dans la fibrillation atriale du sujet âgé Que disent les recommandations?

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1 Le traitement antithrombotique dans la fibrillation atriale du sujet âgé Que disent les recommandations? n La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Sa prévalence est estimée entre 10 et 20 % après 80 ans. Elle expose à des complications thromboemboliques, notamment cérébrales, qui expliquent la nécessité d un traitement antithrombotique. Or, les traitements antithrombotiques peuvent eux-mêmes être à l origine de complications, principalement hémorragiques. L avancée en âge est à la fois un facteur de thrombose et un facteur de risque de survenue d hémorragie lors des traitements antithrombotiques. Le défi est donc d obtenir un traitement antithrombotique suffisamment efficace pour éviter ou limiter la survenue d accident thromboembolique sans entraîner de complication hémorragique. Dr Patrick Friocourt* Les grandes études des années ont bien mis en évidence l intérêt d un traitement antithrombotique dans la FA non valvulaire : la survenue des accidents emboliques est ainsi réduite de 40 à 60 % par rapport à un traitement placebo (1). Elles ont également montré que le risque de survenue d événements thromboemboliques (ETE) n est pas identique pour tous les patients en FA et que si certains sujets ont un risque très important de survenue d événements thromboemboliques, d autres ont un risque moindre, voire pratiquement nul. *Pôle autonomie, neurologie et prise en charge du vieillissement, centre hospitalier de Blois Ce risque a pu être stratifié. Il en est de même pour celui de complication hémorragique. Le vieillissement de la population et l augmentation des sujets âgés ayant une FA amènent à discuter l utilisation de ces traitements de plus en plus souvent pour des populations de plus en plus fragiles et qui n ont pas été incluses dans les premières études. L arrivée récente des anticoagulants oraux directs vient également perturber le prescripteur qui dispose maintenant de traitements probablement plus puissants (nous allons le voir), mais qui n ont jusqu à présent pas d antidote. Les progrès de la recherche et la qualité des éléments de preuve (d efficacité et/ou de danger) expliquent que les sociétés savantes ont été amenées à proposer des recommandations sur la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire et à les mettre à jour très régulièrement. Cet article a pour but de présenter les principales recommandations des sociétés savantes concernant l utilisation des antithrombotiques dans la fibrillation atriale non valvulaire. Les recommandations analysées ici ont été publiées avant mai 2014 et il est certain qu elles seront révisées. Elles ne s appliquent que tant qu il n y en a pas de plus récentes, mais la médecine s exerce en fonction des connaissances du moment 94 Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro 134

2 Le traitement antithrombotique dans la fibrillation atriale du sujet âgé Il faut d emblée insister sur le fait que si ces recommandations s appliquent aux FA permanentes et aux FA paroxystiques, elles ne concernent pas les FA valvulaires (rétrécissement ou insuffisance mitrale, prothèse valvulaire mitrale ou aortique, mécanique ou bioprothèse). Concernant le traitement antithrombotique dans la prise en charge de la fibrillation atriale, les questions posées sont les suivantes : faut-il un traitement antithrombotique et, si oui, lequel? Faut-il entreprendre un traitement antithrombotique? La décision d entreprendre ou non un traitement antithrombotique est prise après comparaison des risques estimés d ETE et des risques du traitement. Les outils permettant d estimer ces risques sont nombreux, mais un certain consensus existe quant au choix (2, 3). L estimation du risque d ETE au cours de la FA a fait l objet de nombreuses études qui ont permis de mettre en évidence plusieurs facteurs de risque et d établir ainsi des scores de risque. Les principaux facteurs de risque identifiés sont l âge, les antécédents d accidents thromboemboliques notamment cérébraux, la présence d un diabète, d une hypertension artérielle et des antécédents d insuffisance cardiaque, mais d autres facteurs interviennent également comme le sexe féminin et les antécédents de pathologie cardiovasculaire (cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs). La combinaison de ces différents facteurs de risque aboutit à différents scores qui Tableau 1 - Score CHADS2 (d après 4). Facteur de risque permettent de classer les patients comme étant à risque faible, moyen ou élevé d ETE. Depuis 2001, le score le plus utilisé était le score CHADS2 (4) (Tab. 1) qui prend en compte les antécédents d insuffisance cardiaque (Congestive heart failure), d hypertension artérielle, l âge supérieur à 75 ans, de diabète et d accident vasculaire cérébral (AVC) constitué ou transitoire (stroke). Un point est attribué à chacun des 4 premiers facteurs et 2 points aux antécédents d AVC. Ce score varie de 1 à 6 et chaque augmentation de 1 point est associée à une augmentation par 1,5 du risque de survenue d un ETE en l absence de traitement anticoagulant par la warfarine Points attribués Insuffisance cardiaque 1 Hypertension 1 Âge 75 ans 1 Diabète 1 Antécédent d AVC/AIT/accident thromboembolique 2 AVC = accident vasculaire cérébral AIT = accident vasculaire cérébral transitoire Score maximal 6 Tableau 2 - Risques annuels d ETE selon les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc. Score CHADS2 Risque annuel d ETE Score CHA2DS2- VASc Risque annuel d ETE 0 1, ,8 1 1, ,2 3 5,9 3 3,2 4 8, ,5 5 6,7 6 18,2 6 9,8 ETE : événement thromboembolique. 7 9,6 8 6,7 9 15,2 (Tab. 2). L âge moyen des sujets étudiés était de 81 ans (extrêmes : 65 et 95 ans). Le score CHADS2 a été modifié par la suite en accordant un nombre de points variable selon les tranches d âge et un nombre de points élevé aux antécédents emboliques (5) puis en tenant compte des antécédents cardiovasculaires et du sexe avec 2 stratifications seulement pour l âge (6) pour devenir le score CHA2DS2-VASc (Tab. 3) : antécédents d insuffisance cardiaque (1 point), d hypertension artérielle (1 point), l âge supérieur à 75 ans (2 points) ou compris entre 65 et 74 ans (1 point), de diabète (1 point) et d accident vasculaire Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro

3 Tableau 3 - Score CHA2DS2-VASc (d après 7). Facteur de risque Points attribués Insuffisance cardiaque 1 Hypertension 1 Âge 75 ans 2 Diabète 1 Antécédent d AVC/AIT/ accident thromboembolique 2 Pathologie vasculaire* 1 Âge ans 1 Sexe féminin 1 Score maximal 9 *Antécédent d infarctus du myocarde, d artériopathie des membres inférieurs, de plaques aortiques. AVC : accident vasculaire cérébral, AIT : accident vasculaire cérébral transitoire. score CHADS2 et une anticoagulation si le score est 1 et de ne pas entreprendre de traitement antithrombotique lorsque ce score est égal à 0 et qu il n y a pas d autre facteur de risque (12, 13). Les sociétés savantes cardiologiques américaines (AHA, ACC, HRS) recommandent elles aussi d utiliser le score CHA2DS2-VASc (14) alors que l Académie des neurologues américains ne recommande pas de score particulier, mais sous-entend une prise en compte des différents facteurs de risque (15). cérébral (AVC) constitué ou transitoire (2 points), de pathologie vasculaire (cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs) (1 point), et le sexe féminin (1 point) (Tab. 2). Les recommandations de la Société européenne de Cardiologie (ESC) mises à jour en 2010 (7) distinguent les facteurs de risque majeurs (antécédent d AVC ou d ETE, âge supérieur à 75 ans) et des facteurs non majeurs cliniquement pertinents (insuffisance cardiaque définie comme une fraction d éjection 40 %), HTA ou diabète, sexe féminin, âge compris entre 64 et 75 ans et antécédents cardiovasculaires). Elles recommandent la prise en compte de ces facteurs majeurs et mineurs et l utilisation du score CHADS2 en première intention et, lorsqu il est inférieur à 2 d utiliser le score CHA2DS2- VASc (7). Leur mise à jour en 2012 précise qu est considérée comme insuffisance cardiaque une fraction d éjection ventriculaire gauche réduite ou une hospitalisation récente pour insuffisance cardiaque, quelle que soit la fraction d éjection (8). L ESC recommande donc d utiliser le score CHA2DS2-VASc et de ne pas prescrire d antithrombotique si le score est égal à 0 et chez les femmes de moins de 65 ans ayant un score à 1 du fait de leur sexe, et de prescrire un traitement antithrombotique si le score CHA2DS2-VASc est supérieur ou égal à 2 (recommandation forte) ou 1 (recommandation moins forte). L Atrial Fibrillation competence NETwork/ European Heart Rhythm Association (AFNET/EHRA) recommande également ce score CHA2DS2-VASc (9). Les recommandations communes à la Société française de Cardiologie (SFC) et à la Société française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG) concernent les sujets âgés et ne prônent pas d échelle particulière, mais constatent que, d après le score CHA2DS2-VASc, le traitement anticoagulant est recommandé chez tous les patients en FA après 75 ans après avoir évalué le risque hémorragique (10). La HAS, dans le nouveau document publié sur le parcours de soins de la fibrillation atriale, mentionne le score CHA2DS2-VASc (11). Chez les Canadiens, la Canadian Cardiovascular Society recommande l utilisation du L estimation du risque d hémorragie grave sous traitement peut également faire appel à des scores de risque (2, 3). Tous les scores de risque hémorragique proposés n ont pas été testés chez des patients en FA. Parmi les principaux scores récents, il faut citer le score HEMORR2HAGES (Tab. 4), intéressant pour les gériatres, car il a été testé dans une population de 80 ans d âge moyen et qu il prend en compte le risque de chute (16). Ce score accorde 1 point en cas d âge > 75 ans, d antécédents de pathologie hépatique ou rénale, d intoxication éthylique, de présence d un cancer, d une anomalie plaquettaire (thrombopénie ou thrombopathie plaquettaire), d HTA non contrôlée, de facteurs génétiques, de risque de chute et d antécédent d AVC, et 2 points en cas d antécédent hémorragique. Le risque hémorragique est jugé élevé pour des scores 4 (risque hémorragique annuel de 10,4 %). Les scores plus récents comprennent le score HAS-BLED et le score ATRIA. Le score HAS- BLED (Tab. 5) a été déterminé dans une population de sujets en FA, de moyenne d âge proche de 70 ans et prend en compte la présence 96 Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro 134

4 Le traitement antithrombotique dans la fibrillation atriale du sujet âgé d une HTA, d anomalies des fonctions rénale ou hépatique, d antécédents d AVC, d hémorragie, d INR labile sous warfarine, de l âge > 65 ans et la prise de médicaments comme l aspirine, les AINS ou de l intoxication éthylique (17). Le score HAS-BLED a une bonne valeur prédictive des hémorragies intracrâniennes. Un score 3 implique une surveillance régulière et une correction des facteurs de risque hémorragique potentiels, mais un score 3 n est pas en lui-même une contreindication à un traitement anticoagulant (8). Il a surtout pour but d attirer l attention sur les patients devant être plus étroitement et régulièrement surveillés (18). Le score ATRIA (19), développé chez des sujets en FA, prend en compte la présence d une anémie (3 points), d une insuffisance rénale sévère (3 points), d un âge 75 ans (2 points), d antécédents hémorragiques (1 point) et d HTA (1 point). Ce score est plus récent et n est pas intégré dans les recommandations actuelles. Il répartit les patients en 3 catégories : patients à faible risque hémorragique (< 1 % par an) pour des scores de 0 à 3, patients à risque intermédiaire (entre 1 et 5 % par an) pour des scores de 4 points et patients à risque élevé (> 5 % par an) pour des scores compris entre 5 et 10 points. Le risque hémorragique annuel est estimé à 5,8 % si le score est > 5. La comparaison des 3 derniers scores semble en faveur du score HAS-BLED (20, 21), mais cette comparaison ne porte pas uniquement sur des populations âgées. L utilisation du score HAS-BLED est proposée dans les recommandations européennes de l ESC 2010 (7) et 2012 (8), par l European Tableau 4 - Score HEMORR2HAGES (d après 16). Items Heart Rhythm Association et l European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis (22), et par la Canadian Cardiovascular Society (12, 13). Le groupe de travail SFC/SFGG (10) propose plutôt l utilisation du score HEMOR- R2HAGES, car il a été établi dans une cohorte de personnes âgées (en moyenne de 80 vs 66 ans pour HAS-BLED). La prise en compte de la fragilité est évoquée par l Atrial Fibrillation competence NETwork European Heart Rhythm Association (9) qui estime que les antécédents d hémorragie intracérébrale sont probablement le meilleur indicateur de ce Points attribués Âge > 75 ans 1 Cancer actuel 1 Antécédent d accident vasculaire cérébral 1 Anémie (hématocrite < 30 %) 1 Antécédent d hémorragie 2 Abus d alcool 1 Insuffisance rénale ou hépatique 1 Thrombopénie ou thrombopathie ou antiagrégant 1 HTA non contrôlée 1 Risque de chutes ou pathologie neuropsychiatrique 1 Facteurs génétiques (CYP2C9) 1 Tableau 5 - Score HAS-BLED (d après 17). Lettre Caractéristiques cliniques Points attribués H Hypertension 1 A Insuffisance rénale ou hépatique 1 ou 2 S Antécédents d accident vasculaire cérébral B Hémorragie 1 L INR labile 1 E Âge > 65 ans 1 D Médicaments (aspirine ou AINS) ou intoxication alcoolique Score maximal risque et que l on ignore si l équilibre risque d AVC/risque hémorragique est différent chez les sujets fragiles et ceux qui ont de multiples risques hémorragiques. En résumé, après 75 ans, les diverses recommandations conseil - lent d entreprendre un traitement antithrombotique. L utilisation du score CHA2DS2-VASc paraît peu utile ici si on considère qu un âge > 75 ans classe déjà les sujets à risque. Ce score, ainsi que le score CHADS2, lorsqu ils sont élevés, ont cependant l intérêt de quantifier un risque thromboembolique important face auquel 1 1 ou 2 9 points Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro

5 seuls des scores élevés sur les échelles HAS-BLED ou HEMOR- R2HAGES, ou des conditions individuelles très particulières, pourront justifier l absence de traitement antithrombotique. Rappelons que les patients ayant une FA paroxystique devraient, en l absence de contre-indication, recevoir une anticoagulation même si la FA a pu être réduite et le rythme sinusal maintenu grâce à un traitement antiarythmique, car le risque de récidive de FA à plus ou moins long terme est le plus souvent important. Quel traitement antithrombotique? Pendant plusieurs années, le choix a été restreint à l aspirine ou aux antivitamines K. La mise à disposition de la nouvelle classe des anticoagulants oraux directs élargit le choix. L aspirine La place de l aspirine dans la prise en charge de la FA est nettement réduite dans les dernières recommandations. L intérêt de l aspirine dans la prévention des ETE tient essentiellement à l étude SPAF1 (23). Dans la méta-analyse de la Cochrane, l aspirine est associée à une baisse non significative du risque d AVC (odds ratio [OR] 0,70, IC 95 % 0,47 à 1,07), d AVC ischémiques (OR 0,70, IC 95 % 0,46 à 1,07), d AVC invalidants ou mortels (OR 0,86, IC 95 % 0,50 à 1,49) et de décès de toutes causes (OR 0,75, IC 95 % 0,54 à 1,04) (24). En outre l aspirine n est pas dénuée d effets indésirables et dans l étude japonaise de Sato, chez des patients en FA à faible risque d ETE, l aspirine s est révélée peu efficace versus le placebo et avait tendance à augmenter le risque d hémorragie sévère (25). En outre, l association d aspirine et de clopidogrel s est révélée moins efficace que la warfarine pour la prévention des AVC pour un risque similaire dans l étude ACTIVE-W (26) et plus efficace que le placebo, mais au prix d une augmentation du risque hémorragique chez les malades ayant une contreindication à la warfarine dans l étude ACTIVE-A (27). Dans les recommandations européennes de 2010 (7), l aspirine est une alternative aux AVK chez les patients ayant 1 facteur de risque d ETE cliniquement pertinent mais non majeur, et peut éventuellement être proposée aux patients sans facteur de risque (c est-à-dire ayant moins de 65 ans et une FA idiopathique [lone fibrillation]). Mais l aspirine n est plus proposée dans l actualisation de 2012 : aucun traitement antithrombotique n est recommandé chez les patients dont le score CHA2DS2-VASc est à 0 (8). L aspirine (75 à 100 mg/j) reste proposée en association au clopidogrel 75 mg/j chez les patients qui refusent le traitement anticoagulant ou qui ont une contreindication nette aux anticoagulants oraux et un faible risque hémorragique (7). Les recommandations canadiennes de 2010 maintiennent l aspirine chez les patients à très faible risque (CHADS2 = 0) (12). Cependant, celles de 2012 ne recommandent l aspirine que chez les sujets ayant un score CHADS2 à 0 et qui ont un facteur de risque supplémentaire (âge > 65 ans, sexe féminin et antécédents cardio-vasculaires), les autres patients CHADS2 à très faible risque ne devant pas recevoir de traitement antithrombotique (13). Elles sont finalement en accord avec les recommandations de l ESC. Les recommandations françaises SFC/SFGG (10), en accord avec celles de l ESC, ne recommandent pas l aspirine dont l efficacité est faible et les effets indésirables hémorragiques supérieurs ou égaux à ceux des AVK (28, 29). L aspirine trouve toutefois une place en association aux anticoagulants chez le coronarien au décours d un syndrome coronaire aigu ou au décours proche de la mise en place d un stent (Tab. 6). Les anticoagulants oraux Pour qui? Un traitement anticoagulant oral doit, sauf contre-indication ou rapport bénéfice/risque nettement défavorable, être proposé aux patients en FA non valvulaire si le score CHADS2 est supérieur à 2 (12), ou le score CHA2DS2- VASc supérieur à 1 ou 2 (7-9, 11, 13, 14) ou plus simplement chez tous les patients de plus de 75 ans (10). Quel anticoagulant? Jusqu à la mise à disposition des anticoagulants directs, le traitement anticoagulant oral était représenté par les antivitamines K. L AVK recommandé était la warfarine en raison de sa demi-vie longue et du fait que les études sur les anticoagulants dans la FA non valvulaire avaient été faites avec la warfarine. La préférence des AVK utilisés varie selon les pays et la fluindione est l AVK le plus utilisé en France. La mise à disposition d anticoagulants oraux directs (AOD) (à effet antithrombine comme le dabigatran ou ayant une activité anti-xa comme le rivaroxaban et l apixaban) amène à s interroger sur la place respective des AVK et des anticoagulants directs. Plusieurs études comparant les AOD versus 98 Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro 134

6 Le traitement antithrombotique dans la fibrillation atriale du sujet âgé Tableau 6 - Traitement antithrombotique chez le coronarien de plus de 75 ans en fibrillation atriale (d après 10). Situation clinique Traitement antithrombotique (avis d experts) Coronarien sans stent Stable Instable Coronarien avec stent AC seul à vie AC + aspirine + clopidogrel 2 à 4 semaines Puis AC + aspirine ou clopidogrel jusqu à 12 mois* Puis AC seul AC + aspirine + clopidogrel 2 à 4 semaines Stable Puis AC + aspirine ou clopidogrel jusqu à 12 mois* Puis AC seul AC + aspirine + clopidogrel 4 semaines Instable Puis AC + aspirine ou clopidogrel jusqu à 12 mois* Puis AC seul** AC : Anticoagulant (AVK ou probablement anticoagulants directs). AVK avec la double anticoagulation : INR entre 2 et 2,5 ; AVK seul : INR entre 2 et 3. * Durée 1 à 12 mois en fonction du caractère stable ou instable de la maladie coronaire, du niveau de risque de thrombose du stent et du niveau de risque hémorragique. ** La poursuite de la bithérapie au-delà de 12 mois peut être discutée en fonction du risque hémorragique et thrombotique. les AVK dans la FA non valvulaire ont montré une non-infériorité (dabigatran 2 x 110 mg/j ; rivaroxaban 20 mg/j en 1 prise ; apixaban 2 x 5 mg/j) ou une supériorité (dabigatran 2 x 150 mg/j) des AOD dans la prévention des accidents thromboemboliques. Plusieurs méta-analyses sur l efficacité des AOD dans la prévention des ETE montrent une noninfériorité à la warfarine et une incidence moindre des accidents hémorragiques intracrâniens. Logiquement les AOD apparaissent donc dans les recommandations sur la prise en charge de la FA non valvulaire. Hors cas particuliers (présence d une insuffisance rénale notamment), les AOD sont proposés à égalité avec les AVK dans les récentes recommandations américaines (14) : warfarine (niveau de preuve A), dabigatran (niveau de preuve B), rivaroxaban (niveau de preuve B) ou apixaban (niveau de preuve B). L égalité de choix est également proposée dans les recommandations des neurologues américains (15). Les AOD n apparaissaient pas dans les recommandations de 2010 (7), mais dans la réactualisation en 2012 des recommandations européennes, les AOD sont considérés comme la meilleure option et les AVK en alternative thérapeutique. Dans les recommandations canadiennes de 2010 (12), le dabigatran (seul AOD disponible à l époque de ces recommandations) est préféré à la warfarine. Dans la mise à jour de 2012, les AOD (dabigatran, rivaroxaban ou apixaban) doivent être préférés aux AVK (13). Les recommandations françaises de la SFC/SFGG concernant la FA du sujet âgé ne prennent pas position : «Les nouveaux anticoagulants sont prometteurs pour la prise en charge des malades âgés en FA non valvulaire, en particulier en raison du moindre risque d hémorragie cérébrale (sous réserve d une clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft > 30 ml/min et d une bonne observance thérapeutique)» (10). Il s agit d une attitude de prudence qui doit être replacée dans le contexte de manque de recul de ces nouveaux produits chez les sujets âgés lors de l élaboration de ces recommandations. La fiche de bon usage sur la place des anticoagulants oraux non AVK publiée en juillet 2013 par la HAS (30) précise que la prescription des anticoagulants oraux non AVK ne doit pas être privilégiée par rapport à celle des AVK et que les AVK sont la référence dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire. Le document sur le parcours de soins de la FA publié en février 2014 ne propose aucun choix préférentiel entre AVK et AOD (11). Toutes les recommandations attirent l attention sur les précautions à respecter en cas d utilisation des AOD, notamment le contrôle et le suivi de la fonction rénale, la HAS insistant sur le respect des autorisations de mise sur le marché. Conclusion Les différentes recommandations ne sont pas tout à fait superposables, mais conseillent toutes le Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro

7 recours à une anticoagulation dans la mesure du possible après 75 ans (le recours aux scores devant servir comme motivation supplémentaire) et après avoir évalué le risque hémorragique (le plus souvent à l aide du score HAS-BLED). La prise en charge chez le sujet très âgé n est traitée que dans les recommandations de la SFC/SFGG, mais nous disposons depuis de données chez les sujets réellement très âgés qui pourraient amener à une actualisation. Le choix du type d anticoagulants doit être personnalisé : l aspirine seule n a pratiquement plus d indication comme antithrombotique dans la FA en dehors du coronarien instable, les AVK ou les anticoagulants oraux directs peuvent être utilisés avec une Mots-clés : tendance à une préférence pour les AOD, à condition de bien respecter les précautions d emploi et leurs contre-indications. Il est certain que ces recommandations évolueront, notamment lorsque les antidotes des AOD seront développés. n Fibrillation atriale, Événement thromboembolique, Antithrombotiques, Antivitamine K, Anticoagulants oraux directs, Recommandations, Score CHADS2, Score CHA2DS2-VASc, Score HEMORR2HAGES, Score HAS-BLED Bibliographie 1. Hart RG, Benavente O, McBride R et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999 ; 131 : Wang T, Bajorek B. Safe use of antithrombotics for stroke prevention in atrial fibrillation: consideration of risk assessment tools to support decisionmaking. Ther Adv Drug Saf 2014 ; 5 : Lip GY. Stroke and bleeding risk assessment in atrial fibrillation: when, how, and why? Eur Heart J 2013 ; 34 : Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. 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Fibrillation auriculaire non valvulaire Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban (Eliquis ), dabigatran (Pradaxa ) et rivaroxaban (Xarelto ). Fiche de bon usage du médicament Repères en Gériatrie Septembre-Octobre 2014 vol. 16 numéro 134