne, médiale (hypothénarienne) - Loge dorsale sous la peau.elle contient les extenseurs (loge très fine) - Loge profonde : interosseuse. 12/15

13 1) Aponévroses superficielles a. Aponévrose parlmaire superficielle De dehors en dedans : - Aponévrose palmaire latérale thénarienne - Aponévrose palmaire intermédiare - Aponévrose palmaire hypothénarienne b. Aponévrose palmaire moyenne (intermédiaire) De dehors en dedans : - Aponévrose palmaire latérale thénarienne. - Aponévrose palmaire intermédiaire, moyenne : elle est épaisse à cause des bandelettes prétendineuses du long palmaire. - Aponévrose palmaire hypothénarienne. NB : La maladie de Dupuytren est une infiltration (fibreuse) nodulaire touchant les 4 et 5e doigts ++ et provoque une rétraction de l aponévrose palmaire moyenne : la main est recroquevillée. Si le patient peut tjrs mettre la main à plat ca va, sinon opération car le processus évolue de + en + et les doigts rentrent dans la paume de la main. 2) Tabatière anatomique Limites : la gouttière est délimitée par les tendons du long extenseur du 1, du long abducteur du 1 et du court extenseur du 1 lors de l abduction du pouce. Contenu : - Processus styloïde du radius, scaphoïde. - Tendons du long extenseur radial du carpe et du court extenseur radial du carpe. - artère radiale. Permet la palpation styloïde radiale et scaphoïde. En cas de fracture du scaphoïde on peut observer une nécrose (par rupture des vaisseaux) du pôle proximal et une évolution vers une pseudoarthrose ( non consolidation du scaphoïde : douleur au niveau de la tabatière anatomique). 13/15

14 3) Gaine synoviales tendineuses Constituées de 2 feuillets, 1 profond viscéral et 1 superficiel pariétal. Un tendon se situe dc dans une double gaine. Elles permettent le glissement des tendons. En cas d infection des gaines on observe des phlegmons. 4) Infections de la main et des doigts Infections du doigt = panaris localisé - Phlycténoïde - Péri-unguéal (=tournicol) Ce sont des infections superficielles. Si panaris non traité = Infections de la main = phlegmon. C est une infection profonde caractérisée par une atteinte des gaines synoviales. On peut retrouver des adénopathies épitrochléennes voir axillaires. 5) Innervation des loges de la main a. Nerf médian Le n. médian passe dans le canal carpien et donne le rameau thénarien innervant la loge antérieure sauf le faisceau profond du court fléchisseur du pouce et l adducteur du pouce. NB : court fléchisseur du pouce = 2 chefs coupés en 2 par le tendon du long fléchisseur du pouce 14/15

15 Il donne les nerfs des lombricaux 1 et 2. b. Nerf ulnaire Il innerve : - loge hypothénarienne - interosseux plamaires et dorsaux - lombricaux 3 et 4 - adducteur du 1 - faisceau profond du court fléchisseur du 1 c. Paralysie - Du nerf médian : main de singe (plate), il n y a plus de relief thénarien (pas d opposition du pouce) - Du nerf radial (n. de l extension) : main en col de cygne. - Du nerf ulnaire : griffe du cubital : fonte musculaire des interosseux, les tendons des extenseurs deviennent saillants. Main de singe main en col de cygne griffe du cubital 15/15