PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC

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1 PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Réservé à l administration Date de réception de la demande : / / DATE DE LA DEMANDE : INFORMATIONS PERSONNELLES: Prénom : Nom : Date de naissance : Adresse: Appartement : Ville : Province : Québec Code Postal : Courriel : Tél. domicile : ( ) Tél. cellulaire : ( ) 1. POUR MIEUX VOUS CONNAÎTRE 1. 1 Est-ce votre PREMIÈRE demande d aide financière auprès de la Fondation du cancer du sein du Québec? OUI NON 1.2 Statut au Canada : a)êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne) ou résident(e) permanent(e)? OUI NON 1.3 État civil Marié(e) Célibataire Veuf (ve) Conjoint(e) de fait Divorcé(e) Séparé(e) 1.4 Nombre de personnes à charge : Âge des personnes à charge : 1/7

2 2. AIDEZ-NOUS À COMPRENDRE VOTRE SITUATION MÉDICALE* ****Les sections 2.1, 2.2 et 2.3 doivent être confirmées et signée par un membre de votre équipe médicale sans quoi votre demande ne pourra être traitée**** 2.1 Votre diagnostic du cancer du sein a) Date du diagnostic de cancer du sein: b) Si récidive, date de la récidive : c) Stade actuel : (si métastases : ) 2.2 Traitements s, en cours ou à venir TRAITEMENT(S) DATES REÇUS, EN COURS, À VENIR Chimiothérapie Actuellement en traitement Terminé À venir Début : Fin : LIEU DU TRAITEMENT (Indiquez une seule fois si c est le même endroit) Radiothérapie Chirurgie Mastectomie partielle Mastectomie complète Reconstruction mammaire Par lambeau Par implant Hormonothérapie Précisez : Autres : Précisez : Actuellement en traitement Terminé À venir Début : Fin : Date : Date : Début : Fin : Début : Fin : Signature de votre médecin traitant, infirmière pivot ou travailleuse sociale *** OBLIGATOIRE : Nom et prénom en lettres moulées : Date : Établissement : Sceau de l établissement : 2/7

3 2.3 Soins en lien avec les effets secondaires d un cancer du sein Monsieur, Madame reçoit-il (elle) actuellement des soins en lien avec les effets secondaires d un cancer du sein (ex. : traitements pour le lymphœdème, consultation en psychologie, correction de la vue, soins dentaires)? OUI NON Si oui, précisez lesquels, depuis quand et à quelle fréquence : Soins s, en cours ou à venir Dates Lieu Fréquence prévue Date(s) : Date(s) : Signature de votre médecin traitant, infirmière pivot ou travailleuse sociale *** OBLIGATOIRE : Nom et prénom en lettres moulées : Date : Établissement : Sceau de l établissement : 2.4 Votre équipe médicale Indiquez les coordonnées des membres suivants de votre équipe médicale que vous nous autorisez à contacter afin de mieux comprendre votre demande au besoin (toute information e est traitée de façon confidentielle) : Votre infirmière pivot (s il y a lieu) : Hôpital : Tél. : ( ) Ext. : Votre intervenante sociale (ex. : travailleuse sociale) (s il y a lieu): Hôpital/Organisme : Tél. : ( ) Ext. : Autre (s il y a lieu): Hôpital/Organisme : Tél. : ( ) Ext. : 3/7

4 3. AIDEZ-NOUS À COMPRENDRE VOTRE SITUATION FINANCIÈRE 3.1 Aide financière e actuellement a) Depuis votre diagnostic de cancer du sein, avez-vous de l aide financière d autres organisations communautaires (Ex. : Société canadienne du cancer, Programme Safir de la Fondation Jean-Marc Paquette, Cancer Assistance, etc.)? OUI NON Si OUI, veuillez remplir le tableau suivant : Organisation Montant(s) Raison(s) Date(s) b) Occupez-vous un emploi? OUI Titre de l emploi actuel : _ Employeur : Temps plein Temps partiel (Nombre d heures/semaine :_) NON Date du dernier jour d emploi : Titre du dernier emploi : Dernier employeur : Raison du départ : Date de retour à l emploi prévue. Expliquez : 3.2 Vos revenus mensuels bruts en ce moment (cette section nous permet de comprendre les changements financiers que vous vivez actuellement) SOURCE DE REVENUS VOUS- MÊMES VOTRE CONJOINT Revenu d emploi Assurance emploi Rente invalidité Allocations familiales Pension alimentaire Pension vieillesse Revenu immobilier Allocation logement Aide sociale Autres Précisez : Total des revenus par personne VOTRE ENFANT (> 18 ans) AUTRE PERSONNE Précisez : Total des revenus bruts $ 4/7

5 3.3 Dépenses pour lesquelles vous demandez de l aide *Le montant maximum qui pourrait être approuvé par demande est de $. a) Dépenses reliées au cancer du sein et aux traitements actifs du cancer du sein TYPE DE DÉPENSES MONTANT JUSTIFICATIFS À JOINDRE JOINT(S) Médicaments associés au cancer du sein ou à un effet secondaire de celui-ci de pharmacie Autres dépenses médicales Précisez : Frais de transport lors des rendez-vous/ traitements (transport accompagnement transport, essence, taxi, bus) Stationnement lors des rendez-vous/ traitements Frais de nourriture lors des rendez-vous/ traitements Garde des enfants lors des rendez-vous/ traitements / convalescence Hébergement durant les traitements Aide médicale/ménagère à domicile durant la période des traitements Prothèse capillaire (maximum : 250$), chapeau, foulard Massothérapie en oncologie ; - Attestation officielle des dates et heures de rendez-vous médicaux/ traitements ; - Attestation officielle des dates et heures de rendez-vous médicaux/ traitements ; -Attestation officielle des dates et heures de rendez-vous médicaux/traitements ; ; -Attestation officielle des dates et heures de rendez-vous médicaux/traitements 5/7

6 b) Dépenses reliées à un effet secondaire du cancer du sein (jusqu à un maximum de 3 ans après la fin des traitements actifs) Prothèse mammaire (maximum : 500$) / lingerie spécialisée (maximum : 80$/ soutien-gorge spécialisé) Traitement pour le lymphœdème (physiothérapie, massage, drainage lymphatique) ou matériel pour le lymphoedème Autres Précisez :, -Attestation officielle des dates et heures de rendez-vous médicaux/traitements c) Dépenses de la vie courante (durant les traitements seulement) Type de dépenses admissible si le revenu du demandeur est affecté par les traitements (ex. : est en arrêt de travail) et ce, jusqu à un an après la fin de ceux-ci (chimiothérapie/radiothérapie) TYPE DE DÉPENSES MONTANT JUSTIFICATIF À JOINDRE JOINT(S) Loyer/ Hypothèque Épicerie (sauf : alcool, tabac, loterie, nourriture pour les animaux) Frais de logement (ex. : Électricité/chauffage /Internet, etc. ) Précisez : Téléphone Montant maximal : 50$/ facture Autres Précisez : -Copie du bail en cours ou du contrat du prêt hypothécaire -Original, copie papier ou numérique du -Copie papier ou numérique des factures -Copie des factures -Copie des s d)total du montant demandé : Total du montant demandé : $ N oubliez pas de joindre également les documents suivants : Copie de votre certificat/acte de naissance, baptistaire ou carte de citoyenneté canadienne (1 ère demande seulement); Copie de votre avis de cotisation d impôts provincial de l unité familiale de la dernière année fiscale et de l année fiscale précédant votre diagnostic (si l information indiquée diffère); Preuves de revenus actuels (ex. : revenus d emploi, d assurance emploi, d aide sociale, d immobiliers, d intérêts de placement, de pensions de vieillesse, de retraite, de rentes invalidité, etc.); Signature des pages 2 et 3 du formulaire de demande d aide par votre médecin traitant, votre infirmière pivot ou votre travailleuse sociale. 6/7

7 SIGNATURE J atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je reconnais que ce document, son contenu et les informations jointes servent exclusivement à la création de mon dossier afin que la Fondation du cancer du sein du Québec puisse me venir en aide financièrement. Je suis consciente que les demandes d aide financière frauduleuses pourraient entraîner une poursuite judiciaire. En guise de vérifications, j autorise la Fondation du cancer du sein du Québec à contacter les membres de mon équipe médicale. Signature (obligatoire): Date : Avez-vous facilement accès à Internet? OUI NON Avez-vous facilement accès à une imprimante? OUI NON Pour soumettre votre demande 1. Afin de vous assurer de compléter adéquatement votre demande, il vous est recommandé de consulter la fiche «Instructions complètes pour faire une demande» ou le 2. Envoyez votre demande d aide financière, accompagnée de l ensemble des documents demandés avec l une des options suivantes : a) par courriel au : b) par télécopie au : c) par la poste à : Fondation du cancer du sein du Québec Programme d aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec 1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705 Montréal, Québec H3B 3Z7 Pour toute question, communiquez avec nous : Tél. : / Courriel : Aidez-nous à faciliter votre demande d aide financière en nous faisant part de tout autre commentaire et/ou suggestion : Est-ce que la Fondation pourrait vous aider autrement? 7/7

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