19/03/09. Aspects médico-administratifs de l appareillage. Une protection sociale. Système français de protection sociale

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : mars 2009 Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet Titre : Aspects médico-administratifs de l appareillage Auteur : J Paysant Aspects médico-administratifs de l appareillage Cofemer 2009 et l auteur Tous droits réservés Système français de protection sociale Une protection sociale La Sécurité Sociale 4 risques Risque maladie-maternité-invalidité-décès Risque AT/MP Risque Famille Risque vieillesse 5 ème risque? Des droits acquis par cotisations (issu du travail) L Aide Sociale (sous conditions de ressources, ampleur limitée, famille soumis à «obligation alimentaire») Les assurances privées ou les mutuelles Parfois obligatoires (achat véhicule, logement ) variable Selon l origine du handicap : accident avec responsabilité ou non Selon la date d apparition : pendant période d activité professionnelle ou non Selon les circonstances : AT/MP particulièrement pour les ressources de la PH mais aussi pour le financement des soins, d aides techniques, des aides humaines ou des hébergements Prestations de l Assurance Maladie Remboursement de frais de soins Indemnités journalières Remboursement des frais de soins Prise en charge de l appareillage Prise en charge des aides techniques Forfait hospitalier À chaque acte médical, un tarif de responsabilité Sur cette base, la SS applique un taux de prise en charge Prise en charge à 100% pensionnés en invalidité AT avec taux incapacité >66% Maladie longue et coûteuse (ALD30) 1

2 Remboursement de l Appareillage (Prothèses et Orthèses) Remboursement conditionné par Prescription médicale avec entente préalable Appareil inscrit à LPP Fournisseur agréé ou centre appareillage Liste des produits et prestations remboursables Spécificités des produits Délai de garantie Tarif de responsabilité de l AM Frais d achat, de réparation, de renouvellement Remboursement de l Appareillage (Prothèses et Orthèses) A la charge de l établissement : la prescription (ou réalisation) durant l hospitalisation A la charge de la CPAM : prescription en dehors de l hospitalisation A la charge de CNSA : Prestation de Compensation du Handicap (PCH, 2005) intégré au Plan personnalisé de compensation LPPR LPPR Nouvelle dénomination du TIPS inchangé (2001) Texte réglementaire (JO) concernant les prestations en nature C est à la fois Une nomenclature Un cahier des charges Un recueil des tarifs Liste ou nomenclature des fournitures et appareils pouvant être remboursés Spécification et éventuellement durée normale d utilisation, délai de garantie, indications médicales Tarifs de responsabilité applicables pour acquisition, renouvellement, réparation, adaptations LPPR 4 titres divisés en chapitres Titre I : DM pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements Titre II : orthèses et prothèses externes Titre III : DM implantables, implants et greffons tissulaires d origine humaine Titre IV : véhicules pour handicapés physiques 2

3 LPPR La prescription d appareillage son contrôle médical Tarifs actualisés par arrêtés CPAM rembourse sur cette base tarifaire Prix de vente le plus souvent libre Parfois réglementé syndicat professionnel/ministère des finances ex : véhicules Pour tout appareillage, une ordonnance de prescription est obligatoire Médecin, Dentiste (tout produit lié à son activité), SageFemme (liste : arrêté) MK, IDE (liste : arrêté) et obligation d information du médecin traitant Spécificité du Grand Appareillage Initiée par un médecin généraliste ou spécialiste Prescription appareillage par kinésithérapeute (Arrêté du 9 janvier 2006) Le petit appareillage par défaut A l exclusion des produits et matériels utilisés pendant la séance, sauf indication contraire du médecin, Dispositifs médicaux principaux Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois Attelles souples de correction orthopédique de série Ceintures de soutien lombaire de série et bandes ceintures de série Bandes et orthèses de contention souple élastique des membres de série prescr des kines.doc Orthèses ou aides techniques inscrites au titre II chapitre1 De série ou fabriqués sur mesure, conformément au cahier des charges Non soumis à Entente Préalable Pas de tiers payant Remboursement sur présentation de la feuille de soins sur la base de 65% du tarif LPP Rédaction de l ordonnance (hors GA) Grand appareillage Elle comporte Identification du prescripteur, du bénéficiaire, date et signature Produit (dénomination), nb, achat ou location Préciser «non remboursable» si : produit de LPP mais en dehors des indications décrites produit non LPP Elle s impose au fournisseur Podo-orthèses Ortho-prothèses Prothèses oculaires et faciales Véhicules pour handicapés physiques 3

4 Le grand appareillage orthopédique (II, 5-6-7) appareillage orthopédique sur mesure Chapitre 6 : chaussures orthopédiques sur mesure et podoorthèses Chapitre 7 : orthoprothèses, prothèses sur mesure Remboursement Inscription LPP Exceptionnellement : devis d appareil sur mesure, adaptés au handicap particulier : «appareil atypique» Grand appareillage Accord préalable des organismes sociaux Tiers payant Sur empreinte (moulage ou CFAO) Conformité, bonne adaptation et convenance au patient contrôlés en Commission Médicale d Appareillage (CPAM ou SEACVG) Prise en charge à 100% de LPP Prescription médicale Demande Entente préalable par ortho-prothésiste Adressée simultanément à CPAM et Centre d Appareillage CPAM a 15 jours pour refuser Procédure directe (médecin compétent) Procédure indirecte (commission d appareillage) Récep&on de la demande demande EP prescrip.on médicale PROCEDURE DIRECTE Recevabilité Iden.fica.on de l assuré, Du pra.cien traitant, Du fournisseur Le médecin conseil Apprécia&on de la conformité des références par rapport à la pathologie, à la prescrip.on Prépara&on Tri de la demande Avis Demande de renseignements complémentaires Examen clinique CMA Hors CMA No&fica&on de l avis À l assuré et au fournisseur 4

5 PROCEDURE INDIRECTE Avis favorable La CMA Dossiers relevant du contrôle Obligatoire des CMA Bon de commande Apprécia&on de la conformité des références par rapport à la pathologie, à la prescrip.on Contrôle de conformité De l appareillage Avis Demande de renseignements complémentaires Examen clinique Mise en paiement No.fica.on de la caisse Médecin compétent Commission d appareillage Arrêté du 29 février 1984 MPR, Rhumatologue, Chirurgien orthopédiste Toute prescription de grand appareillage Sauf Renouvellements anticipés Demandes express Toute prescription de médecin dit «non compétent» Et obligatoirement les premières mises Et les renouvellements enfants <18 ans Renouvellements anticipés Demandes express de l assuré ou prescripteur Spécificités ordonnance grand appareillage Prescription médicale Sur formulaire CERFA S3135a 5

6 Les acteurs administratifs National Ministère Santé décide inscription à LPP sur avis CCPS (Commission Consultative) CNAMTS définit orientations pour AM Régional CRAM : conventions avec fournisseurs, conventions et agrément avec professionnels, Soutien au services locaux Local CPAM : donne accord de PEC, liquide les factures(médecin conseil référent en appareillage) Les centres d appareillage des anciens combattants et des victimes de guerre Composés de Médecins et experts vérificateurs en appareillage Ils organisent des Consultations médicales d appareillage (CMA) exceptions Paris, Nancy et Nantes Des CMA organisées par les services médicaux et organismes sociaux Le circuit de distribution et les étapes Fournisseurs-fabricants : podo-orthèsistes et ortho-prothèsistes (artisans ou industriels) Fournisseurs-distributeurs : orthopédie générale, pharmacie, opticien, audioprothésiste, revendeur matériel médical Convention CRAM : avec syndicat de fournisseurs, obligatoire pour le grand appareillage Agrément CRAM : compétences, conditions d installation et d équipement Les métiers de l ortho-prothèse Environ 1500 ortho-prothèsistes en France Une majorité de petites entreprises artisanales (<10 salariés) Des niveaux de qualification différent : CAP (certificat aptitude professionnelle) : habileté technique, atelier DT (diplôme de technicien) : chef d atelier BTS (brevet de technicien supérieur) : fabrication et adaptation aux personnes L ortho-prothésiste (BTS) Orthoprothésiste et médecin Formation technique (diplôme EN : Brevet de technicien), devenue paramédicale Diplôme d état (autorisation d exercice) Compétences et responsabilité Conseil en appareillage, conception, prise d empreinte, fabrication, adaptation, délivrance, contrôle de sa tolérance et de son efficacité immédiate Agréé en petit et en grand appareillage Détaille les spécificités de l appareillage Matériaux, limites anatomiques, adjonctions, durée Facilitée par la détermination de caractéristiques techniques par l ortho-prothésiste Codification Médecin compétent en appareillage Médecin + CMA 6

7 Prix de vente Libre si pas de prise en charge Prix limite vente au public (LPP) correspond souvent habituellement à la base de remboursement Remboursement SS puis mutuelle Si dépassement ou absence de tarification Demande au titre des prestations extra légales (CPAM) Autres demandes : assurances, associations, œuvres caritatives Facture Tarif de responsabilité de l organisme de PEC Montant à la charge du patient Étiquette de conformité (tarif de resp. et prix vente TTC) Date de livraison Mise à disponibilité du patient Début du délai de garantie Date de réception Acceptation du payeur de l appareil livré Technique (conformité au cahier des charges et à la prescription) ou médicotechnique (adaptation à la personne) Délai de fabrication : entre accord de CPAM et mise à disposition de l appareil Délai de garantie : remplacement réparation gratuite Délai de renouvellement Renouvellement Adulte Grand appareillage : 3 ou 5 ans selon les matériaux Appareillage au long cours : 2 dotations (secours) Enfant 1 an 1 seul appareil Garantie Vice de fabrica.on, malfaçon Délai de Garan.e : Grand appareillage : 3 à 5 ans Pe.t appareillage : 1 an Matériovigilance Surveillance des incidents et risque d incidents résultant de l utilisation des DM La traçabilité de toute les actions entre un produit et son receveur est exigée Organisation Echelon local : correspondant local de MV Échelon central : ministère de la Santé et commission nationale de MV Matériovigilance Signalements obligatoires, sans délai Sanction prévue en cas de «mort, risque de mort, dégradation grave de l état de santé» d un patient, d un utilisateur et d un tiers Forme et contenu des signalements d incidents définis par arrêté du ministre de la Santé La LPP, son fonctionnement Table des matières!! Décision et alertes de l AFSSAPS 4 Titres Spécifications techniques Nomenclatures et tarifs lpp pdf Code à 7 caractères Sous forme d un code barre (télétransmission) ou de l étiquette de conformité Exemple des prothèses myoélectriques du membre supérieur LPP p 479 et p 511 7

8 Modalités d inscription et de révision des produits de la LPP Inscription, révision ou radiation à LPP arrêté ministériel au JO Ministre de la Santé sur avis de HAS au travers de 2 commissions CEPP : commission d évaluation des produits et des prestations CEPS : commission économique des produits de santé La CEPP Cliniciens, fabricants, prestataires, usagers, pouvoirs publics Groupe de travail établissant un rapport Service Attendu (SA) Amélioration du Service Attendu (ASA) : comparable à un produit référencé Service Rendu (SR) : pour renouvellement Avis consultatif transmis à la CEPS La CEPS Commission dans laquelle ne siègent plus fabricants, prestataires, usagers Avis favorable ou non à l inscription Base de remboursement Si le produit correspond à l une des lignes génériques, alors une simple inscription suffit Si aucune ligne générique ne correspond ou que le fabricant estime son produit bien supérieur en qualité, alors un dossier d évaluation doit être déposé avec la demande références d'appareillage de haute technologie sur la LPP Des fiches de l assurance maladie : une illustration (reproduite avec l'accord des différents fabricants) ; la référence commerciale (marque et référence) ; les données techniques du fabricant (poids maximum de l'utilisateur, compatibilités, délai de garantie, etc.) ; la référence et l'intitulé repris à la L.P.P. ; le tarif de prise en charge ; le référentiel médico-administratif existant. prothese_ms_2006.pdf mancon tibial_2006.pdf CERAH : centre d études et de recherche sur l appareillage des handicapés CICAT : centre d information et de conseil sur les aides techniques Site de l Assurance Maladie : nomenclature et codage 8