LIVRET INDIVIDUEL D ACCOMPAGNEMENT
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- Jacqueline Généreux
- il y a 5 ans
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1 LIVRET INDIVIDUEL D ACCOMPAGNEMENT l outil indispensable à avoir chez soi Appartenant à : Date de mise à jour : Le livret individuel d accompagnement, initié par le CDCA*, est un document simple qui permet de regrouper tous les renseignements personnels, modifiables et indispensables à vous-même ou à toute personne chargée de régler des formalités en votre nom. Il est important de le compléter de manière détaillée, de le mettre à jour régulièrement et de le tenir à disposition afin de pouvoir être utilisé en situation d urgence. Eventuellement : mettre en documents joints des enveloppes spécifiques (fiches médicales, traitements en cours, régime ) *Conseil départemental pour la citoyenneté et l autonomie SOMMAIRE COORDONNÉES ET VIE QUOTIDIENNE Renseignements personnels et vie quotidienne Prestations sociales et suivi médical Mesures de protection et volontés anticipées COORDONNÉES DES ORGANISMES EN LIEN AVEC LES REVENUS ET CHARGES
2 COORDONNÉES ET VIE QUOTIDIENNE SOMMAIRE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS COORDONNÉES : Nom de naissance... Nom d usage...prénoms... Né(e) le...à... Adresse... locataire propriétaire hébergé usufruitier Nom et adresse du propriétaire ou du tiers hébergeant :... Marié (e) ou pacsé (e) le...à... Nom et prénom du conjoint... Divorcé (e) de... Date et lieu du divorce... Veuf/veuve de... Date et lieu du décès... ENFANTS : Nom et Prénom Date et lieu de naissance Adresse Téléphone Courriel Personne(s) à prévenir (nom, adresse, téléphone, lien..) : Personne(s) de confiance (si différente) :
3 PAPIERS D IDENTITÉ : Type Numéro Délivré(e) le Département Carte National d Identité Permis de conduire Passeport Carte de Retraité(e) Carte de séjour RELATIONS SOCIALES : Activités pratiquées Coordonnées de l association PRESTATIONS SOCIALES ET SUIVI MÉDICAL PRESTATIONS SOCIALES : Numéro de Sécurité Sociale Caisse d Assurance Maladie Mutuelle Aides sociale diverses CAF MSA APA MDPH Numéro d allocation ou de dossier : 3
4 SUIVI MÉDICAL : Groupe sanguin : Nom Adresse Téléphone Généraliste Cardiologue Ophtalmologue Dentiste Radiologue ORL Gynécologue AIDE À DOMICILE : J emploie quelqu un à domicile : oui non CESU : oui non Coordonnées de la personne employée ou du service mandataire J emploie un service d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) : oui non Organisme intervenant :... Coordonnées :... Portage de repas : oui non Coordonnées :... Téléassistance : oui non Nom du prestataire :... N de contrat :... Coordonnées des personnes référentes :... Accueil de jour : oui non Coordonnées :... Autres services :
5 MESURES DE PROTECTION ET VOLONTÉS ANTICIPÉES Conserver les pièces juridiques : sauvegarde, curatelle, tutelle Habilitation familiale oui non Si oui, coordonnées de la personne désignée : Habilitation entre époux oui non Mandat de protection future oui non Sauvegarde de justice oui non Curatelle oui non Tutelle oui non Coordonnées du mandataire :... VOLONTÉS ANTICIPÉES : Souhaitez-vous donner votre corps à la science? oui non (dans ce cas, votre volonté doit être précisée par courrier manuscrit signé) Souhaitez-vous autoriser le prélèvement d organes? oui non (Si non, votre volonté doit être précisée par courrier manuscrit signé) Souhaitez-vous être incinéré? oui non Si oui, souhaitez-vous que vos cendres soient : Mises en caveau? oui non où?... Mises en columbarium? oui non où?... Dispersées? oui non où?... Souhaitez-vous des obsèques religieuses? oui non Si oui, en quelle religion?... Ministère du culte : Adresse... Avez-vous des souhaits particuliers concernant la cérémonie? oui non Si oui, lesquels?
6 Disposez-vous d un caveau de famille? oui non Si oui, où?... Mentions particulières :... Vous pouvez ajouter des mentions particulières manuscrites : Date et signature : COORDONNÉES DES ORGANISMES EN LIEN AVEC LES REVENUS ET CHARGES REVENUS & CHARGES RETRAITE PRINCIPALE, RETRAITE COMPLÉMENTAIRE, LOYERS, FERMAGES, RENTES : salaire Type de revenu Nom et adresse (employeur - organisme) Téléphone retraite principale retraite complémentaire PATRIMOINE : Nature des biens Adresse Destination Propriétaire Crédit en cours Coordonnées du notaire et/ou du gestionnaire : ÉTABLISSEMENTS FINANCIERS : Nom de la ou des banques / nom du conseiller Type de compte (courant, épargne, titre...), numéro : Procuration :... À :... 6
7 EMPRUNTS OU CRÉDITS À LA CONSOMMATION EN COURS : Organisme Objet Date de souscription Date de dernière échéance IMPOTS ET CHARGES : Impôt sur le revenu. Numéro fiscal : taxe foncière taxe d habitation Centre de déclaration autres impôts ou charges (pension) obligatoire alimentaire... ASSURANCES : responsabilité civile habitation véhicule vie décès contrat obsèques autres assurances Organisme Numéro de contrat SERVICES PRESTATAIRES : Energie Organisme Contrat électricité gaz eau téléphone fixe téléphone mobile box alarme Contrat d entretien (nom et adresse) :
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