Comment poser en France l indication

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1 Comment poser en France l indication de la vaccination contre l encéphalite japonaise? O. Meunier, C. Hernandez & M. Bientz Institut d hygiène et de médecine préventive, Faculté de médecine, 4,rue Kirschleger, Strasbourg Cedex, France. Tél : Fax : omeunier@sdv.fr Manuscrit n Santé publique.reçu le 30 juillet Accepté le 14 décembre Summary: What are the recommendations for Japanese encephalitis immunization in France? Japanese encephalitis is a mosquito-borne viral disease occurring in rural and rice-growing areas of Asia, where mosquitoes proliferate, transmitting the Flavivirus from viremic animals, mostly pigs, to humans. Japanese encephalitis has recently spread to previously non-affected regions, leading to serious outbreaks among non-immune populations. Although it has a high proportion of unsymp - tomatic infection, clinical encephalitis is usually severe, resulting in a very high mortality rate, and neurologic sequellae are common among survivors. Vaccines are used in several Asian countries. One of these vaccines is now available to French travellers, but only in international vaccination centres with an authorisation from the French drug agency (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). The aim of this paper is to clarify the recommendations for immunisation in each country of the affected regions. The area can be divided into three epidemiological zones, with tropical, subtropical and temperate characteristics. For the first two, vaccination is recommended before a long stay in a rural area, especially during the rainy season; in temperate climates, out - breaks occur in summer and autumn. However, local variations such as intensive rice-growing or development of pig breeding may interfere with these patterns. Long-term visitors should consult a local physician and prevention of mosquito bites is always recommended. Résumé : L encéphalite japonaise est une arbovirose transmise par les piqûres de moustiques qui touche un large territoire en Asie, où coexistent l homme, le réservoir animal et le vecteur. La vaccination est aujourd hui un moyen de protéger les populations exposées contre les conséquences rares mais gra - vissimes de l infection. Elle est depuis peu disponible en France dans les Centres de vaccinations internationales sous le régime de l autorisation temporaire d utilisation nominative, mais ses indica - tions sont limitées par les conditions, la durée du séjour et la période de l année concernée. Le pro - pos de cet article est de rassembler les données épidémiologiques disponibles sur l encéphalite japo - naise pays par pays, afin d apporter une aide à la décision vaccinale. Japanese encephalitis arbovirosis vaccination France Europe encéphalite japonaise arbovirose vaccination France Europe Introduction Depuis quelques mois, les demandes d information à propos de l encéphalite japonaise se multiplient dans les c e n t res de vaccinations internationales. La mise à disposition du vaccin JEVAX en France, par le biais d une autorisation t e m p o r a i re d utilisation (ATU) nominative, permet maintenant de protéger les personnes se rendant en zone d endémie. Le médecin doit donc appre n d re à poser l indication de ce vaccin. Si celle-ci peut se résumer sur la base d un séjour de longue durée (plus d un mois), dans les zones rurales des régions géographiques d endémie, pendant la saison des pluies (1, 2, 5, 6, 8, 12), cette définition reste très floue et nous avons besoin de renseignements épidémiologiques plus précis pour évaluer le risque de transmission du virus dans la région visitée. La durée du séjour n est un facteur décisif que dans la mesure où la multiplication des piqûres de moustique augmente le risque statistique de contracter le virus; une seule p i q û re d un moustique infecté peut bien entendu suff i re à transmettre la maladie. C est pour essayer de répondre à cette attente que nous avons réuni les informations les plus exhaustives possibles, mais malgré tout incomplètes, sur la situation endémique ou épidémique de l encéphalite japonaise dans les pays d Asie c o n c e rn é s ; nous intégrons notamment dans cet article les données confiées par le Comité d informations médicales (CIMED), organisme à but non lucratif placé sous la tutelle de la Direction des Français à l étranger et des étrangers en France (Ministère des aff a i res étrangères), collectées sur place par des médecins à l intention du corps médical français et périodiquement remises à jour, ainsi que les informations fournies par les logiciels Station EDISAN (système de documentation sanitaire pour centres de conseils aux voyageurs). Bull Soc Pathol Exot, 2000, 93, 1,

2 O. Meunier, C. Hernandez & M. Bientz Généralités L encéphalite japonaise est une affection due à un F l a v i v i - rus, transmise à l homme par la piqûre de moustiques vecteurs du genre Culex. Les hôtes de base du virus sont les jeunes oiseaux sauvages vivant sur les étendues d eau, dont la virémie importante constitue une pre m i è re amplification virale. Le virus est ensuite transmis par l interm é d i a i re des moustiques aux porcs, qui permettent une deuxième étape d amplification et constituent un réservoir viral plus proche des habitations humaines (2, 9, 10, 12, 14, 15). Ce cycle enzootique explique la transmission à l homme essentiellement en zone rurale, pendant les périodes de fortes précipitations favorables à la multiplication des moustiques (2, 10). La zone géographique touchée par l encéphalite japonaise comp rend la Chine, la Corée, le Japon, le Sud-est asiatique, le souscontinent indien et probablement l ensemble de la Nouvelle G u i n é e; les trente dern i è res années ont vu l extension de la maladie hors de la zone d endémie classique, sous forme d épidémies parmi des populations non immunisées (7, 10). Les moustiques vecteurs piquent de la tombée du soir au m a t i n; la piqûre, douloureuse, ne passe pas inaperçue (2). On considère que 1 à 3% des moustiques sont porteurs du virus en zone d endémie (5, 7). L infection n est symptomatique que dans 1 cas sur 50 à 1 cas sur Elle se manifeste sous la forme d une méningo-encéphalite fébrile évoluant dans 25 % des cas vers le décès du patient et responsable, chez 25 à 50 % des survivants, de séquelles neuro-psychiatriques plus ou moins sévères (7, 10, 12). L incubation serait d une à deux semaines (1, 12, 14). En zone d endémie classique, où le contact avec le virus se fait précocement dans la vie de l individu, la forme clinique de la maladie s observe essentiellement chez les jeunes enfants qui constituent la population non immunisée, avec une incidence annuelle de 10 à 100 pour habitants (7, 14). Les cas à l âge adulte s observent davantage dans les terr i t o i res nouvellement touchés par le virus, parmi les voyageurs ou les expatriés et dans les pays où la vaccination dans l enfance, systématique mais parfois non poursuivie à l âge adulte, repousse de plusieurs années le pic d incidence de la maladie (7, 10, 14). La vaccination Plusieurs vaccins ont été élaborés en Asie contre l encéphalite japonaise, généralement pour un usage limité aux besoins nationaux: vaccins inactivés produits sur cerveaux de souris le plus souvent, vaccins inactivés et vaccins vivants atténués produits sur cultures cellulaires en Chine par exemple (7, 9, 10, 14). D autres, conçus notamment à partir de protéines recombinantes ou de virus génétiquement modifiés, sont à l étude (10). Seuls les vaccins de fabrication japonaise, dont l efficacité a été démontrée depuis plusieurs décennies par des enquêtes à grande échelle en zone d endémie (7, 14), sont distribués au plan international. Le vaccin disponible en France est le vaccin BIKEN, correspondant à la souche Nakayama, distribué sous la dénomination commerciale JEVAX par Av e n t i s Pasteur MSD ; il n a pas reçu l Autorisation de mise sur le m a rché en France, mais est disponible cependant dans le cadre d une autorisation temporaire d utilisation (ATU) nominative délivrée par l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. À l heure actuelle, la demande passe o b l i g a t o i rement par un centre de vaccinations intern a t i o n a l e s dont le médecin pose l indication vaccinale, remplit les formulaires d ATU et commande le vaccin. Le délai maximum pour l obtention des doses est de 20 jours. La primo-immunisation est assurée par trois injections souscutanées à J0, J7 et J30; la dernière dose doit être administrée au moins 10 jours avant le départ pour assurer une réponse i m m u n i t a i re efficace avant le voyage et perm e t t re de faire face à une éventuelle manifestation allergique tardive (1, 5, 12). Une injection de rappel doit être effectuée deux ans après (3) (le service médical de l ambassade de France assure dans certains pays - en Chine notamment - la vaccination des ressortissants français). La vaccination est possible chez l enfant à partir de 1 an mais, entre 1 et 3 ans, seule la moitié de la dose doit être injectée (3). Des réactions secondaires locales ont été signalées dans 1 à 3 0 % des cas et des réactions générales, selon les auteurs, dans 1 à 20 % (3). Ces manifestations sont généralement bénignes, mais des phénomènes allergiques allant de l urt i c a i re au choc anaphylactique ont été décrits chez des patients adultes (2, 7, 9, 14) initialement en Occident, puis en République de Corée et parmi les forces armées des États-Unis d Amérique stationnées au Japon (7). Ces réactions surv i e n- draient dans 0,1 % des cas, jusqu à dix jours après l injection d une dose vaccinante (5, 6), et pourraient être liées à la gélatine utilisée pour stabiliser le vaccin (7); l hypothèse selon laquelle seuls certains lots de vaccins seraient concernés n a pas été à ce jour confirmée (3, 7). Ces doutes imposent de repenser l indication de la vaccination chez des patients aux antécédents atopiques sévères, en mettant en balance les bénéfices et les risques liés au voyage (12). Les contre-indications citées par le fabricant (The Research Foundation for Microbial Diseases of Osaka University) sont l hypersensibilité prouvée ou suspectée à des protéines de rongeurs ou d origine neuronale et l hypersensibilité au merthiolate (conservateur couramment utilisé dans l industrie pharmaceutique). Une réaction de type allergique à la suite d une injection est une contre-indication pour les injections suivantes. Il n est pas recommandé, en l absence d inform a t i o n s sur l innocuité du vaccin, de l administrer aux enfants de moins de un an ainsi qu aux femmes enceintes ou allaitantes. Indication de la vaccination contre l encéphalite japonaise pays par pays Les indications précises de la vaccination contre l encéphalite japonaise sont difficiles à cern e r, la zone de transmission de l infection s élargit, couvrant actuellement le sous-continent indien, une partie du continent asiatique et des archipels de l Asie du Sud-est, et les données épidémiologiques locales sont souvent très fragmentaires. La maladie évolue volontiers selon le mode de petites épidémies en période des pluies ou de la mousson mais l irrigation, notamment pour la culture du riz, favorise la multiplication des moustiques à tout moment de l année (4). On peut néanmoins définir schématiquement trois zones géographiques différentes du point de vue épidémiologique (10, 11) (figure n 1): - zone endémique: tropicale, elle se situe au sud du 15ème parallèle nord. Les cas cliniques d encéphalites y sont peu nombreux, liés à la pullulation des vecteurs dans les rizières au moment de la saison des pluies, qui constitue la période de transmission ; - zone endémo-épidémique : subtropicale, appro x i m a t i v e- ment comprise entre le 15ème et le 23ème parallèles nord. La 42 Santé publique

3 Indication de la vaccination contre l encéphalite japonaise en France transmission se fait toute l année à un faible niveau, auquel peuvent se superposer de brutales épidémies, essentiellement pendant la mousson (d avril à octobre selon les régions) ; - zone épidémique : tempérée, au nord du 23ème parallèle. La transmission est ici s a i s o n n i è re (fin de l été - automne), rythmée par les variations de température qui conditionnent la multiplication des vecteurs et non plus par le régime des p l u i e s. Nous avons choisi de détailler les données disponibles en citant les pays c o n c e rnés par ord re alphabétique, de Figure 1. m a n i è re à faciliter l accès rapide à l inf o rmation re c h e rchée par le lecteur. Il est cependant à noter que la modification du biotope peut localement influencer la transmission de l encéphalite japonaise (irr i- gation de nouvelles zones, augmentation du nombre de récoltes annuelles de riz, promotion de l élevage porc i n ) (4, 7, 10, 11, 14, 15). Les indications ci-dessous concern a n t les périodes les plus propices à la contamination dans les pays touchés ne dispensent donc nullement, pour des séjours prolongés, de pre n d re, dès l arrivée, un avis auprès des médecins locaux ou des médecins des ambassades. - Australie : des cas ont été signalés dans les îles du détroit de To rrès, entre le nord-est de l Australie et la Nouvelle-Guinée (petite épidémie en avril 1995 avec deux décès rapport é s; deux autres cas en mars 1998 recensés par l Office international des épizooties) (7, 10 et CIMED). Les autorités locales surveillent l extension éventuelle de la maladie, d autant que des cas de s é roconversion ont été observés parmi les porcs sentinelles de cette région (11). - Bangladesh : zone endémo-épidémique, mousson de fin mai à mi-octobre. Ce pays fait partie des régions récemment touchées par l expansion de l encéphalite japonaise (pre m i è re épidémie décrite en 1977) (10). L encéphalite japonaise n était pas endémique en 1996 dans cette région, mais les provinces indiennes voisines (Bengale occidental, Assam) sont actuellement très concernées (7). - Bhoutan : zone endémo-épidémique, mousson de mai à octobre. Peu de renseignements sont disponibles sur le risque d encéphalite japonaise dans ce pays géographiquement situé dans la Carte de la répartition géographique des zones d épidémie et d endémie de l encéphalite japonaise. Map of the geographical distribution of Japanese encephalitis endemic and epidemic areas. zone endémo-épidémique, mais dont l altitude moyenne est très élevée. Le risque de transmission semble faible et limité à de très petites zones situées au-dessous de m d altitude. - B ru n e i: zone endémique, mousson de novembre à mars mais transmission possible toute l année selon certains auteurs (3). L e risque d encéphalite japonaise existe (deux cas décrits en 1994), comme sur le reste de l île de Bornéo partagée avec la Malaisie et l Indonésie (CIMED). - Cambodge : zone endémo-épidémique, mousson de mi-avril à mi-octobre. Bien que géographiquement situé dans la zone d endémoépidémie, le Cambodge ne connaîtrait que des cas rares et sporadiques (10, CIMED). - Chine: C e n t re et nord : zone épidémique, période de transmission de mai-juin à septembre. S u d : zone endémo-épidémique, transmission maximale d avril-mai à octobre. L encéphalite japonaise touche toutes les zones rurales de la Chine situées au-dessous de 1500 à 2000 mètres d altitude; cas ont été diagnostiqués entre 1986 et 1990 selon l OMS, des programmes vaccinaux de masse ont dû être entrepris (7). La vaccination doit être recommandée pour des séjours prolongés, ou comportant des déplacements en zone rurale, p a rt i c u l i è rement dans la région de Shanghai ; elle peut être pratiquée pour les résidents au printemps au cabinet médical de l ambassade de France à Pékin (CIMED). En re v a n c h e, les séjours touristiques se limitant aux zones urbaines, même en période de transmission, ne constituent pas une indication vaccinale. Bull Soc Pathol Exot, 2000, 93, 1,

4 O. Meunier, C. Hernandez & M. Bientz Hong Kong: zone endémo-épidémique; mousson de mai à o c t o b re (3). En 1996, Hong Kong était considéré comme indemne d encéphalite japonaise; depuis, de rares cas ont été décrits dans les Nouveaux Territoires (3). - Corée du Sud - Corée du Nord: (juillet-octobre) (3). Peu de données épidémiologiques sont disponibles pour la Corée du Nord. Les cas cliniques d encéphalite japonaise en Corée du Sud sont en régression à la suite du programme de vaccination systématique de la population (1 à 2 cas cliniques annuels décrits, essentiellement en zone rurale, en été) (7, CIMED). - Inde: N o rd : zone endémo-épidémique, maximum de transmission de juillet à décembre. Sud : zone endémique, période de transmission correspondant à la mousson (de juin à décembre selon les États) (4). Longtemps sporadique uniquement dans l Inde du Sud, l encéphalite japonaise a étendu son terr i t o i re au début des années 70, touchant particulièrement les populations du nord et du nord-est (2, 4, 10). Bien que l ensemble du pays soit actuellement concerné, 7 États enregistrent à eux seuls 95 % des cas déclarés (données EDISAN ): dans le nord-est: Assam, Bengale occidental (20 % à 25 % des cas nationaux), Chandigarh et Uttar Pradesh, avec un risque de transmission maximal de juillet à décembre. dans le sud: Andhra Pradesh (transmission de septembre à décembre), Karnataka (août-décembre) et Tamil Nadu (septembre-décembre) (4). On signale actuellement 3000 à 4000 cas annuels (10), avec de fréquentes épidémies localisées, généralement rurales et au contact du réservoir animal, bien que des cas urbains aient été occasionnellement décrits dans les États de Goa et du M a n i p u r. L incidence de la maladie reste cependant négligeable parmi les touristes, limitant l indication vaccinale aux séjours prolongés et aux déplacements en zones rurales. - I n d o n é s i e: zone endémique; mousson de novembre à mars, mais transmission possible toute l année selon certains auteurs (3). Les cas d encéphalite japonaise sont rares, de l ord re de 160 par an, et c o n c e rnent essentiellement la région de Djakarta et les îles non islamisées, telles que Bali, où l élevage de porcs est commun (10, 11) ; la plupart des cas décrits chez les voyageurs occidentaux proviennent aussi de ces régions. La séroprévalence parmi les populations locales varie de 20 à 90 % selon les îles, atteignant un maximum dans l ouest du terr i t o i re (Sumatra, Java, Bali, Kalimantan), mais l extrême est de l Indonésie n est actuellement plus épargné (un cas clinique signalé en Irian Jaya) (13). - Japon: (10), soit de juin à septembre, sauf pour les îles Ryuku (sud de l archipel): d avril à octobre (3). L encéphalite japonaise est devenue rare grâce à la vaccination systématique de la population (moins d une centaine de cas annuels) (7, 10, 14). Le risque de contracter la maladie à Tokyo, dans les grandes villes ou à proximité est très faible. - Laos: zone endémo-épidémique; mousson de mai à octobre. Bien que géographiquement situé dans la zone d endémoépidémie, le Laos, comme le Cambodge, n est touché que de m a n i è re sporadique par l encéphalite japonaise (10). De rare s cas ont ainsi été décrits dans la province de Vientiane. - Malaisie: zone endémique; climat chaud et humide permettant apparemment la transmission du virus toute l année (3, 14). Moins de cent cas sont décrits habituellement par an (34 en 1993) (10), mais le CSR (Communicable Disease Surveillance and Response) a signalé très récemment une épidémie ayant débuté en octobre 1998 et touchant essentiellement des éleveurs de porcs. Le nombre de cas suspectés d encéphalite japonaise se p o rterait à 247, dont 93 mortels. À ce jour, le diagnostic d encéphalite japonaise serait assuré pour 42 cas, mais la présence conjointe dans cette épidémie d un nouveau Paramyxovirus (virus Nipah) proche du virus Hendra a été confirmée par le CDC. - Mongolie : Des cas autochtones ont été décrits dans ce pays, très au nord de la zone classique d endémie, à partir de 1986 (10). La vaccination ne semble cependant pas indiquée pour d éventuels touristes. - Myanmar (Birmanie): essentiellement en zone endémo-épidémique; mousson de mai à octobre (14). L encéphalite japonaise est rare en Birmanie et ne concernerait que l Etat de Shan, à l est du pays (14). - Népal: zone endémo-épidémique; mousson de juin à septembre. Le risque concerne les basses terres du sud du pays, situées audessous de 1500 à 2000 mètres (région du Terai). Depuis 1978, à la suite de l extension des rizières dans cette région, quelques centaines de cas annuels sont déclarées, par petites épidémies (3, 10). L incidence de la maladie est cependant négligeable parmi les touristes. - Îles du Pacifique ouest: période de transmission hypothétique de septembre à janvier (3). De petites épidémies ont été signalées sur certaines îles par introduction accidentelle du virus: à Guam et dans les îles de Saipan (îles Mariannes) en 1947, durant la guerre du Pacif i q u e; à Saipan, en octobre 1990 (une dizaine de cas). Ces épisodes sont restés à ce jour sans lendemain, faute d établissement du cycle enzootique (3, 10). - Pakistan : L encéphalite japonaise est extrêmement rare au Pakistan, quelques cas seulement ayant été signalés dans le delta de l Indus, mais aucun à Islamabad ni à Karachi, par exemple. Le risque de transmission n existe qu en cas d épidémie signalée ou dans les rizières de la zone touchée pendant la mousson (juin à janvier) (3 et données EDISAN ). Pour ce pays, il n y a pas lieu de proposer la vaccination. - Papouasie-Nouvelle-Guinée : L encéphalite japonaise toucherait la région du lac Murray à l ouest du pays (CIMED); des cas ont aussi été signalés dans les îles du détroit de To rrès, entre le nord-est de l Australie et la Nouvelle-Guinée (voir Australie) (7, 10, 11). - Philippines: zone endémique; mousson de mai à novembre, mais transmission possible toute l année selon certains auteurs (3). L e n- céphalite japonaise est présente mais rare. - Fédération de Russie (extrême sud-est du territoire) : ( j u i l l e t - s e p t e m b re) (3, 10). L encéphalite japonaise existe dans 44 Santé publique

5 Indication de la vaccination contre l encéphalite japonaise en France le terr i t o i re administratif du littoral (Primorié), dans la région de Vladivostok. Il n y avait pas eu de cas signalés depuis 1965 (10) jusqu à ce qu un cas soit récemment rapporté au sud de Khabarovsk (frontière avec la Corée du Nord) (3). - Singapour : zone endémique; climat chaud et humide qui permettrait la transmission du virus toute l année (3). Des cas d encéphalite japonaise ont été décrits dans la banlieue de Singapour (12), notamment chez des expatriés (14). - Sri Lanka : zone endémique ; mousson de mai à juillet, mais transmission possible toute l année selon certains auteurs (14). Bien que situé géographiquement dans la zone d endémie, le Sri Lanka fait partie des pays les plus récemment touchés par l encéphalite japonaise (pre m i è re épidémie décrite en 1985) (10). La maladie sévit essentiellement dans le nord de l île par petites épidémies (2), parmi une population encore non immunisée (173 cas décrits en 1995). La vaccination est fortement re c o m- mandée pour les résidents (CIMED). - Ta i w a n: zone épidémique; période de transmission d avril à octobre (3, 6) avec un pic en juin (3). L encéphalite japonaise est rare, mais des cas ont été décrits dans toute l île, y compris dans la banlieue de Taipeh (3, 12). La vaccination serait re c o m m a n d é e pour des séjours de plus d un mois (CIMED). - Thaïlande : N o rd : zone endémo-épidémique; transmission essentiellement de mai à octobre (3), avec un risque épidémique maximal de juin à août. C e n t re et sud: zone endémique; mousson de juin à octobre. Quelques cas sont décrits sporadiquement dans le sud, jusque dans la banlieue de Bangkok (12), mais le nord et le nord-est, notamment la vallée de Chiang Mai, sont touchés tous les ans par d importantes épidémies (10, 14). Un programme de vaccination des jeunes enfants a été mis en place dans les zones à risque par le ministère thaï de la santé publique (7, 14). L i n- dication de la vaccination pour les non résidents reste actuellement limitée aux personnes effectuant un séjour de longue durée en zone rurale. - Vietnam: Nord : zone endémo-épidémique; période de transmission maximale de mai à septembre. S u d: zone endémique ; mousson de mai à octobre. On note un pic de transmission en juin-juillet (9). Le nord du pays serait la zone la plus touchée par l encéphalite japonaise, ainsi que les régions fortement peuplées des deltas du Fleuve rouge et du Mékong. On recensait, au début des années 90, 2400 cas annuels dont une centaine de cas mortels (9), incluant des cas en zone urbaine à Hanoï (12). Le service médical de l ambassade de France à Hanoï pro p o s e systématiquement la vaccination à ses re s s o rtissants pour des séjours de plus de deux mois (9). Conclusion Malgré l extension de la zone touchée, l encéphalite japonaise ne semble pas augmenter en fréquence parmi les voyageurs, mais la mise à disposition d un vaccin efficace en France, par le biais d une ATU nominative délivrée par l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, nous invite à appre n d re à poser l indication de la vaccination. Celle-ci doit mettre en balance les bénéfices attendus et le risque allergique décrit dans certains cas. Le vaccin n étant pas indiqué pour des séjours brefs dans les régions à risque, il ne sera proposé que pour des séjours d au moins un mois en milieu rural, donc très exposés à la p i q û re de moustiques vecteurs, en zone d endémie, et pendant l été et l automne en zone épidémique (10). La diff i c u l t é réside alors dans la connaissance de ces zones géographiques qui peuvent être très limitées dans certains pays et dépendent certainement de la période de l année concernée par le v o y a g e. Il semble donc que la population de passage soit peu exposée, les milieux ruraux étant peu fréquentés par les touristes, part i c u l i è rement pendant la saison des pluies. Néanmoins, devant les difficultés à poser l indication de la vaccination, qui est actuellement très onéreuse, il reste impératif de tout mettre en œuvre pour éviter les piqûres de l agent vecteur. C est à l occasion d une consultation précédant le voyage, dans le cadre d une séance de vaccination ou lors de la prescription d un traitement anti-paludéen par exemple, qu il est opportun de rappeler les mesures de protection contre les piqûres de moustiques, mesures qui, de plus, participent à la prévention du paludisme et d autres arboviroses comme la dengue. Références bibliographiques 1. BERNARD P, JAMBAUD E, BERBINEAU A, BRUNOT J & FLE- CHAIRE A - L encéphalite japonaise : une arbovirose d importation exceptionnelle. Press Méd, 1998, 27, CAUMES E - Santé et voyages. Ed. 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