Insulinothérapie chez les DM1 en grossesse. Marie-Hélène Pesant, M.D. 10 octobre 2014

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1 Insulinothérapie chez les DM1 en grossesse Marie-Hélène Pesant, M.D. 10 octobre 2014

2 Conflits d intérêts Aucun

3 Objectifs Au terme de la conférence, le participant sera en mesure: Ajuster l insulinothérapie, incluant les pompes à insuline, des patientes avec diabète de type 1 en grossesse, en tenant compte de leurs particularités par rapport au diabète gestationnel et au type 2. Bien gérer les hypoglycémies fréquentes chez cette population et en reconnaître les implications maternofoetales. Prescrire l insulinothérapie lors de l accouchement ou de la césarienne et du post-partum pour éviter les écarts glycémiques majeurs.

4 Plan Un peu de physiologie Hypoglycémie en grossesse Ajustements de l insuline Prise en charge péri-partum Conclusion

5 Un peu de physiologie.. Métabolisme maternel: De façon physiologique: glycémies plus basses durant la grossesse Surtout via glycémie à jeun (aussi vie GR) Accelerated starvation ou famine accélérée: Consommation de glucose par la placenta et le foetus entraine chute glucose et AA et augmentation des AGL lors jeûne nocturne État de cétose peut s installer rapidement

6 Un peu de physiologie.. Métabolisme maternel: En fin grossesse, anabolisme facilité apporte nutriments en qtté suffisante pour le foetus: de la sensibilité à l insuline; les besoins en insuline sont plus grands Autres facteurs qui contribuent à cétose: Nausées et hyperémésis Via déshydratation et R insuline par h. de stress Diminution de la capacité tampon Alcalose respiratoire compensée par excrétion urinaire de bicarbonates

7 Un peu de physiologie.. Facteurs précipitants acido-cétose: Émésis Infection Non-compliance Bris de pompe à insuline Rx β-adrénergique Cortico (β-méthasone) Survient surtout aux 2 e -3 e trimestres, avec l augmentation des besoins insuliniques S installe à niveaux de glucose beaucoup + bas Et ++ rapidement

8 Un peu de physiologie.. Chez les DM1: besoin d insuline supplémentaire pour compenser l des besoins caloriques, l de l adiposité, la de l exercice et l des hormones anti-insuline Les besoins en insuline pour conserver normoglycémie et prévenir la cétose maternelle de 40%, avec grande disparité (0-3X) Besoins en insuline de façon continue entre la 16 e et la 37 e semaine Varie ++ d une personne à l autre, et d une grossesse à l autre

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10 Plan Un peu de physiologie Hypoglycémie en grossesse Ajustements de l insuline Prise en charge péri-partum Conclusion

11 Hypoglycémies en grossesse

12 Hypoglycémies Risque ++ élevé d hypo graves en grossesse: 22-71% Causes: Hypoglycémie unawareness ou non-perception des hypo Meilleur contrôle implique des hypoglycémies + fréquentes hormones contre-régulatrices chez DM1 en grossesse: GH et adrénaline Passage continu de glucose via placenta, même en période de jeûne Risque d hypo +++ entre les repas et durant la nuit

13 Hypoglycémies Hypo sévères: + souvent 8 e -16 e semaines Incidence 5X celle de l année avant la conception Meilleurs prédicteurs d hypo sévères en grossesse: 1 épisode d hypo sévère durant l année avant la conception Hypoglycémies asx rapportées par les patientes + longue durée du diabète HbA1c 6.5% en début de grossesse + grande quantité totale d insuline

14 Hypoglycémies Conséquences: Selon données animales, hypo précoce en grossesse associées à anomalies congénitales et retard de croissance Pas d évidence humaine de ces données animales Études humaines ne suggèrent aucune conséquence à court ou à long terme des hypoglycémies maternelles sur le fœtus macrosomie

15 Hypoglycémies Prévention: Identification des patientes à risque Hypo asx et hypo sévères récentes dose de 10% entre 8 e et 16 e semaines Viser glycémie au coucher 6 mmol/l Analogues rapides et longue action pourraient le risque d hypo sévères tout comme l utilisation de la pompe à insuline Case reports suggèrent effet CGMS si hypo asx Prendre g/c avant conduite Kit glucagon

16 Plan Un peu de physiologie Hypoglycémie en grossesse Ajustements de l insuline Prise en charge péri-partum Conclusion

17 Ajustements de l insuline Objectifs: Glucose AC < 5.3 mmol/l Glucose 1h PC < 6.7 mmol/l Glucose 2h PC < 7.8 mmol/l Éviter hypoglycémies sévères et hypoglycémies fréquentes (4/sem) HbA1c <6% en 2 e moitié de grossesse

18 Ajustements de l insuline En général, pour les femmes avec IMC normal: Dose d insuline de 0.7 U/kg/jour au 1er trimestre 0.8 U/kg/jour à la 18e semaine 0.9 U/kg/jour à la 26e semaine 1.0 U/kg/jour à la 36e semaine Diminuer la dose (de 10%?) entre la 8e et 16e semaine Augmentation progressive à partir de la 16e semaine

19 Ajustements de l insuline: types d insuline Lispro et Aspart: bien étudiées en grossesse vs insuline régulière: pas de des issues majeures, mais meilleur contrôle PC, de l HbA1C 1 er trimestre et tendance à hypo sévères, moins de pré-termes Pas encore beaucoup de donnée avec glulisine Glargine et Detemir: petites études semblent sécuritaires, ok comme remplacement à NPH Detemir vs NPH: glucose AC plus bas, issues de grossesses similaires Doute physiologique glargine, mais pas de passage placentaire sauf à très haute dose

20 Ajustements de l insuline: pompes Pas de bonnes études pompe vs insulinothérapie intensive Hors grossesse, pompe à insuline peut améliorer le contrôle glycémique tout en hypoglycémies sévères particulièrement efficace chez les sujets avec diabète labile, phénomène de Dawn, insensibilité aux hypoglycémies, mode de vie irrégulier, minimes doses quotidiennes d insuline Pour l instant, les données en grossesse sont décevantes: si bénéfices maternels ou foetaux, très minces Attention: Prédispose à gain poids maternel + important Risque acidocétose en cas de bris

21 Ajustements de l insuline CGMS (Continuous glucose monitoring) Outil intéressant, particulièrement lors d hypoglycémies asx Études controversées Certaines: pas de bénéfices, et même de la macrosomie D autres: meilleur contrôle avec des poids de naissance A. L. Secher, unpublished work. Murphy HR. BMJ 2008:

22 Ajustements de l insuline Particularités des cortico: Augmentation de glycémie dans les heures qui suivent l injection de β-méthasone. dose d insuline de 40% Garder cette dose ad 24 h après dernière injection de β- méthasone

23 Plan Un peu de physiologie Hypoglycémie en grossesse Ajustements de l insuline Prise en charge péri-partum Conclusion

24 Prise en charge péri-partum Avant le travail actif, besoin d insuline sont importants Habituellement quasi zéro durant le travail actif, avec augmentation des besoins en glucose (2.55 mg/kg/min)

25 Prise en charge péri-partum Si césarienne ou induction prévue, donner basale la veille de l accouchement Viser glyc. 4-8 mmol/l dans les heures qui précèdent l accouchement Hypoglycémie NN quasi-assurée si glyc > 8 dans les heures qui précèdent l accouchement Contrôle glycémique serré maximise l apport en O2 fœtal Ajout glucose pour prévenir hypoglycémies et cétose maternelle Insuline IV péripartum permet un meilleur contrôle Débuter 1h avant induction Faire g/c aux heures de 50% dès accouchement Reprendre s/c le soir ou au prochain repas Revenir aux doses pré-partum, en diminuant la dose de 30-40%

26 b) si glycémie 6 mmol/l : répéter après 30 minutes c) si glycémie 6 mmol/l ORDONNANCES x 2 consécutives PHARMACEUTIQUES : Aviser le médecin traitant et débuter le protocole 1. DURANT pour l ACCOUCHEMENT: les diabétiques traitées à l insuline /agents oraux selon l avis du médecin. DIABÉTIQUES TRAITÉES AVEC LA L INSULINE DIÈTE SEULE OU LES AGENTS ORAUX a) a) Glycémies Soluté Dextrose capillaires 5% q / NaCl 2 heures 0.45% X 250 puis ml/h cesser si < 6 mmol/l et aviser le médecin traitant. b) si (Aviser glycémie le MD 6 mmol/l traitant si : répéter total des après solutés 30 minutes > 150 ml/h) c) b) si Ne glycémie pas donner 6 mmol/l d insuline x 2 consécutives s/c : Aviser le médecin traitant et débuter le protocole c) pour Glycémie les diabétiques capillaire traitées q 1 heure à l insuline /agents oraux selon l avis du médecin. DIABÉTIQUES d) Si glycémie TRAITÉES capillaire AVEC < 3.5 mmol/l L INSULINE : OU LES AGENTS ORAUX i. répéter 15 minutes après l installation du soluté a) Soluté Dextrose 5% / NaCl 0.45% 50 ml/h ii. si toujours < 3.5 mmol/l : aviser le médecin traitant (Aviser le MD traitant si total des solutés > 150 ml/h) e) Si glycémie 6 mmol/l : Installer un soluté NaCl 0.9% 250 ml + 25 unités Insuline b) Ne pas donner d insuline s/c Novolin Toronto ou Humulin R c) Glycémie capillaire q 1 heure i. Ajuster le débit de départ de la perfusion d insuline en fonction du tableau suivant : d) Si glycémie capillaire < 3.5 mmol/l : i. répéter 15 GLYCÉMIE minutes après l installation Débit du de soluté départ de la perfusion d insuline ii. si toujours 6,0 < 7,1 3.5 mmol/l : aviser le médecin traitant 10 ml/h e) Si glycémie 7,2 68,5 mmol/l mmol/l : Installer un soluté NaCl 0.9% ml/h + 25 unités Insuline Novolin Toronto > 8,5 ou mmol/l Humulin R 20 ml/h Aux i. Ajuster heures le : ajuster débit de le départ débit de de la la perfusion perfusion d insuline d insuline en en fonction fonction du du résultat tableau de suivant la glycémie : selon le tableau GLYCÉMIE suivant : Débit de départ de la perfusion d insuline GLYCÉMIE 6,0 7,1 mmol/l Contrôle du départ de 10 la ml/h perfusion d insuline 7,2 8,5 mmol/l 15 ml/h < 3,5 > 8,5 mmol/l mmol/l Diminuer le débit de 10 ml/h 20 et ml/h aviser le médecin traitant 3,5 4,0 mmol/l Diminuer le débit de 5 ml/h Aux heures 4,1 : 6,0 ajuster mmol/l le débit de la perfusion CONSERVER d insuline LE en DÉBIT fonction EN du COURS résultat de la glycémie selon le tableau suivant : 6,1 7,2 mmol/l Augmenter le débit de 5 ml/h 7,3 GLYCÉMIE 8,5 mmol/l Contrôle du Augmenter départ de le la débit perfusion de 10 ml/h d insuline < > 3,5 8,5 mmol/l mmol/l Diminuer le débit Augmenter de 10 ml/h le et débit aviser de 15 le médecin ml/h traitant 3,5 4,0 mmol/l Diminuer le débit de 5 ml/h Si les glycémies sont 8.5 mmol/l X 2 de façon consécutive ou 11 mmol/l X 1 Aviser le MD traitant. 2- POST-PARTUM 4,1 6,0 mmol/l CONSERVER LE DÉBIT EN COURS 6,1 7,2 mmol/l Augmenter le débit de 5 ml/h Pour les patientes présentant un DIABÈTE GESTATIONNEL OU UN DIABÈTE DE TYPE 2 PRÉ-EXISTANT 7,3 8,5 mmol/l Augmenter le débit de 10 ml/h > 8,5 mmol/l Augmenter le débit de 15 ml/h a) Cesser la perfusion d insuline à la sortie du placenta Si les glycémies sont 8.5 mmol/l X 2 de façon consécutive ou 11 mmol/l X 1 Aviser le MD traitant. b) Après l arrêt des solutés, continuer les glycémies capillaires AC + PC pendant 24 heures. 2- POST-PARTUM c) Diète au goût pour les diabétiques gestationnelles

27 > 8,5 mmol/l Augmenter le débit de 15 ml/h Si les glycémies sont 8.5 mmol/l X 2 de façon consécutive ou 11 mmol/l X 1 Aviser le MD traitant. 2- POST-PARTUM Pour les patientes présentant un DIABÈTE GESTATIONNEL OU UN DIABÈTE DE TYPE 2 PRÉ-EXISTANT a) Cesser la perfusion d insuline à la sortie du placenta b) Après l arrêt des solutés, continuer les glycémies capillaires AC + PC pendant 24 heures. c) Diète au goût pour les diabétiques gestationnelles d) Diète diabétique pour les diabétiques de type 2 e) Consultation en endocrinologie Si AC 5.7 ou PC 7.8 mmol/l : consultation en endocrinologie recommandée Autrement, à la discrétion du médecin traitant Pour les bénéficiaires présentant un DIABÈTE DE TYPE 1 a) Glycémies capillaires q 2 heures x 2 puis q 4 heures b) Continuer Dextrose 5% / NaCl 0.45% + KCl 20 meq /L à 50 ml/h c) Continuer soluté NaCl 0.9% 250 ml +25 unités Insuline Novolin Toronto ou Humulin R et ajuster le débit de la perfusion en fonction du résultat de la glycémie selon le tableau suivant :

28 Prise en charge péri-partum Pour éviter hypoglycémies NN Allaitement précoce Prendre la glycémie du BB avant le 2 e boire Éviter de prendre + tôt, sauf si sx, car hypoglycémies fréquentes chez BB normaux et implications iatrogènes Allaitement aux 3 h pour le 1 er 24 h avec observation serrée

29 Prise en charge post-partum Besoins d insuline restent 10% inférieurs ad fin de l allaitement + d hypo sévères maternelles car glucose fluctuant durant allaitement Souvent contrôle moins bon post-partum Retour aux bonnes vieilles habitudes

30 Plan Un peu de physiologie Hypoglycémie en grossesse Ajustements de l insuline Prise en charge péri-partum Conclusion

31 DM1 et grossesse: messages-clés Ajustement insuline doit être fait de façon proactive durant la grossesse Baisse entre 8 e et 16 e semaine Augmentation progressive par la suite Hypoglycémies sévères fréquentes: rechercher les facteurs de risque et se méfier Acido-cétose rapide: être alerte Pompe à insuline et CGMS peuvent être utiles dans certains cas Péri-partum: s assurer de garder glycémie serrée, avec infusion de glucose Baisse importantes des besoins d insuline en post-partum Débuter avec 60% des doses pré-partum

32 Références 1. K. Cyganek, T. Klupa, M. Szopa, B. Katra, M.T. Malecki, Medical care of pregnant women with type 1 diabetes: current guidelines and clinical practice, Pol. Arch. Med. Wewn. 123 (2013) E.R. Mathiesen, L. Ringholm, P. Damm, Therapeutic management of type 1 diabetes before and during pregnancy, Expert Opin. Pharmacother. 12 (2011) D.R. McCance, Pregnancy and diabetes, Baillieres Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 25 (2011) L. Ringholm, E.R. Mathiesen, L. Kelstrup, P. Damm, Managing type 1 diabetes mellitus in pregnancy--from planning to breastfeeding, Nat. Rev. Endocrinol. 8 (2012) J. Unger, Management of diabetes in pregnancy, childhood, and adolescence, Prim. Care 34 (2007) Kamalakannan.Diabetic ketoacidosis in pregnancy.postgrad Med J 2003;79: Association Canadienne du Diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Canadian journal of diabetes 2013; 37 suppl 5 UptoDate Dynamed