Questionnaire de connaissance client

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2 Questionnaire de connaissance client Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L du Code Monétaire et Financier, a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans des PME éligibles, des FIP-FCPI et des Holdings, en réduction de votre ISF 2011 et/ou de votre IR 2011, avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Au regard des caractéristiques du ou des produits auxquels vous envisagez de souscrire, nous vous informons que nous vous classons dans la catégorie des clients non professionnels. Conformément aux dispositions de l article du Règlement Général de l AMF, vous pouvez nous demander à être traité en client professionnel, sous réserve de remplir les conditions de cette catégorie et d accepter une diminution de vos droits d information et de conseils. ARKEON Finance pourra par ailleurs refuser toute souscription dont la fiche de connaissance client n est pas intégralement et correctement remplie ou, si au vu des informations fournies, il apparaît que ces investissements ne sont pas adaptés à votre situation patrimoniale ou fiscale. Identification du client Monsieur Madame Monsieur et Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille :. Prénom : Date de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance : Lieu de naissance : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf / Veuve Tel :... Mail. Profession : Situation patrimoniale du client Etes-vous habituellement assujetti à l Impôt sur le Revenu (IR)? Oui Non Montant estimé de votre IR 2011 :. Montant de réduction IR 2011 souhaité :.. Etes-vous habituellement assujetti à l Impôt de Solidarité sur la Fortune (ISF)? Oui Non Montant estimé de votre ISF 2011 :. Montant de réduction ISF 2011 souhaité :..... Dans votre patrimoine, avez-vous : des valeurs mobilières cotées? Oui Non des titres non cotés? Oui Non des SICAV et FCP (Organismes de placement collectif en valeurs mobilières)? Oui Non une assurance vie? Oui Non des placements immobiliers? Oui Non Estimez-vous le montant de votre patrimoine financier à : moins de ? Oui Non entre et ? Oui Non plus de ? Oui Non Avez-vous déjà réalisé précédemment des investissements en réduction de votre ISF et/ou de votre IR? Oui Non Eu égard à vos revenus et vos charges, êtes-vous prêt(e) à prendre le risque d absence de revenus et/ou de perte en capital lié à l investissement dans des PME éligibles en réduction de votre ISF 2011 ou IR 2011? Oui Non Expérience en matière d investissement Je reconnais, sur la base de mon expérience et sans avoir recours à des conseils, avoir connaissance des risques encourus lors d un investissement dans des PME éligibles, des FIP-FCPI et des Holdings, en réduction de mon ISF 2011 ou IR 2011 : Oui Non Si vous n avez pas répondu aux questions, veuillez cocher la case ci-dessous : Je déclare avoir une expérience suffisante et une connaissance approfondie de tous les risques encourus lors d un investissement dans des PME éligibles, des FIP-FCPI et des Holdings. Je demande explicitement à apprécier seul l adéquation de mes investissements avec ma situation financière globale, mon expérience et mes objectifs. Si je refuse de répondre au questionnaire ci-dessus, je prends le risque de me voir refuser l accès aux investissements concernés. Je certifie avoir reçu les informations nécessaires à ma décision d investir dans des PME éligibles en réduction de mon ISF 2011 et/ou de mon IR 2011, y compris le risque encouru sur le capital et la durée minimale d investissement. Je reconnais avoir obtenu l ensemble des informations utiles et nécessaires pour investir en toute connaissance de cause et en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière. Fait à.., le Signature du client : Les informations communiquées dans ce questionnaire sont couvertes par le secret professionnel. Afin d assurer la conservation des ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à ARKEON Finance, 27 rue de Berri, Paris. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

3 MANDAT DE CONSEIL ENTRE 1) Monsieur Madame Mademoiselle Nom... Nom de jeune fille:..prénom :. DEMEURANT:. Ci-après dénommée le «Mandant», ET 2) ARKEON Finance ARKEON Finance, Société au capital de , dont le siège social est situé 27, rue de Berri PARIS, immatriculée au RCS de Paris sous le numéro B , représentée par Monsieur Robert de Vogüé, agissant en qualité de Président Directeur Général, dûment habilité aux fins des présentes, Ci-après le «Conseiller». Le Mandant et le Conseiller sont appelés ensemble les Parties et individuellement une Partie. IL EST PREALABLEMENT EXPOSE CE QUI SUIT : A. Le Conseiller exerce à titre habituel une activité de conseil portant notamment sur la réalisation d'opérations sur les instruments financiers définis à l'article L du Code Monétaire et Financier, et d'opérations de banque ou d'opérations connexes définies aux articles L et L du Code Monétaire et Financier. B. Le Mandant est redevable de : 1. l Impôt de Solidarité sur la Fortune (l «ISF»), et le montant de son impôt dû au titre de l année 2011 est estimé à...euros¹ et/ou 2. de l impôt sur le revenu (l «IR»), et le montant de son impôt à devoir au titre de l année 2011 est estimé à..euros¹ C. Le Conseiller propose au Mandant : 1. De profiter des dispositions de l article V bis du CGI pour réduire tout ou partie de son ISF. Ce dispositif fiscal permet aux redevables de l ISF d imputer sur l impôt à payer 50% du montant de leur investissement, celui-ci devant durer au moins 5 ans + année en cours : dans la limite de en cas de souscription en direct (l «Investissement Direct») au capital d une ou plusieurs entreprises («PME») répondant à la définition européenne de la PME éligible, ou via une holding (investissement plafonné à dans ces 2 cas) et de en cas de souscription via un FIP ou un FCPI (investissement plafonné à dans les 2 cas) 2. De profiter des dispositions de l article 199 terdecies-o A du CGI pour réduire tout ou partie de son IR. Ce dispositif fiscal permet aux redevables de l IR d imputer sur l impôt à payer 22% du montant de leur investissement, celui-ci devant durer au moins 5 ans + année en cours : ¹ Information nécessaire à la mission du Conseiller 1

4 dans la limite d un investissement annuel de pour un célibataire et pour un ménage², l excédent étant reportable sur les années suivantes, en cas de souscription en direct (l «Investissement Direct») au capital d une ou plusieurs entreprises («PME») répondant à la définition européenne de la PME éligible, ou via une holding et de pour un célibataire et pour un ménage, l excédent étant reportable sur les années suivantes, en cas de souscription via un FIP ou un FCPI D. Le Conseiller étudiera avec le Mandant l opportunité ou non de bénéficier de ces dispositifs, et, le cas échéant, le conseillera dans le choix d un ou plusieurs investissements, s'il s'avère que le Mandant souhaite effectivement s inscrire dans les dispositifs fiscaux décrits au (C), et que des solutions répondent aux problématiques patrimoniales du Mandant. IL EST CONVENU CE QUI SUIT : PARTIE I - EXAMEN DE LA FAISABILITE D UN INVESTISSEMENT 1. MANDAT ATTRIBUE AU CONSEILLER 1.1 Le Mandant donne mandat au Conseiller, qui l accepte, de fournir les prestations suivantes : a) Évaluation de la possibilité pour le Mandant de profiter des dispositifs de réduction d ISF ou d IR décrits au paragraphe (C) du préambule, en prenant notamment en compte la situation patrimoniale et les objectifs recherchés du Mandant. (Questionnaire client à renseigner) b) Etude des différentes solutions existantes, de leurs avantages et de leurs inconvénients pour le Mandant. c) Le cas échéant, le Conseiller conseillera le Mandant sur les mesures à prendre pour réaliser le ou les Investissements, et l assistera dans leur mise en œuvre. 1.2 Le Conseiller délivrera une recommandation au Mandant issue de sa recherche, d un ou plusieurs supports d investissement éligibles au dispositif décrit au (C) du préambule. 2. OBLIGATIONS DU MANDANT 2.1 Le Mandant communiquera dans les plus brefs délais au Conseiller toutes les informations et toute la documentation (l «Information») que le Conseiller juge nécessaires ou utiles à la réalisation de son mandat. 2.2 Le Mandant garantit au Conseiller que toutes les informations et toute la documentation mises à sa disposition sont régulières, sincères et donnent une image fidèle du patrimoine et de la situation financière du Mandant. Le Mandant est responsable de tous dommages et dépenses de toute nature ou de tout type en rapport avec l'objet du présent mandat, que le Conseiller subirait du fait de la communication par le Mandant d informations incomplètes, inexactes ou non-conformes à la réalité. 3. CALENDRIER INDICATIF La date envisagée pour la réalisation au plus tard du ou des investissements est fixée entre la signature du présent mandat et le 15 juin 2011 pour la réduction de l ISF 2011, et le 31 décembre 2011 pour celle de l IR 2011 et/ou de l ISF Le Conseiller informera le Mandant en cas de modification des calendriers. Les parties conviennent que l échéance du présent mandat est fixée au 15 juin ² Possibilité de majorer le montant de l'investissement, sous certaines conditions, à 50 K pour un célibataire et 100 K pour un couple. 2

5 PARTIE II REMUNERATION 4. REMUNERATION Le présent mandat donnera lieu à rémunération du Conseiller par le Mandant, sous la forme d une commission de conseil, représentant 5 % TTC du montant du ou des investissements auxquels procèdera le Mandant sur les conseils du Conseiller. Le Mandant est informé que le Conseiller et ses partenaires pourront être rémunérés par ailleurs par les entités bénéficiaires des investissements pour réduire l ISF et/ou l IR des investisseurs. La nature et les caractéristiques de cette rémunération peuvent être demandées par le Mandant. PARTIE III - DISPOSITIONS GENERALES 5. CONFIDENTIALITE 5.1 Le Conseiller s engage à garder confidentielle toute information concernant le Mandant qui n est pas dans le domaine public, et à n en faire état que si : a) une divulgation est requise par les lois ou réglementations applicables b) elle est nécessaire pour la réalisation de l investissement 6. STIPULATIONS DIVERSES 6.1 La mission du Conseiller vis-à-vis du Mandant prend fin à la réalisation par celui-ci du ou des investissements objets de la recommandation du Conseiller. Ce dernier présentera alors à l investisseur son offre de conservation, de reporting et d assistance sur les dits investissements. 6.2 Ce Mandat est exclusivement régi par le droit français. 6.3 En accord avec la directive MIF, nous vous informons qu ARKEON Finance a choisi de vous classer dans la catégorie des «Clients non Professionnels des marchés financiers». Toutefois, si vous ne souhaitez pas cette classification, vous pouvez nous notifier par écrit que vous souhaitez être considéré comme un «Client Professionnel des marchés financiers», sous réserve que vous répondiez aux critères définis par la règlementation. 6.4 La recommandation établie par le Conseiller au titre de son mandat de conseil ne constitue en aucun cas un avis juridique ou fiscal sur la situation fiscale du Mandant. Il appartient par conséquent au Mandant de consulter ses propres conseils juridiques et fiscaux afin de vérifier l opportunité du ou des investissements recommandés par le Conseiller au regard de sa situation personnelle. 6.5 En foi de quoi les parties ont signé le présent mandat, chaque partie reconnaissant en avoir reçu un exemplaire original paraphé et signé : Fait à..., le..../... / 2011 Pour le Mandant Pour Le Conseiller Robert de Vogüé, Président En deux (2) exemplaires 3

6 Nom : Prénom usuel: Recommandation d ARKEON Finance émise dans le cadre du mandat de conseil sur la réduction de l ISF Le Mandant : Monsieur Madame Monsieur et/ou Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille :... Prénoms :.... Adresse fiscale:... Code postal :.. Ville : Pays :.... Adresse postale (si différente) :.. Code postal : Ville :..... Pays :..... Téléphone portable :.. Mail :... Date de naissance : / / Lieu de naissance : Département de naissance... Nationalité : Le Mandataire : Dénomination : ARKEON Finance Adresse professionnelle : 27, rue de Berri Code postal : Ville : PARIS Téléphone : Mail : Rappel de la demande du Mandant : Le Mandant souhaite profiter des dispositions de l article V bis du CGI qui permet aux redevables de l ISF d imputer sur l impôt à payer (dans la limite de ) 50 % du montant de leurs investissements (dans la limite de ,00 ), au capital d une ou plusieurs sociétés répondant à la définition européenne d éligibilité, pour une période de conservation fiscale d au moins 5 ans plus l année en cours. Rappel de la situation du Mandant : Eu égard à ses revenus et à ses charge, le Mandant ayant estimé qu il était prêt à prendre le risque d absence de revenu et/ou de perte en capital lié à l investissement dans des PME éligibles pour réduire tout ou partie de son ISF, les investissements proposés peuvent répondre aux objectifs de placement du Mandant. 1

7 Nom : Prénom usuel: Conseil du Mandataire : Barème de calcul de l ISF: Fraction de la valeur nette taxable du patrimoine Tarif applicable N'excédant pas ,00% B x 0 Formule de calcul des droits B = base nette taxable Comprise entre et ,55% (B x 0,0055) Comprise entre et ,75% (B x 0,0075) Comprise entre et ,00% (B x 0,01) Comprise entre et ,30% (B x 0,013) Comprise entre et ,65% (B x 0,0165) Supérieure à ,80% (B x 0,018) Calendrier: Date de déclaration et paiement Site internet de l administration Téléchargement des formulaires Calculer votre ISF Résidents français : au plus tard le 15 juin Résidents de la principauté de Monaco ou pays européens : 15 juillet Résidents hors pays européens : 31 aout / Rubrique "Particuliers" puis colonne de gauche : "Recherche de formulaires" Indiquer le numéro d imprimé : / Rubrique "Particuliers" puis cliquez sur "Calculez votre impôt" Conseils pratiques pour remplir la déclaration d ISF - Partir de la déclaration ISF de l année précédente : mêmes rubriques, mêmes libellés - Par rapport à la déclaration de l année précédente, la valorisation des rubriques doit refléter l évolution des données macro-économiques correspondantes (sur la période du 1 er janvier au 31 décembre de l année précédente : bourse, immobilier / foncier, inflation) Réduction de l ISF : La réduction de l ISF se fait par des actions à 2 niveaux : 1- Réduire l assiette de l ISF 2- Payer l ISF (5 modes possibles de paiement) 1) Réduire l assiette de l ISF : Tout d abord, penser à céder, à titre gratuit ou à titre onéreux, provisoirement ou définitivement, l usufruit des biens composant votre patrimoine. Ensuite, plusieurs chantiers à considérer : 2

8 Nom : Prénom usuel: 3

9 Nom : Prénom usuel: 2) Payer l ISF 4

10 Nom : Prénom usuel: Compte tenu de sa situation patrimoniale, les colonnes 3 et 4 répondent aux objectifs de placement du mandant. Par rapport à l investissement en direct dans un nombre restreint de sociétés non cotées (colonne 3), le panier de sociétés (colonne 4) permet d investir simultanément dans un portefeuille équilibré de plusieurs sociétés en direct, et de limiter le risque en capital Risques liés à l investissement dans des PME éligibles : a. Toute cession des actions d une ou plusieurs des sociétés avant l expiration de la période de conservation fiscale de 5 ans entrainera la remise en cause de la réduction d ISF dont vous aurez bénéficié pour la souscription des dites actions. b. Les actions seront admises à la négociation sur un marché d instruments financiers non réglementé, de telle sorte qu elles ne peuvent être jugées liquides au sens de la règlementation en vigueur. c. Les Investisseurs sont susceptibles d être affectés par une éventuelle évolution négative des cours de bourse des titres des PME éligibles négociés sur NYSE Euronext Paris. d. Aucune garantie n est donnée par le Mandataire sur le capital investi par le Mandant, ou sur son rendement. Fait à :.., le Signature du Mandant Signature du Mandataire (ARKEON Finance) représenté par Robert de Vogüé, Président 5

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12 Nom : Prénom usuel: Sociétés Statut Adresses du siège social Capital social RCS Activium SA 13, quai du Commerce Lyon ,50 RCS Lyon B Andrew Mac Allister SA 6, square de l Opéra Paris , 60 RCS Paris B Antipodes Voyages SA 39, rue Lhomond Paris ,50 RCS Paris B Bluelinea SA 23, boulevard Murat Paris , 93 RCS Paris B Colipays Réunion SA Zone Aéroportuaire de Gillot Sainte-Marie RCS Saint-Denis B Consult Voyages SA 2, rue Lhomond Paris ,50 RCS Paris B Energie Europe Service SA 22, avenue de la Grande Armée Paris RCS Paris B Galéo Concept SA ZA les Laurons Nyons RCS Romans s/isère Editions Granada SA 5 rue des longs prés Boulogne Billancourt ,87 RCS Nanterre B Ipernity.Org SA 18, place des Arcades Mougins ,80 RCS Cannes Language Connexion France SA 14, rue de Birague Paris ,00 RCS Paris B Magillem Design Services SA 4, rue de la Pierre Levée Paris ,00 RCS Paris B Moviken SA 23, rue Alfred Nobel Champs sur Marne ,92 RCS Meaux B Novaé Technologies SA 20, rue Cambon Paris ,02 RCS Paris B Orcéo Environnement SA 1285, rue André Ampère Aix-en-Provence cedex ,91 RCS Aix-en-Provence B Ouest Sécurité Marine (OSM) SA 4, rue du Traité de Paris Pornic ,10 RCS Saint-Nazaire B Poiray Joaillier SA 2, rue de Bassano Paris , 75 RCS Paris B Robert le Héros SA 15, rue Tiquetonne Paris ,60 RCS Paris B Scorev SA 18, rue de Madrid Vitrolles ,00 RCS Salon B SLA Création SA 18, rue Mado Robin Valence ,00 RCS Romans B Smalto SA 2, rue de Bassano Paris ,42 RCS Paris B Cetoc (TOC) SA 19, rue Croix Baragnon Toulouse , 50 RCS Toulouse B TPSH SA 3, rue Gevaudan Lisses Evry Cedex , 84 RCS Evry Modalités des augmentations de capital* - ARKEON Panier H 2011 est composé de 23 sociétés - Valeur d une unité du Panier H (valeur unitaire) : 1150 ** - Date limite de souscription*** : 26 septembre 2011 * étant précisé que l augmentation de capital de chacune des sociétés interviendra au plus tard le 28 septembre 2011, et que sa réalisation sera constatée par un conseil d administration ou un directoire qui se réunira dès l établissement du certificat du dépositaire des fonds. ** minimum 1 unité du Panier H *** Par multiple de parts de 1150 Composition d ARKEON Panier H 2011 : Montant total de l augmentation de capital (AC) Augmentation de capital en % du capital total post AC Panier H en % du montant total de l augmentation du capital Poids de chaque société dans Panier H Nombre d actions de chaque société par unité du Panier H Prix de souscription par action de chaque société Montant souscrit par société pour une unité du Panier H Sociétés Activium ,00 21,9% 29,3% 4,52% 13 4,00 52 Andrew Mac Allister ,00 27,5% 54,1% 4,52% 13 4,00 52 Antipodes Voyages ,00 14,6% 37,4% 4,70% 6 9,00 54 Bluelinea ,00 25,8% 30,6% 4,35% 10 5,00 50 Colipays Réunion ,00 13,9% 31,0% 4,96% 3 19,00 57 Consult Voyages ,00 4,4% 80,1% 3,65% 3 14,00 42 Energie Europe Service ,00 12,1% 24,4% 4,96% 3 19,00 57 Galéo Concept ,00 26,1% 30,6% 4,78% 5 11,00 55 Editions Granada ,00 11,0% 56,4% 4,35% 10 5,00 50 Ipernity.Org ,00 16,4% 24,1% 3,91% 5 9,00 45 Language Connexion ,00 29,9% 46,6% 5,22% 5 12,00 60 Magillem Design Services ,00 8,2% 80,1% 4,70% 3 18,00 54 Moviken ,00 12,6% 32,9% 4,35% 10 5,00 50 Novaé Technologies ,00 12,3% 98,1% 3,48% 8 5,00 40 Orcéo Environnement ,00 13,2% 21,0% 4,35% 5 10,00 50 Ouest Sécurité Marine ,00 10,5% 86,4% 3,48% 5 8,00 40 Poiray Joaillier ,00 6,6% 25,5% 4,26% 49 1,00 49 Robert le Héros ,00 17,1% 76,3% 4,43% 17 3,00 51 Scorev ,00 23,1% 35,0% 4,52% 13 4,00 52 SLA Création ,00 3,7% 98,0% 2,43% 2 14,00 28 Smalto ,00 9,1% 24,8% 4,35% 500 0,10 50 Cetoc (TOC) ,00 22,7% 34,7% 5,22% 6 10,00 60 TPSH ,00 30,9% 27,4% 4,52% 13 4,00 52 TOTAL 100,00% Paraphe : 2

13 Nom : Prénom usuel: Ordre de souscription : Souscription ARKEON Panier H 2011 Commission de conseil (Montant souscription x 5 %) Nombre entier d unités du panier H x valeur unitaire Montants X 1150 X 5 % TTC Je déclare donc souscrire de façon irrévocable à : Sociétés Nombre d actions de chaque société par unité du Panier H Nombre d unités du Panier H souscrites Nombre d actions souscrites pour chaque société Prix de souscription par action de chaque société Montant souscrit pour chaque société Activium ,00.. Andrew Mac Allister ,00.. Antipodes Voyages ,00.. Bluelinea ,00.. Colipays Réunion ,00.. Consult Voyages ,00.. Energie Europe Service ,00.. Galéo Concept ,00.. Editions Granada ,00.. Ipernity.Org ,00.. Language Connexion ,00.. Magillem Design Services ,00.. Moviken ,00.. Novaé Technologies , Orcéo Environnement ,00.. Ouest Sécurité Marine ,00.. Poiray Joaillier ,00.. Robert le Héros ,00.. Scorev ,00.. SLA Création ,00.. Smalto ,10.. Cetoc (TOC) ,00.. TPSH ,00.. TOTAL.. Règlement / Livraison : Le montant de ma souscription au Panier H 2011, soit....., sera alloué aux augmentations de capital de chacune des sociétés qui le composent, selon leur poids respectif dans celui-ci. ARKEON Finance m adressera un état récapitulatif à joindre à ma déclaration du 30 septembre 2011, et, dans les délais impartis par l administration fiscale, une attestation nominative de souscription émise par chacune des sociétés, à l adresse fiscale ci-dessus indiquée. Mes actions seront inscrites au nominatif pur dans le registre des titres de chacune des sociétés, et ce sans frais ni droits de garde. Paraphe : 3

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