FORMULAIRE D INSCRIPTION - SAISON 2015 Club de Vélo de Montagne du Parc du Domaine vert ( CVM PDV)

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION - SAISON 2015 Club de Vélo de Montagne du Parc du Domaine vert ( CVM PDV) RENSEIGNEMENTS GENERAUX Nom de l athlète : Prénom : Sexe : F M Date de naissance : Téléphone : Nom du répondant : Prénom : Courriel du répondant: Courriel de l athlète: Adresse : Année(s) d expérience en vélo de montagne Toute personne qui participe aux cours et entraînements du CVM PDV doit obligatoirement détenir une licence valide de la Fédération québécoise des sports cyclistes. Vous pouvez vous procurer cette licence au : # License FQSC (lorsque disponible) : Chaque jeune doit avoir au moins un maillot du club, modèle 2015 Pour des raisons de sécurité et de logistique, après évaluation, chaque athlète sera classé dans un groupe selon son niveau d'habiletés. Pour les mêmes raisons, un athlète peut être changé de groupe en cours de saison. En plus des entrainements du club, chaque jeune inscrit pourra bénéficier : o d un encadrement et d une assistance technique lors des courses régionales et provinciales ciblées par le club; Les entraînements auront lieu dans les sentiers du parc. Horaire et calendrier officiels seront affichés sous peu sur le site du Parc, Domainevert.com

2 Groupe Détails résidants demi saison Coût Développement Course Aventurier Pour les jeunes nés entre 2004 et 1997 : avoir une expérience significative en vélo de montagne, un intérêt marqué à faire des entraînements spécifiques à la préparation de course et avoir un vélo de montagne en bonne condition. ±30 entraînements: mardi et jeudi 18:30 à 20:00 et samedi 10:00 à 12:00, débutants le 20 juin Pour les jeunes nés entre 2004 et 1997 : avoir au moins une année d'expérience en vélo de montagne et avoir un vélo de montagne en bonne condition. ± 20 entraînements: mardi 18:30 à 20:00 et samedi 10:00 à 12:00, débutants le 20 juin $ 200$ Atome Pour les jeunes nés en 2005 ou 2006 : savoir pédaler à 2 roues depuis un an et avoir un vélo de montagne en bonne condition (min. 24 ). 220$ ± 20 entraînements: mercredi 18:30 à 20:00 et samedi 10:00 à 12:00, débutants le 20 juin Bibitte Pour les jeunes nés entre 2007 et 2010 : savoir pédaler à 2 roues depuis un an et avoir un vélo de montagne en bonne condition. 110$ Adulte ± 10 entraînements: mercredi 18:30 à 20:00, débutants le 17juin ± 10 entraînements: mercredi 18:30 à 20:00 ou samedi de 10:30 à 12:00, débutants le 17juin Pour adulte novice ou aguerrie. 120$ Des frais de passe annuelles s ajoutent pour les non-résidents des villes de Blainville, Boisbriand, Mirabel et Sainte-Thérése. Voir sur le site la tarification pour les passes annuelles En signant le présent formulaire, j autorise le Club de Vélo de Montagne du Parc du Domaine Vert et leurs commanditaires à publier des photos de moi (ou de mon enfant) sur leurs site web et page Facebook ou dans les journaux locaux ou autres médias. En signant le présent formulaire, je reconnais et accepte que la pratique du vélo de montagne comporte des risques d accidents pouvant entrainer des bris d équipements et des blessures importantes. Je connais et comprends l étendue de ces risques et les accepte de mon plein gré. J ai pris connaissance des règlements applicables de la FQSC et du code de conduite du Club de Vélo de Montagne du Parc du Domaine Vert. Je m engage à les respecter ou, dans le cas d un tuteur, à les faire respecter. Signature de l athlète: Date : Signature du répondant : Date : CHÈQUE à l ordre de Parc du Domaine Vert # en date du 2015

3 CODE DE CONDUITE DU CLUB DE VELO DE MONTAGNE DU PARC DU DOMAINE VERT ( CVM-PDV) Représentez dignement le Club. Dès que vous montez à vélo, le port du casque est obligatoire. Agissez avec respect envers les autres, c.-à-d., l équipe, les parents, les entraîneurs et les autres compétiteurs. Ayez un vélo en bon état en tout temps et soyez autonome (kit de dépannage avec soi). Portez des vêtements appropriés pour ce sport. Soyez ponctuel. Respectez l'environnement, ne laissez aucune trace. Avertissez un responsable lors d'un abandon ou un accident. Évitez tout comportement dangereux, contrôlez votre vélo! Respectez les commanditaires ; montez sur le podium avec le maillot du club. Roulez sur des sentiers ouverts seulement. Respectez les règlements lors de compétition (voir site FQSC). Garder un esprit sportif (voir en annexe la Charte de l esprit sportif selon le Secrétariat au loisir et au sport du Gouvernement du Québec) et de camaraderie. Et finalement, ayez du plaisir.

4 RENSEIGNEMENTS SUR L ÉTAT DE SANTÉ ET AUTORISATION EN CAS DE MALAISE OU D ACCIDENT RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SAISON 2015 Nom de l athlète : Prénom : Sexe : F M No d assurance maladie : Date d expiration. : RÉPONDANTS DE L ATHLÈTE Nom et prénom du père Téléphone au travail (poste) Téléphone à la maison Cellulaire Nom et prénom de la mère Téléphone au travail (poste) Téléphone à la maison Cellulaire En cas d urgence, SVP nous fournir le nom d un proche ou membre de la famille que l on pourrait rejoindre s il est impossible de vous contacter: ( ) Nom de la personne à contacter Lien avec l athlète Téléphone à la maison ou cellulaire Adresse : No rue municipalité code postal AUTORISATION En signant la présente fiche médicale : - J autorise tout représentant du CVM-PDV à prendre connaissance de l information c o n t e n u e dans la présente fiche. - J autorise CVM-PDV à prendre les mesures nécessaires en cas d urgence et à faire transporter l athlète chez le médecin ou à l hôpital le plus près, s il est impossible de me rejoindre en tant que répondant. - S il survient des changements concernant la condition de santé de l athlète, je m engage à en informer un représentant du CVM-PDV. REMPLIR LE VERSO

5 RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA SANTÉ Veuillez cocher les items qui comportent une particularité quant à l état de santé actuel de l athlète et détailler au besoin. ALLERGIES : (alimentaires, médicaments, piqûres d insectes, rhume des foins, etc.) Système visuel : (port de lunettes, verres de contact, etc.) Système auditif : (maux d oreille, surdité, etc.) Système pulmonaire : (asthme, problèmes respiratoires, etc.) Système cardio-vasculaire: (souffle au cœur, étourdissements fréquents, haute ou basse pression, etc.) Système nerveux: (épilepsie, lésion nerveuse, etc.) Système digestif: (troubles digestifs, constipation, diabète, intolérance, etc.) Système osseux : (fractures anciennes ou récentes, atteinte ligamentaire, etc.) Système musculaire (tendinites, blessures musculaires, etc.) Prise de médicaments: (régulière et/ou ponctuelle) Autres commentaires: Signature de l athlète: Date : Signature du répondant : Date :