Gestion périopératoire des anticoagulants oraux directs. Dr Thomas KERFORNE Service d anesthésie-réanimation cardio-thoracique et vasculaire

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1 Gestion périopératoire des anticoagulants oraux directs Dr Thomas KERFORE Service d anesthésie-réanimation cardio-thoracique et vasculaire

2 La coagulation TQ/TP Facteur tissulaire (FT) VIIa X Xa Va II Prothrombine IIa Thrombine

3 La coagulation TCA IX X IXa XIa VIIIa Xa Va II Prothrombine IIa Thrombine

4 La coagulation PL+Ca2+ Facteur tissulaire (FT) VIIa X IX IXa XIa PL+Ca2+ VIIIa Pca/PS PL+Ca2+ Xa Va Pca/PS II Prothrombine IIa Thrombine

5 La coagulation PL+Ca2+ Facteur tissulaire (FT) VIIa X IX IXa XIa PL+Ca2+ VIIIa Pca/PS PL+Ca2+ Xa Va Pca/PS II Prothrombine IIa Thrombine

6 Indications Indication Rivaroxaban Dabigatran étexilate Prévention des ETEV chez les patients bénéficiant d une PTG ou PTH Traitement des TVP et prévention des récidives (TVP et EP) Apixaban Edoxaban Prévention des AVC et embolies systémiques chez les patients atteints de FA non valvulaire Prévention des événements athérothrombotiques suite à SCA avec élévation des bio marqueurs cardiaques

7 PK Caractéristiques pharmacologiques Rivaroxaban Dabigatran étexilate Apixaban Cible Xa IIa Xa Xa Edoxaban Biodisponibilité 80 % 6 % (pro-drogue) 60 % 60% Cmax 2h 3-4 h 1-3h T1/ h h h 9-11h Liaison aux protéines Élimination Rénale (40 %) Hépatique/fécale (60 %) > 90 % 35 % 87 % - Rénale (80 %) Rénale (30 %) Hépatique/fécale (70 %) Rénale (50%) Métabolisation PgP + CytP3A4 PgP PgP + CytP3A4 PgP + CytP3A4 Dialysable on oui on on

8 Inhibiteurs Protéase (VIH, hépatite C) Rifampicine Carbamazepine Phenytoine Principales intéractions médicamenteuses des AODs Verapamil % dose réduite Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Adosaban Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication - 35% Interaction faible? + 53% Diltiazem - Interaction faible + 40%? Amiodarone % Interaction faible? - Ketocon-, itracon-, voricon-, posaconazole Contre-indication Contre-indication Contre-indication? Fluconazole? + 42%?? Cyclosporine Tacrolimus Clarithro- Erythromycine Contre-indication + 50%? + 73% % %? + 90% dose réduite Heidbuchel H et al. Europace 2015 Oct;17(10):

9 Inhibiteurs Protéase (VIH, hépatite C) Rifampicine Carbamazepine Phenytoine Principales intéractions médicamenteuses des AODs Verapamil % dose réduite Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Adosaban Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication Contre-indication - 35% Interaction faible? + 53% Diltiazem - Interaction faible + 40%? Amiodarone % Interaction faible? - Ketocon-, itracon-, voricon-, posaconazole Contre-indication Contre-indication Contre-indication? Fluconazole? + 42%?? Cyclosporine Tacrolimus Clarithro- Erythromycine Contre-indication + 50%? + 73% % %? + 90% dose réduite Heidbuchel H et al. Europace 2015 Oct;17(10):

10 Modifications des tests d hémostase Tests d hémostase Rivaroxaban Dabigatran étexilate Apixaban Edoxaban TQ/TP TCA Fibrinogène Temps de thrombine Facteurs de la coagulation D-dimères AT

11 Balance entre 2 risques Hémorragie Thrombose

12 Evaluer le risque thrombotique selon le terrain du patient

13 Chirurgies à risque thrombotique

14 Bas de contention+++

15 Prévention des ETEV Rivaroxaban 10 mg x 1/J Pendant 2 semaines (PTG) ou 3 semaines (PTH) Dabigatran étexilate 110 mg x 2/J Pendant 10 jours (PTG) ou 28 à 35 jours (PTH) Apixaban 2,5 mg x 2/J Pendant 10 à 14 jours (PTG) ou 32 à 38 jours (PTH)

16 Geste invasif programmé sous xaban Chirurgie a faible risque hémorragique Cl créat > 30 ml/min J -5 Chirurgie a fort risque hémorragique Dernière prise d AOD Intervention Reprise d AOD H+6 GIHP septembre 2016 J -4 J -3 J -2 J 0 J +1 J +2 J +3 Dernière prise d AOD Intervention Prévention des MTVE si indiquée HBPM ou HF a dose curative puis reprise de l AOD selon risque hémorragique

17 Geste invasif programmé sous dabigatran Chirurgie a faible risque hémorragique Cl créat < 50 ml/min Chirurgie a fort risque hémorragique J -5 J -4 Dernière prise d AOD Dernière prise d AOD Intervention Reprise d AOD H+6 GIHP septembre 2016 J -3 J -2 J 0 J +1 J +2 J +3 Intervention Prévention des MTVE si indiquée HBPM ou HF a dose curative puis reprise de l AOD selon risque hémorragique

18 Geste invasif non-programmé sous Xaban Geste invasif non-programmé sous xaban : dosage anti Xa 30 ng/ml< [AOD] Opérer 30 ng/ml< [AOD]< 200 ng/ml 200 ng/ml< [AOD]< 400 ng/ml Possibilité de retarder I intervention Retarder au maximun l intervention Oui on on Oui Attendre 12 h, puis nouveau dosage Opérer Si saignement anormal, antagoniser Attendre h, puis nouveau dosage 400 ng/ml< [AOD] GIHP septembre 2016 SURDOSAGE risque hémorragique majeur

19 Geste invasif non-programmé sous Dabigatran Geste invasif non-programmé sous dabigatran : dosage anti IIa spécifique Risque hémorragique faible Opérer sans délais Risque hémorragique élevé [dabigatran] 50 ng/ml [dabigatran] >50 ng/ml PEC 8 heures PEC>8 heures Antagonisation Attendre 12 h, puis nouveau dosage Risque hémorragique très élevé GIHP septembre 2016 [dabigatran] > 30 ng/ml [dabigatran] 30 ng/ml

20 Geste invasif non-programmé sous dabigatran ou xaban Geste invasif non-programmé sous dabigatran ou xaban Ratio TCA 1,2 Et TQ 1,2 (TP %) TT sous dabigatran Opérer Ratio 1,2 < TCA 1,5 Ou TQ > 1,2 (TP < %) Possibilité de retarder I intervention Oui on on Attendre 12 h, puis nouveau dosage Opérer Si saignement anormal, antagoniser Ratio TCA > 1,5 GIHP septembre 2016 Retarder au maximun l intervention Oui Attendre h, puis nouveau dosage Si Cockcroft < 50 ml/min, discuter dialyse pour le dabigatran

21 Hémorragie chez un patient sous AOD Dosage AOD Mesure de la créatinine TTT symptomatique Hémorragie organe critique SC, œil, état de choc Réversion immédiate sans attendre de dosage Geste hémostatique efficace= pas de réversion Autre hémorragie grave HAS 2008 Saignement persistant et AOD 50ng/ml= pas réversion Saignement persistant et AOD >50ng/ml= réversion Hémorragie non grave TTT étiologique=pas de réversion Indication de l AOD GIHP septembre 2016

22 Antagonisation Pour le Dabigatran administration de son antidote spécifique: idarucizumab PRAXBID : flacon 2,5 g/50 ml. Dose 5g soit 2 flacons IV lentes de 2,5 g à 15 minutes d intervalles Pour les Xabans administration (ou si idarucizumab n est pas disponible pour dabigatran) de concentrés de complexe prothrombinique (CCP) non activé: Kanokad, Octaplex, Confidex : 50UI/Kg par voie IV lente ou Concentré de complexe prothrombinique (CCP) activé FEIBA : UI Kg IV lente

23 Conclusion Dose fixe, grâce à une biodisponibilité stable et une très large fenêtre thérapeutique ; Pas de nécessité d un monitoring régulier ; Pas d interaction alimentaire ; Connaissance de la pharmacocinétique; Interactions médicamenteuses; Profil efficacité-sécurité équivalent ou supérieur aux AVK dans les principales indications.

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