Exemple de document présenté par le service Prévention du CDG 63

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1 Exemple de document présenté par le service Prévention du CDG 63 Mise à jour - Août 2018

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3 COLLECTIVITE : SITE :. ASSISTANT DE PREVENTION : REGISTRE OUVERT LE : / / SIGNATURE ET CACHET : sommaire Présentation Mode d emploi Fiches d accident

4 Le registre des accidents Quoi? Ce registre a pour but de recenser tous les accidents de service, de travail, de trajet et les blessures bénignes subis par les agents de la collectivité. Il assure une traçabilité des évènements accidentels liés à l activité des agents quels que soient leur statut et leur temps de travail. Qui? Les agents doivent remplir ce document à chaque accident ou incident. Ce document peut être consulté par l Autorité Territoriale, les Assistants et Conseillers de Prévention, le médecin de prévention, l Agent Chargé de la Fonction d Inspection (ACFI), les membres du CT ou CHSCT. Où? Le registre des accidents doit être accessible en permanence à tous les agents, charge à l Autorité Territoriale d en disposer plusieurs exemplaires dans les différents locaux. Comment? Pour que ce registre soit efficace, il est indispensable d expliquer son but et son fonctionnement à tous les agents. L Assistant de Prévention (anciennement appelé ACMO) peut assurer la mise en place et le suivi de ce registre.

5 Mode d emploi Numéroter la fiche Indiquer la nature de l évènement (incident = presque-accident sans conséquence corporelle ou matérielle Préciser l identité de l agent ayant subi les faits Décrire l environnement de travail au moment des faits Indiquer la façon de travailler Expliquer les techniques de travail employées Préciser les moyens de prévention utilisés Décrire de façon très précise le déroulement de l évènement sans jugement de valeur ni interprétation Donner l identité de l agent témoin des faits Réaliser un croquis des lieux, fournir éventuellement des photos

6 Mode d emploi (suite) 1 Evaluer les causes et décrire précisément les mesures correctives mises en place immédiatement pour faire cesser la situation dangereuse 2 Après réflexion, expliquer la mise en place d actions préventives pour éviter que cet évènement ne se reproduise 3 Nommer les personnes chargées de la mise en œuvre des actions correctives et préventives 4 Dater, signer, et viser ce document puis transmettre une copie aux différents acteurs de la prévention

7 Fiche n :.. FICHE D ANALYSE Cochez la case correspondant au type d événement INCIDENT ACCIDENT MATERIEL ACCIDENT CORPOREL Main d œuvre (agent) Méthode Description complète de l événement Collectivité :. Lieu précis (description + joindre photos) :. Nom, prénom : Age :.. Service :.. Grade :. Facteurs : Ancienneté au poste :..... Thermiques Climatiques Lumineux Horaires habituels :..... Vibrations Bruit Poussières Médecin de prévention :.... Produits chimiques Y a-t-il des conséquences corporelles? Oui Non Détails : Précisez :.. Que voit-on d anormal sur les lieux?... Arrêt de travail : Oui Non Décès Conséquences sur l environnement, les bâtiments et les Nombre de jours : installations :... Méthode de travail Equipe Seul Isolé Co-activité (entreprise extérieure) Date :... Jour :.... Heure :... Milieu Matériel / Matériaux Type de matériels utilisés :.. Type de matériaux utilisés :.... Travail en : Intérieur Extérieur Conséquences matérielles :..... Description des circonstances de l évènement (que voulait faire l agent, comment a-t-il fait?) : Prévention Témoin EPI (tenue de travail, gants, etc ) portés par l agent : Protections collectives :... Formations :. Témoin : Nom, Prénom :. Photos : Oui Non Première personne informée : Constat amiable : Oui Non Nom, Prénom :. Schéma : Schéma

8 Causes Notez les mesures prises immédiatement Causes Faites des préconisations pour le futur (après analyse et réflexion) Décision motivée du responsable hiérarchique Mise en œuvre Responsable Date Préconisations pour le futur Mesures immédiates Ecrit par :... Le :... Visa Autorité Territoriale Nom, prénom :... Responsable hiérarchique Nom, prénom :... Copie transmise à Assistant de Prévention Nom, prénom :... CHSCT / CT Nom, prénom :... ACFI Nom, prénom :... Médecin de Prévention Nom, prénom :... Signatures Autorité Territoriale Agent Témoin Assistant de Prévention Responsable hiérarchique

9 Fiche n :.. FICHE D ANALYSE Cochez la case correspondant au type d événement INCIDENT ACCIDENT MATERIEL ACCIDENT CORPOREL Main d œuvre (agent) Méthode Description complète de l événement Collectivité :. Lieu précis (description + joindre photos) :. Nom, prénom : Age :.. Service :.. Grade :. Facteurs : Ancienneté au poste :..... Thermiques Climatiques Lumineux Horaires habituels :..... Vibrations Bruit Poussières Médecin de prévention :.... Produits chimiques Y a-t-il des conséquences corporelles? Oui Non Détails : Précisez :.. Que voit-on d anormal sur les lieux?... Arrêt de travail : Oui Non Décès Conséquences sur l environnement, les bâtiments et les Nombre de jours : installations :... Méthode de travail Equipe Seul Isolé Co-activité (entreprise extérieure) Date :... Jour :.... Heure :... Milieu Matériel / Matériaux Type de matériels utilisés :.. Type de matériaux utilisés :.... Travail en : Intérieur Extérieur Conséquences matérielles :..... Description des circonstances de l évènement (que voulait faire l agent, comment a-t-il fait?) : Prévention Témoin EPI (tenue de travail, gants, etc ) portés par l agent : Protections collectives :... Formations :. Témoin : Nom, Prénom :. Photos : Oui Non Première personne informée : Constat amiable : Oui Non Nom, Prénom :. Schéma : Schéma

10 Causes Notez les mesures prises immédiatement Causes Faites des préconisations pour le futur (après analyse et réflexion) Décision motivée du responsable hiérarchique Mise en œuvre Responsable Date Préconisations pour le futur Mesures immédiates Ecrit par :... Le :... Visa Autorité Territoriale Nom, prénom :... Responsable hiérarchique Nom, prénom :... Copie transmise à Assistant de Prévention Nom, prénom :... CHSCT / CT Nom, prénom :... ACFI Nom, prénom :... Médecin de Prévention Nom, prénom :... Signatures Autorité Territoriale Agent Témoin Assistant de Prévention Responsable hiérarchique

11 Fiche n :.. FICHE D ANALYSE Cochez la case correspondant au type d événement INCIDENT ACCIDENT MATERIEL ACCIDENT CORPOREL Main d œuvre (agent) Méthode Description complète de l événement Collectivité :. Lieu précis (description + joindre photos) :. Nom, prénom : Age :.. Service :.. Grade :. Facteurs : Ancienneté au poste :..... Thermiques Climatiques Lumineux Horaires habituels :..... Vibrations Bruit Poussières Médecin de prévention :.... Produits chimiques Y a-t-il des conséquences corporelles? Oui Non Détails : Précisez :.. Que voit-on d anormal sur les lieux?... Arrêt de travail : Oui Non Décès Conséquences sur l environnement, les bâtiments et les Nombre de jours : installations :... Méthode de travail Equipe Seul Isolé Co-activité (entreprise extérieure) Date :... Jour :.... Heure :... Milieu Matériel / Matériaux Type de matériels utilisés :.. Type de matériaux utilisés :.... Travail en : Intérieur Extérieur Conséquences matérielles :..... Description des circonstances de l évènement (que voulait faire l agent, comment a-t-il fait?) : Prévention Témoin EPI (tenue de travail, gants, etc ) portés par l agent : Protections collectives :... Formations :. Témoin : Nom, Prénom :. Photos : Oui Non Première personne informée : Constat amiable : Oui Non Nom, Prénom :. Schéma : Schéma

12 Causes Notez les mesures prises immédiatement Causes Faites des préconisations pour le futur (après analyse et réflexion) Décision motivée du responsable hiérarchique Mise en œuvre Responsable Date Préconisations pour le futur Mesures immédiates Ecrit par :... Le :... Visa Autorité Territoriale Nom, prénom :... Responsable hiérarchique Nom, prénom :... Copie transmise à Assistant de Prévention Nom, prénom :... CHSCT / CT Nom, prénom :... ACFI Nom, prénom :... Médecin de Prévention Nom, prénom :... Signatures Autorité Territoriale Agent Témoin Assistant de Prévention Responsable hiérarchique

13 Fiche n :.. FICHE D ANALYSE Cochez la case correspondant au type d événement INCIDENT ACCIDENT MATERIEL ACCIDENT CORPOREL Main d œuvre (agent) Méthode Description complète de l événement Collectivité :. Lieu précis (description + joindre photos) :. Nom, prénom : Age :.. Service :.. Grade :. Facteurs : Ancienneté au poste :..... Thermiques Climatiques Lumineux Horaires habituels :..... Vibrations Bruit Poussières Médecin de prévention :.... Produits chimiques Y a-t-il des conséquences corporelles? Oui Non Détails : Précisez :.. Que voit-on d anormal sur les lieux?... Arrêt de travail : Oui Non Décès Conséquences sur l environnement, les bâtiments et les Nombre de jours : installations :... Méthode de travail Equipe Seul Isolé Co-activité (entreprise extérieure) Date :... Jour :.... Heure :... Milieu Matériel / Matériaux Type de matériels utilisés :.. Type de matériaux utilisés :.... Travail en : Intérieur Extérieur Conséquences matérielles :..... Description des circonstances de l évènement (que voulait faire l agent, comment a-t-il fait?) : Prévention Témoin EPI (tenue de travail, gants, etc ) portés par l agent : Protections collectives :... Formations :. Témoin : Nom, Prénom :. Photos : Oui Non Première personne informée : Constat amiable : Oui Non Nom, Prénom :. Schéma : Schéma

14 Causes Notez les mesures prises immédiatement Causes Faites des préconisations pour le futur (après analyse et réflexion) Décision motivée du responsable hiérarchique Mise en œuvre Responsable Date Préconisations pour le futur Mesures immédiates Ecrit par :... Le :... Visa Autorité Territoriale Nom, prénom :... Responsable hiérarchique Nom, prénom :... Copie transmise à Assistant de Prévention Nom, prénom :... CHSCT / CT Nom, prénom :... ACFI Nom, prénom :... Médecin de Prévention Nom, prénom :... Signatures Autorité Territoriale Agent Témoin Assistant de Prévention Responsable hiérarchique

15 Fiche n :.. FICHE D ANALYSE Cochez la case correspondant au type d événement INCIDENT ACCIDENT MATERIEL ACCIDENT CORPOREL Main d œuvre (agent) Méthode Description complète de l événement Collectivité :. Lieu précis (description + joindre photos) :. Nom, prénom : Age :.. Service :.. Grade :. Facteurs : Ancienneté au poste :..... Thermiques Climatiques Lumineux Horaires habituels :..... Vibrations Bruit Poussières Médecin de prévention :.... Produits chimiques Y a-t-il des conséquences corporelles? Oui Non Détails : Précisez :.. Que voit-on d anormal sur les lieux?... Arrêt de travail : Oui Non Décès Conséquences sur l environnement, les bâtiments et les Nombre de jours : installations :... Méthode de travail Equipe Seul Isolé Co-activité (entreprise extérieure) Date :... Jour :.... Heure :... Milieu Matériel / Matériaux Type de matériels utilisés :.. Type de matériaux utilisés :.... Travail en : Intérieur Extérieur Conséquences matérielles :..... Description des circonstances de l évènement (que voulait faire l agent, comment a-t-il fait?) : Prévention Témoin EPI (tenue de travail, gants, etc ) portés par l agent : Protections collectives :... Formations :. Témoin : Nom, Prénom :. Photos : Oui Non Première personne informée : Constat amiable : Oui Non Nom, Prénom :. Schéma : Schéma

16 Causes Notez les mesures prises immédiatement Causes Faites des préconisations pour le futur (après analyse et réflexion) Décision motivée du responsable hiérarchique Mise en œuvre Responsable Date Préconisations pour le futur Mesures immédiates Ecrit par :... Le :... Visa Autorité Territoriale Nom, prénom :... Responsable hiérarchique Nom, prénom :... Copie transmise à Assistant de Prévention Nom, prénom :... CHSCT / CT Nom, prénom :... ACFI Nom, prénom :... Médecin de Prévention Nom, prénom :... Signatures Autorité Territoriale Agent Témoin Assistant de Prévention Responsable hiérarchique

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