Pas de conflit d intérêt

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1 Pas de conflit d intérêt

2 Actualités dans la prévention secondaire de l AVC Dr S Debiais, Dr I Bonnaud, Dr D Saudeau Service de Neurologie, CHRU de Tours FMC septembre 2008

3 AVC : Pourquoi les prévenir? cas par an en France ( récidives) 85 % de pathologie ischémique 1 è cause de handicap de l adulte 2 è cause de démence 3 è cause de décès A 1 an: 1/3 des patients sont décédés 1/3 des survivants sont dépendants Seuls 1/3 des survivants retrouvent leurs activités antérieures 3 à 5% du budget annuel de la santé en Europe Hankey GJ, Warlow C. Lancet 1999

4 Infarctus cérébral: une pathologie hétérogène 25% cardio-emboliques (AC/FA) 25% athéromateux (sténose> 50% ou athérome aortique) 20% lacunaires 5% causes rares 25% indéterminés ou plusieurs causes Après un AVC, le principal risque est une récidive d AVC.

5 ...mais pas seulement Accidents vasculaires cérébraux ischémiques Maladie coronaire Sténose des artères rénales Maladie des artères viscérales Artériopathie oblitérante des membres Inférieurs Risque cumulé à 10 ans: 50% des patients

6 Prévention IIre: 3 AXES 1.Correction des FRVC -HTA Objectif: PA < 140/90 mm Hg, chez diabétique et IR: < 120/80 - Dyslipidémie: LDL CT (statines) 2. Traitements antithrombotiques AAPlaquettaires(Aspirine/Clopidogrel/asp +dipirydamole) ou AVK? 3. Indications à la chirurgie carotidienne? OBJECTIF: prise en charge globale pour éviter nouvel accident neurologique ou coronaire ou décès vasculaire

7 Anti-HTA et AVC Non contrôle de la PA = 1 é cause de récidive d AVC (Stroke 2005) Intérêt des diurétiques thiazidiques, des IEC et association des deux (PROGRESS) (grade A) B bloquants: pas d intérêt IC: pas de données ARA 2? (OnTarget/PRoFESS): aussi bien qu IEC? Méta analyse: réduction continue du risque AVC avec baisse de PA

8 Statines RRR d évènement diminue de 25% en prévention secondaire par une statine, chez le coronarien, le diabétique.. Statines: hypocholestérolémiant stabilisateur de plaque anti-inflammatoire (neuroprotecteur?) SPARCL (NEJM, 2006): 1er essai statine dans AVC AVC non cardio-emboliques chez non coronariens LDL CT entre 1g et 1,9 g/l 4731 patients suivis pdt 5 ans, atorvastatine 80 mg vs placebo RRR d AVC ischémiques et de la mortalité de 22 %, Réduction de 35 % risque de survenue événement coronaire majeur Bonne tolérance: myalgies, CPK identiques, pas d hépatite

9 Recommandations en 2008 Statine après AVC ou AIT non cardio emboliques qd LDL> 1g/l SPARCL seule étude donc Atorvastatine 80 mg préférable Diabétiques, ATCD coronarien, athérome prouvé: statine quel que soit le niveau de LDL Cible LDL: < 1g/l (0,7g/l?)

10 AAP:les faits 1. Aspirine (75 à 325 mg/j) : RRR de 13 % de survenue d événements CV majeurs Effet «modeste», donc autres AAP? 2. Clopidogrel : réduction significative de 8,7 % / aspirine meilleure tolérance gastro-intestinale que l aspirine diminution des évènements ischémiques de 12% chez diabétiques, et 18 % chez DID Bénéfice + important du clopidogrel chez diabétique, et quand plusieurs localisations athérome (CAPRIE 2001) 3. Asasantine (25 mg aspirine mg dipyridamole): réduction du risque de récidive événements vasculaires/aspirine (Esprit 2006), mais céphalées ++. Résultats négatifs de l étude de comparaison au clopidogrel (Profess, 2008)

11 1.AAP: les recommandations AVK indiqués si AC/FA (si impossible: aspirine) dissection artérielle, thrombophlébite cérébrale AAP chez tout patient ayant eu un AIT ou un AIC non cardio-embolique (classe I niveau A) Sont possibles en première intention les AAP (classe I): - Aspirine (75 à 325 mg/j) Aspirine-dipyridamole (Asasantine, 2 cp/j) Clopidogrel (Plavix, 1 cp/j) NB: Association Asp+Plavix non recommandée (sauf si IdM récent)

12 Nouvelles recommandations en 2008 «Lorsque c est possible un traitement par aspirine+dipyridamole ou clopidogrel doit être prescrit (niveau I) Comme alternative, un traitement par aspirine seul peut être prescrit» Problème du coût?

13 AAP: en pratique Si AIT/AVC non cardio-embolique et faible risque CV, sans comorbidité vasculaire: - aspirine (ou Asasantine) -ou clopidogrel si allergie aspirine, ATCD hémorragie digestive AIT/AVC avec comorbidité vasculaire (IDM, angor symptomatique, AOMI, I Rénale), et/ou diabète, et/ou polyathéromateux: clopidogrel Nouvel évènement sous aspirine: clopidogrel (après bilan) Nouvel évènement sous clopidogrel? (asp+clopidogrel si haut risque vasculaire, ATCD IDM ou AOMI )

14 Chirurgie carotidienne Sténose > 70% symptomatique 15 premiers jours 50 à 70% chez homme et AVC hémisphérique Bénéfice marginal après 6 mois Pas de limite d âge AAP et statine avant/après

15 Dans la «vraie» vie Suivi de 18 mois après un AVC: - Arrêt de 27 % des AVK, 33% clopidogrel, 45% asasantine - Pour mauvaise compliance (67%), médecin (50%), erreur (40%), hémorragies (17%), autres ESI (21%) - Attention aux arrêts de complaisance avant chirurgies mineures ET 39% des patients AVC non traités par statines PA> 140/90 chez 60% des patients CT > 2 g/l chez 48% Intoxication tabagique non arrêtée dans 16,5% des cas patients à risque sous traités

16 Conclusion Après AVC ischémique, en fonction du bilan étiologique: Cardio-embolique: AVK si possible, sinon aspirine Athéromateux: indication chirurgicale? Statine++ Dans tous les cas : Contrôle FDRCV: Traitement anti-hta++ Anti-thrombotique adapté Statines si LDL> 1g/l, nombreux FRDCV, diabétique

17 AAP Ordonnance de sortie de l AVC ischémique Kardegic 160mg/j à 300mg/j OU Plavix (1/jour): allergie asp, patient athéromateux, à haut risque vasculaire, diabétique et si récidive TT anti HTA: Coversyl 2 ou 4 mg/j +/- Fludex LP ou Preterax (et éventuellement ARA 2 si besoin) Statine (Tahor: 80 mg/j) A VIE ++

18 MERCI

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