Réanimation Médicale. place un protocole?

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1 Insulinothérapie intensive e en Réanimation Médicale Comment élaborer et mettre en place un protocole? L expérience nancéienne Sarah Tincelin - Isabelle Robinet Martine Lesny - Claire Méjean Service de Réanimation Médicale Hôpital Central - CHU Nancy

2 Le service 16 lits - 16 lecteurs de glycémie. 700 patients / an (état de choc, coma, détresse respiratoire, intoxication et pathologies circonstancielles, insuffisance rénale aiguë). 5 titulaires, 2 ACC, 5 internes. 1 CIS, 1 CI, 34 IDE, 20 AS.

3 Pourquoi faire un protocole d insulinothérapie intensive? Pour se mettre en conformité avec les données actuelles de la science. Pour homogénéiser les pratiques médicales et infirmières au sein du service. Pour avoir une prescription complète de la surveillance et du traitement de la glycémie.

4 Historique Avant 2002: surveillance toutes les 4 heures et prescription libre : Application du protocole Van den Berghe avec des objectifs compris entre 0,80 080et t110 1,10 g/l. É : Élaboration et évaluation du protocole de service.

5 Choix de l objectif 080 0,80-140g/l(4 1,40 (4,5-7,5 mmol/l) Car Étude de van den Berghe réalisée en milieu chirurgical. Mais objectifs très resserrés surcroît de travail trop important pour le personnel. Critères de l étude de Krinsley réalisée é en réanimation médicale. Van den Berghe et al, NEJM2001;345: Krinsley et al, Mayo Clin Proc 2004;79(8):

6 Patients concernés TOUS Sauf : Ceux qui n ont pas d abord veineux, Ceux qui ont une alimentation orale stricte, Sur décision médicale. Même les patients diabétiques.

7 Élaboration du protocole initial À partir de celui décrit par Brown et al. Introduction de l insuline à partir d une glycémie supérieure à 1,40 g/l. Adaptation de la posologie en fonction de 2 critères la glycémie observée, le débit d insuline préalable. Administration de bolus IV en cas d hyperglycémie > 3,50 g/l. Brown et al, Crit Care Med 2001;29:

8 Adaptation du protocole Adapter les posologies à la réalité du terrain. 3 ème critère d adaptation de la posologie du débit d insuline : la Cinétique de la glycémie. Difficultés d adaptation et problème de Difficultés d adaptation et problème de communication dans le service.

9 Protocole insuline (110605) Objectifs : - glycémies gy comprises entre 0,80 et 1,40 g/l Patients : - ce protocole s applique à tous les patients du service de Réanimation Médicale sauf ceux : o ayant une alimentation ti orale stricte t o n ayant plus de voie veineuse o sur consigne médicale Prélèvement sanguin : - chez tous les patients porteurs d un cathéter artériel, le recueil de la goutte de sang doit se faire sur le cathéter artériel, la mesure de la glycémie peut ensuite se faire sur un appareil de type Medisense Optium - sinon, faire un prélèvement capillaire soit sur la pulpe d un doigt, soit sur le lobe de l oreille Surveillance : - glycémies horaires jusqu à ce qu il y ait 3 valeurs inférieure à 1,40g/l, - puis espacer la surveillance toutes les 2 heures. - il convient de poursuivre ou de reprendre une glycémie horaire pour tous les patients instables (patients sous catécholamines). - si glycémie < 0,60g/l ou > 4,00 g/l, ou si modification rapide de la glycémie, faire une surveillance toutes les 30 minutes Alimentation entérale : - au moment de la mise en route de l alimentation entérale, contrôler la glycémie 30 minutes après la mise en route. - au moment de l arrêt de l alimentation entérale, réduire le débit d insuline et revenir au débit précédant le branchement de la poche d alimentation ( sauf si celui-ci était plus élevé que le débit actuel) puis recontrôler la glycémie 30 minutes après. Traitement par insuline :

10 Introduction du traitement insulinique : - pour tous les patients dont la glycémie est supérieure à 1,40 g/l Si glycémie comprise entre insuline 1,41-1,60 0,5 UI/h IVSE 1,61-2,00 1 UI/h IVSE 2,01-2,50 3 UI/h IVSE 2,51-3,50 5 UI/h IVSE 3,51-5,00 Bolus de 5 UI IVD puis 5 UI/h IVSE >5,00 Bolus de 10 UI IVD puis 5 UI/h IVSE Adaptation de la posologie : - si glycémie inférieure à 1,00 g/l 0,5 3 UI/h 4 6 UI/h 7 9 UI/h UI/h UI/h > 16 UI/h < 0,60 g/l Arrêt de l insuline pendant 1 heure et administration de 1 ampoule de G30% ou 2 si glycémie < 0,40 g/l 0,61-0,80 g/l Arrêt de l insuline pendant 1 heure et reprendre ensuite avec un débit réduit de 1 UI/h Arrêt de l insuline pendant 1 heure et reprendre ensuite avec un débit réduit de 2 UI/h Arrêt de l insuline pendant 1 heure et reprendre ensuite avec un débit réduit de 4 UI/h 0,81-1,00 g/l Réduire de 1 Réduire de 2 Réduire de 4 Réduire de 6 Réduire de 8 Réduire de 10 UI/h UI/h UI/h UI/h UI/h UI/h - si glycémie comprise entre 1,01 et 1,40 g/l 0,5 5 UI/h 6 > 16 UI/h 1,01-1,40 g/l Pas de changement si la glycémie précédente était dans l objectif. Si la glycémie baisse Pas de changement si la glycémie précédente était dans l objectif. Si la glycémie baisse rapidement, réduire la posologie de 1 UI/h. rapidement, diviser la posologie par 2. - si glycémie supérieure à 1,40 g/l 1 5 UI/h 6 10 UI/h UI/h > 16UI/h 1,41 1, UI/h si glycémie augmente par rapport au précédent contrôle sinon, poursuivre à la + 2UI/h si glycémie augmente par rapport au précédent contrôle sinon, poursuivre à la même dose. 1 UI/h si la glycémie précédente même dose. 2UI/h si la glycémie précédente était > 2,50 g/l était > 2,50 g/l 1,81-2, UI/h + 2 UI/h + 3 UI/h + 4 UI/h 2,51-3,50 Bolus 3 UI IVD puis +1 UI/h Bolus 3 UI IVD puis +2 UI/h Bolus 5 UI IVD puis +3 UI/h Bolus 5 UI IVD puis +4 UI/h 3,51-5,00 Bolus 5 UI IVD puis +1 UI/h Bolus 5 UI IVD puis +2 UI/h Bolus 10 UI IVD puis +3 UI/h Bolus 10 UI IVD puis +4 UI/h >5,00 Appeler le médecin

11 Évaluation du protocole 8 semaines. Recueil de l ensemble des glycémies et posologies d insuline dans le service. 143 patients et 6429 mesures de glycémies. Évaluation en terme de résultat de glycémie et gy en terme de suivi du protocole.

12 Résultats Glycémie moyenne: 1,40 ± 0,54 g/l. Difficulté de surveillance en relation avec l alimentation entérale. Plus de 3/4 des hypoglycémies liés à un défaut d adaptation de l insuline au moment de l arrêt de l alimentation Difficultés de coordination entre le travail infirmier et aide-soignant.

13 Ressenti infirmier : le moyen mis en œuvre Enquête par questionnaire écrit. Distribué ib à l ensemble des IDE (soit 34). 32 restitués et exploités Très bon retour 32 restitués et exploités Très bon retour de l équipe.

14 Thèmes abordés par l enquête Respect de l objectif fixé. Technique de prélèvement glycémique. Glycémie & alimentation entérale. Difficultés d adaptabilité d du protocole à certains patients. Bénéfice de la surveillance glycémique et de la présence d une procédure.

15 Respect de l objectif Avant 2002 : Objectif < 2g 2,5 g/l. Aujourd hui : Glycémie comprise entre 0,8 et 1,4 g/l. Objectif majoritairement respecté. Adaptation des comportements infirmiers car norme resserrée et Augmentation du rythme de surveillance.

16 Techniques de prélèvement Doit être fait sur le cathéter artériel.

17 Pas toujours possible en fonction de la charge de travail, donc: Soit effectué en capillaire par l IDE lide car il faut 2 x moins de temps pour la réaliser, comparé à une glycémie artérielle. Soit délégué à l AS las qui fera la glycémie exclusivement en capillaire.

18 Glycémie et alimentation entérale (1) Alimentation entérale précoce. Contrôle glycémique pré et post alimentation ti non respecté : - Manque d automatisme, - Manque de transmission IDE-AS, - Manque de temps.

19 Glycémie et alimentation entérale (2) Difficultés lors de l interruption temporaire de l alimentation : -Départs en examens, bloc opératoire, - Défaut d alarme sonore sur les pompes, - Obstruction des sondes nasogastriques.

20 Difficultés induites par la pathologie et les traitements Patient en défaillance multiviscérales, instable sur le plan hémodynamique Nécessité de traitements par amines,corticoïdes, ou certains antibiotiques Hyperglycémiant. Antécédent de diabète insulino ou non insulinodépendant d et administration i ti de certains antibiotiques. Difficulté de régulation glycémique chez les patients diabétiques sous alimentation entérale.

21 Satisfaction de la procédure Entre 2002 et 2005 : Essais, adaptation, évaluation de «16» procédures surcharge de travail et instabilité. Avant 2002 : Pas de prescription. Régulation glycémique de façon intuitive. Depuis 2005 : Une procédure de prescription écrite, précise,qui satisfait l ensemble de l équipe. Avenir : Technique innovante similaire au concept de la surveillance de SpO2? Glycémie = Réel paramètre de surveillance.

22 Conclusion Mesure de la glycémie sur cathéter artériel. Charge de travail supplémentaire pour le personnel linfirmier i non négligeable. Effet bénéfique du contrôle «strict» de la glycémie chez le patient de réanimation, mais avec quel objectif?...

23 Merci

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