Définition. Définition. Ordonnance Réforme de l'hospitalisation publique et privée.

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1 De la qualité des prélèvements et des questions posées par le clinicien à la qualité des résultats Contraintes pour les prélèvements microbiologiques: prélèvements, transport, relation Pr René Courcol Service de Bactériologie Hygiène CHRU Lille Définition QUALITE = «ensemble de propriétés et de caractéristiques d une entité (produit, service, activité, système ) qui confère l aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites» Définition ASSURANCE QUALITE = «ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu une entité satisfera aux exigences données relatives à l évaluation de la qualité» Ordonnance Réforme de l'hospitalisation publique et privée. Engagement des établissements de santé dans une procédure d'accréditation dans un délai de 5 ans. Arrêté du 26 Novembre 1999 (J.O. du 11 Décembre 1999) Guide de Bonne Exécution des Analyses de Biologie Médicale () Introduction - Définitions. Règles de fonctionnement. Exécution des analyses. Examens destinés aux recherches biomédicales. Assurance qualité. Stockage et conservation des archives. Annexes: règles d'organisation et de fonctionnement. 1

2 "Le biologiste est responsable depuis le prélèvement de l'échantillon jusqu'à la remise des résultats." Il existe un "enregistrement écrit des procédures opératoires, depuis le prélèvement de l'échantillon biologique jusqu'à la remise des résultats." «Tout laboratoire doit disposer d un système d assurance de qualité. La qualité ne dépend pas seulement de l analyse proprement dite, mais aussi de l organisation générale du laboratoire, de la qualification et de la motivation du personnel ainsi que du respect des procédures opératoires lors des différentes étapes: pré-analytique, analytique, post-analytique» «Le biologiste doit mettre en œuvre des actions relatives à l assurance de qualité des actes de biologie médicale, y compris le prélèvement, le transport, l activité des centres de ramassage et de tri des échantillons biologiques et les procédures d élimination des déchets.» Exécution des analyses - Prélèvements "Le biologiste doit refuser tout prélèvement effectué dans des conditions incorrectes." "Connaître l'identité et la qualité du préleveur" Exécution des analyses - Applications Nature du prélèvement Date et heure du prélèvement Identité du patient Choix du récipient Transport Mode de conservation Exécution des analyses - ID PLV Date et heure du prélèvement Identification des échantillons Fiches de renseignements cliniques Date et heure d'arrivée au laboratoire 2

3 Hémoculture (1) Prélèvement d hémoculture Sites: pli du coude, v. épicrânienne, cou-de-pied, ombilicale. jamais cathéter périphérique Volume enfant:1-5 ml soit 1 à 2 flacons adulte: ml soit 2 à 4 flacons respect du ratio sang/bouillon. Nature des flacons: aérobie, anaérobie (localisations bucco-pharyngée, digestive, gynécologique, pulmonaire) Hémoculture (2) Mode de prélèvement: antisepsie large de la région de ponction et des doigts du préleveur. alcool 70 ou dérivé iodé - 1 minute. désinfection du centre vers l'extérieur. avec une seringue ou un dispositif sans changer d'aiguille. retourner 3-4 fois le flacon. Hémoculture (3) Nombre et temps de réalisation: 2 à 4 hémocultures par 24 h. Septicémie, méningite, ostéomyélite, arthrite, pneumonie, pyélonéphrite: 2 flacons à partir de 2 sites de ponction Endocardite, bactériémie passagère: aiguë: 3 flacons à partir de 3 sites de ponction, 1-3 h d'intervalle. subaiguë: 3 flacons par jour répétés si besoin. endocardite avec traitement: 2 flacons pendant 3 J. Hémoculture (4) Nombre et temps de réalisation (suite) : Patient sous antibiothérapie: 6 flacons en 48 h avant ré-administration d'antibiotique. Fièvre inconnue (abcès, typhoïde, brucellose): 2 flacons lors de l'élévation de température avec un minimum de 4 flacons. Conditions de transfert: le plus rapidement possible ou à défaut garder à 37 C. Remarque: Conditions de recueil différentes pour Legionella, Leptospira, mycobactéries. Prélèvement d urine 3

4 Urine (1) Remarques générales: lavage hygiénique des mains. recueil 3-4 h après une miction. recueillir le milieu du jet (sauf recherche de gonocoque). B.K.: totalité des urines pendant 3 jours. Urine (2) Homme: décalotter le gland. toilette minutieuse de la zone uro-génitale (eau+savon). antisepsie de la zone uro-génitale avec une compresse imprégnée d'un antiseptique. recueil de 20 ml d'urine environ. Urine (3) Femme: toilette minutieuse de la zone uro-génitale (eau+savon). antisepsie de la zone uro-génitale avec une compresse imprégnée d'un antiseptique. recueillir en position accroupie, lèvres écartées Urine (4) Petit enfant: toilette minutieuse de la zone uro-génitale (eau+savon). antisepsie de la zone uro-génitale avec une compresse imprégnée d'un antiseptique. fixer le sac plastique collecteur à bords adhésifs en pressant sur la périphérie du sac. conserver le sac collecteur au maximum 20 min. Le remplacer si nécessaire après une nouvelle toilette. Urine (5) Porteur de sonde à demeure: Clamper le tuyau d'évacuation du sac collecteur afin de laisser s'accumuler l'urine en amont. désinfecter le site de ponction avec une compresse imbibée d'un antiseptique. ponctionner directement avec une seringue. Ne pas déconnecter le système de drainage qui doit rester clos. Urine (6) Ponction sus-pubienne: Existence d'un globe vésical 4-5 h après la dernière miction. Repérage du globe vésical. toilette minutieuse de la zone de ponction (eau + savon). antisepsie de la zone de ponction avec une compresse imprégnée d'un antiseptique. ponctionner (ligne blanche) avec une aiguille IM. 4

5 Urine (7) Sujet non coopératif: chez grabataires, comateux, oliguriques, rétention aiguë. Réaliser un sondage stérile avec gants stériles après toilette (eau + savon + antiseptique). Transport: transport rapide au laboratoire: 30 min. au delà, stockage à + 4 C mais cytologie réalisable pendant 3 h. Prélèvement sécrétions respiratoires Sécrétions bronchiques (1) Crachat expectoré: en absence d'antibiothérapie ou après un arrêt. à jeun le matin. en absence de toute cigarette. prothèses dentaires ôtées. dents brossées. rinçage buccal avec sérum physiologique ou eau du robinet. éventuellement avec kinésithérapie ou aérosol. Sécrétions bronchiques (2) Aspiration bronchique: lors d'une aspiration trachéo-bronchique (sonde d'aspiration à travers la prothèse d'intubation) avec injection préalable de sérum physiologique. Lavage broncho -alvéolaire: lavage d'un territoire pulmonaire avec du sérum physiologique à travers un fibroscope. envoi au laboratoire de la fraction alvéolaire du lavage. Sécrétions bronchiques (3) Brossage bronchique protégé distal: par opérateur entraîné. brossage de la zone repérée sous fibroscopie permettant de collecter les sécrétions avec une brosse protégée par un double cathéter obturé par un bouchon de polyéthylène glycol. Tubage gastrique: pour la recherche des mycobactéries. le matin à jeun pendant 3 jours Ne pas mélanger les recueils. Sécrétions bronchiques (4) Transport: envoi rapide au laboratoire: pour éviter la mort des bactéries fragiles (pneumocoque, Haemophilus,...) pour éviter la multiplication bactérienne. à défaut, conservation du prélèvement à +4 C. ne pas accepter les prélèvements salivaires. 5

6 Oro-pharynx (1) Prélèvement oro-pharyngé Infection buccale: recueil de salive ou écouvillonner la muqueuse infectée. Infection des sinus: prélever l'écoulement du méat par aspiration à la seringue ou à la sonde molle par voie rétro-nasale. en cas de lavage de sinus, recueillir le liquide de lavage. Oro-pharynx (2) Infection rhino-pharyngée: rinçage buccal préliminaire à l'eau du robinet. écouvillonner au niveau des amygdales, pharynx, voile du palais et toute surface pathologique. ne pas toucher aux dents et gencives. faire plusieurs écouvillons. si fausses membranes, prélever en périphérie. aspirer les mucosités avec une sonde molle. Oro-pharynx (3) Infection auriculaire: oreille externe: écouvillon humide pour collecter les débris ou croûtes dans le canal auriculaire externe. oreille interne: nettoyer le conduit auditif avec une solution antiseptique. recueillir le liquide auriculaire avec une seringue par aspiration si rupture du tympan, écouvillonner le liquide auriculaire avec un spéculum auriculaire. Oro-pharynx (4) Transport: envoi dans les 2 h au laboratoire. à défaut, garder le prélèvement à + 37 C. Prélèvement de selles 6

7 Coproculture Recueil des prélèvements liquides, muqueux, sanglants. Eviter la contamination du prélèvement par l'urine. Envoi (délai: 1-4 h) au laboratoire ou le garder à +4 C pdt 8 h. Nécessité de renseignements cliniques. Prélèvements non conformes: écouvillon desséché, plusieurs échantillons le même jour, délai > 4 H. Prélèvement génital Prélèvement génital (1) Homme: Toilette préalable du méat urinaire. Prélèvement le matin. urétrite purulente: écouvillon. urétrite non purulente recueil de la sérosité à la curette pour ramener des cellules ou presser sur la verge pour faire sourdre le pus ou 1er jet d'urine. lésion du gland ou du prépuce: recueil de la sérosité, du pus ou du liquide de vésicule. Prélèvement génital (2) Homme (suite): chancre: faire sourdre le pus de la lésion sans faire saigner. ganglions: ponction du ganglion avec ou sans injection de sérum physiologique. envoi rapide au laboratoire, de préférence dans un milieu de transport. Femme : Prélèvement génital (3) Vulve: écouvillonner sans spéculum la lésion. Vagin - Exocol: écouvillonner au centre de la lésion pour collecter les sécrétions. Endocol: Nettoyer l'exocol puis introduire l'écouvillon dans l'endocol. Urètre: écouvillonner sur 1 cm le canal urétral. G. Bartholin: recueil par pression des glandes N.B.: renseignements cliniques. Qualité des Prélèvements Qualité des Résultats Mode de prélèvement, le contenant utilisé. Mode de transport du prélèvement. Délai de transmission. Renseignements cliniques et recherches spécifiques. Formation des techniciennes. Expérience du laboratoire et du microbiologiste. Relation microbiologiste clinicien. 7

8 Elargissement du rôle du laboratoire de microbiologie Elargissement du rôle du laboratoire de microbiologie Compétent-Résultats de qualité-développement Restitution rapide des résultats. Dialogue avec le clinicien. Participation à la détection des épidémies. Détection des résistances aux antimicrobiens. Analyse épidémiologique des résultats collectés. Communication avec la pharmacie. Mise en réseau du laboratoire. Aide à la prescription des analyses au plus simple, conseil au coup par coup. au plus sophistiqué, construction consensuelle d algorithmes décisionnels. Détection des résistances aux antimicrobiens Suivi en temps réel des bactéries multi-résistantes: indication aux soignants en clair et en temps réel de la multi-résistance d une souche selon des critères définis pour l isolement des patients. Au CHRU -Lille : S. aureus résistants à la méticilline, P. aeruginosa résistant à la ceftazidime, entérobactéries productrices de ß-Lactamases à spectre étendu, entérocoque résistant à la vancomycine, A. baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, etc. Participation à la détection des épidémies Mise au point d états d alertes épidémiques sur BMR, espèces rares ou phénotypes de résistance particuliers (VRE, GISA, ) Enquêtes lors d épidémies avérées (recherche de la source) Analyse épidémiologique des résultats collectés Epidémiologie des bactéries nosocomiales et communautaires: Envoi périodique des relevés à chaque service clinique Présentation des données épidémiologiques au CLIN Recensement et étude de la diffusion des principaux phénotypes de résistance 8

9 Manuel d'accréditation III. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI). Référentiel 1: l'établissement initie et met en oeuvre une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels. Référeniel 4: le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance. Aide à la mise en place des thérapeutiques anti-infectieuses Le microbiologiste est consulté pour: l institution d une antibiothérapie probabiliste (connaissance de l écosystème bactérien et des principaux phénotypes de résistance locaux) Aide à la mise en place des thérapeutiques anti-infectieuses Le microbiologiste est consulté pour : le choix du meilleur traitement à partir des données de l antibiogramme (connaissance pharmacodynamique et pharmacocinétique) Aide à la mise en place des thérapeutiques anti-infectieuses Le microbiologiste est consulté pour : l indication de la molécule de référence dans le cadre de maladies infectieuses rares où les tests in vitro ne sont pas réalisables en routine (connaissance encyclopédique du spécialiste) Manuel d'accréditation III. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI). Référentiel 6: Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne. SPI.6.d. La consommation des antibiotiques est confrontée à l'évolution de la résistance des antibiotiques. Conclusion 9

10 La qualité intervient à 3 niveaux La qualité intervient à 3 niveaux Pour les patients et les cliniciens: Meilleure satisfaction du service rendu Confiance renforcée Comparaison facilitée Pour le laboratoire: Réduction des dysfonctionnements Réduction des coûts de non-qualité Meilleure prise en compte des besoins Pérennité des processus La qualité intervient à 3 niveaux Pour le personnel: Clarification et valorisation des responsabilités Reconnaissance Développement de la motivation pour atteindre les objectifs qualité Perspectives d'amélioration de la qualité en microbiologie Respect des textes réglementaires (GBEA, accréditation...). Evolution du statut du microbiologiste dans la filière bio-clinique. Manuels de référence REMIC - Référentiel en microbiologie médicale (bactériologie et mycologie) (1998). 2M2. Précis de Bactériologie Clinique (2000). J. Freney et coll., Elsevier, 2ème édition. Clinical Microbiology Procedures Handbook (1992). H. D. Isenberg, Amer. Soc. Microbiol., Washington D.C. 10