Pr Monnier Donc nous avons vu ces deux études qui confirment malgré tout la supériorité des analogues lents sur la NPH en termes de risque d

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1 Pr Monnier Donc nous avons vu ces deux études qui confirment malgré tout la supériorité des analogues lents sur la NPH en termes de risque d hypoglycémies nocturnes. Il était très important de mettre les hypoglycémies dans la décision thérapeutique quand on prend le choix entre glargine et NPH. Nous allons progresser maintenant et après avoir parlé de l échec de l insuline NPH, nous allons passer à un autre stade, à savoir l échec des analogues lents. Le malade est donc traité par analogue lent. On a déjà fait cette démarche de remplacer la NPH par l analogue lent ou le malade était déjà initialement sous analogue lent. Nous sommes en échec et nous allons voir maintenant les stratégies générales en cas d échec des analogues lents, et comme toujours, nous allons l illustrer avec deux cas cliniques qui sont les passages des analogues lents aux schémas insuliniques intensifiés. 1

2 Pr Monnier Je vais donc demander à Anne tout d abord de nous définir la stratégie générale en cas d échec des analogues lents. 2

3 Dr Wojtusciszyn Comme tout à l heure, nous avons deux choix thérapeutiques : soit maintenir un analogue lent qui est à une dose trop basse et qui ne permet pas un maintien de la glycémie à jeun satisfaisant, soit passer à un schéma insulinique plus intensifié en ajoutant cette fois-ci des insulines, en particulier au niveau prandial. Comme tout à l heure, nous prenons le même curseur et finalement les mêmes critères de choix pour nous signaler si nous pouvons maintenir cet analogue lent en augmentant les doses ou si nous devons passer à un autre schéma d insuline. Comme tout à l heure, si les glycémies à jeun sont satisfaisantes ou modérément augmentées, si les glycémies postprandiales sont également modérément augmentées, si le patient fait peu ou pas d hypoglycémies, et si sa variabilité glycémique est acceptable, dans ce cas nous pourrons maintenir l analogue lent. De la même façon, si ses doses d insuline sont toujours acceptables en dessous d une unité par kilo et par jour, nous pourrons maintenir également cet analogue lent, mais augmenter la dose. En revanche, si les glycémies à jeun sont franchement augmentées, avec des glycémies postprandiales qui s élèvent également de façon importante, si le fait d augmenter la dose de l analogue lent entraîne des hypoglycémies, ou s il subit déjà des variations glycémiques importantes avec des hypoglycémies importantes, ou si la dose d insuline est trop élevée, nous allons pouvoir morceler l insulinothérapie et passer à un schéma insulinique intensifié avec une insuline basale et des insulines prandiales. 3

4 Pr Monnier Donc l une des deux options, la deuxième en particulier, est d intensifier le traitement insulinique et je vais demander à Éric Renard de nous dire justement que sont ces schémas insuliniques intensifiés. Vous nous en avez un peu parlé, mais je vais demander à Éric de nous préciser réellement ce que c est. 4

5 Pr Renard Lorsqu on est en échec d insulinothérapie basale, que l on pense que l on ne pourra augmenter la dose d insuline basale pour atteindre l objectif, il faut donc combiner les choses. C est ce qu on appelle l intensification d insulinothérapie, c est-à-dire mettre des moyens multiples d insulinothérapie pour atteindre l objectif. Donc, comme le montre cette diapositive, on a différentes options. Une option qui était utilisée historiquement et qui demeure utilisable, c est de prendre une espèce de schéma standard en disant «puisque ce patient n a quasiment plus d insulinosécrétion résiduelle, donnons-lui ce qui lui manque, c est-à-dire de l insuline pour couvrir les besoins de base, mais aussi les besoins lors des repas, si possible en un minimum d injections». Cela a abouti au schéma classique d une insuline dite «premix» au moins matin et soir, parfois matin midi et soir. On va donc injecter une association de NPH et d insuline rapide ou ultra-rapide, une, deux ou trois fois par jour. La poursuite des antidiabétiques oraux à ce stade, c est essentiellement la poursuite de la metformine que l on n arrêtera jamais chez un diabétique de type 2 qui supporte cette molécule. La disponibilité des analogues lents, avec une capacité de couverture basale plus étendue, a amené à revoir cette pratique historique. Le fait que l on soit en échec d insulinothérapie basale veut dire qu il faut apporter de l insuline pour couvrir les repas. Tout dépend de la déstabilisation glycémique entraînée par les repas. Soit c est un phénomène général, c est-à-dire chaque prise alimentaire est suivie d une grande montée glycémique, dans ce cas il faut faire ce qu on appelle un schéma basal bolus, c est-à-dire un analogue lent et on lui ajoute un analogue rapide à chaque repas pour couvrir l excursion glycémique. Soit on constate lors de l examen du profil à 7 points qu un repas est particulièrement hyperglycémiant c est souvent le petit-déjeuner et dans ce cas, plutôt que de passer d une seule injection d insuline basale à quatre injections d insuline par jour (une basale et trois rapides), on va proposer au patient au moins de faire une injection d insuline rapide pour couvrir le repas le plus hyperglycémiant, généralement le petit-déjeuner. C est efficace, on va le voir ; c est aussi plus facile à accepter que de passer d une à quatre injections par jour. Dans ce cas, on appelle cela un schéma basal plus, c est-à-dire qu on garde l insulinothérapie basale et on ajoute une injection d insuline rapide pour couvrir le repas le plus hyperglycémiant. On appelle cela encore des schémas personnalisés puisque effectivement selon le cas on pourra faire l injection d insuline rapide à tel ou tel repas selon les données du profil à 7 points. Pr Monnier Je suis tout à fait d accord. Ces schémas basals plus sont intéressants parce qu ils permettent d assurer la transition entre l analogue lent en insulinothérapie basale une fois par jour et les schémas basal bolus qui finalement sont quand même assez compliqués pour des gens qui ont déjà un certain âge. Pr Renard C est-à-dire qu il y a toujours le principe de l idéal, et le principe de réalité. Effectivement, si on a un patient qui est très impliqué dans sa thérapeutique, qui a une bonne capacité de compréhension de la relation entre les doses d insuline faites et les résultats obtenus, il n y a pas de discussion. Le schéma basal bolus, ou le schéma basal plus, est l idéal. Malheureusement, là on est dans un scénario de patients qui ont plus de dix ans d évolution de diabète de type 2, et donc qui sont souvent âgés, et donc qui vont souvent avoir une moindre capacité d adaptation de leur traitement. Dans ce cas, l idéal est confronté au fait que les patients n ont plus les capacités de réguler parfaitement la basale et le bolus. C est ce qui justifie que pour un certain nombre de patients, les insulines premix certes théoriquement moins performantes, peuvent être une bonne solution puisque cela va abaisser après tout leur hémoglobine glyquée (c est l objectif voulu). La seule chose, on va le voir, on prendra un peu plus de risque d hypoglycémies, un peu plus de risque de prise de poids parce que l insuline ne sera pas toujours parfaitement adaptée aux prises alimentaires. Pr Monnier On n a pas demandé à Anne, mais je suppose qu elle est d accord avec cette position d utiliser les premix de temps en temps? Dr Wojtusciszyn Je suis tout à fait d accord. En revanche, vu que leur dose de rapide est quand même fixée, les premix vont proposer au patient une dose trop importante de rapide dans des schémas avec des doses établies, et finalement vont aussi provoquer des hypoglycémies comme l a dit Eric Renard, et finalement quelquefois dissocier la premix en une basale et une rapide surtout quand les patients sont âgés et que c est l infirmière qui vient faire les injections à domicile peut permettre une meilleure adaptation des doses et de moindre risque pour ces patients encore une fois âgés. 5

6 Pr Monnier Justement, je vais rendre la parole à Éric pour qu il nous explique justement sur des petits schémas comment ces schémas premix se passent. Pr Renard Effectivement, sur cette diapositive, est présenté le profil d action des insulines lorsque l on utilise ces fameux schémas historiques dits «premix». Je rappelle que c est la combinaison d une insuline rapide (ou souvent maintenant d un analogue rapide) avec de la NPH, dans des proportions variables. On dispose de proportions à 25%, 30%, 50% ou 70%. Généralement, lorsque l on va prendre la formule la plus simple, on va faire une injection de mélanges (premix) le matin et le soir, c est ce qu il y a de moins contraignant, et les mélanges utilisés sont souvent de l ordre de 25 à 30% d insuline rapide complété d insuline NPH. Donc on voit immédiatement l intérêt et les limites de ce type de schéma. L intérêt est que l on va faire peu d injections et on va à la fois couvrir les besoins qui sont souvent importants au petit-déjeuner et ensuite basal tout au long de la journée, et pour l injection du soir, les besoins du repas du soir, plus les besoins de la nuit. On voit aussi immédiatement la limite : dès que le repas de midi va être un peu trop copieux, on va se retrouver en hyperglycémie l après-midi. Cela dit, ce n est pas très contraignant puisqu on ne fera que deux injections d insuline par jour. 6

7 Pr Renard Si on regarde les schémas plus satisfaisants sur le plan intellectuel, on va cette fois-ci combiner un analogue lent avec un profil d action de 24 heures si possible, et on va repérer le repas sur le profil à 7 points qui est le plus hyperglycémiant. En occident, le plus souvent l hyperglycémie la plus importante après les repas, c est après le petit-déjeuner. Donc on va faire un basal plus une injection d ultra rapide avant le petit-déjeuner, et on estime que les conseils diététiques, l activité physique et les antidiabétiques oraux éviteront une excursion glycémique trop importante après le repas de midi et du soir. Ce n est pas toujours le cas, et si on voit que le profil à 7 points montre qu il y a une hyperglycémie importante aussi après le repas du midi ou du soir, on sera amené à faire un basal plus deux, voire un basal plus trois, c est-à-dire en fait un basal bolus lorsqu on est à basal plus trois. 7

8 Pr Renard C est ce qui apparaît sur cette diapositive. L analogue lent pratiqué le soir assure la couverture de base pour les besoins indépendants des repas, et lors de chaque prise alimentaire, on apprendra au patient à faire une injection d ultra rapide. C est vrai que ce schéma est parfaitement conforme à la physiologie et aux besoins d insuline du patient, mais on voit immédiatement la complexité de la pratique des quatre injections, et surtout, la très bonne compréhension que doit avoir le patient sur la manière d adapter l analogue lent ou la rapide en fonction des glycémies obtenues. Pr Monnier Petite précision, les diabétologues ne se laissent pas prendre à ce genre de piège, mais un généraliste peut être parfois troublé par ce que nous utilisons comme terminologie. Insuline rapide, c est l insuline ordinaire. Analogue rapide, c est la même chose que les ultra rapides. De temps en temps, il y a confusion, le terme «rapide» pouvant être appliqué à l insuline ou à l analogue. Pouvez-vous le définir pour que cela soit clair dans l esprit des gens qui nous écoutent? Pr Renard Effectivement, il s agit d un peu d histoire. L insuline dite «ordinaire», est ce qu on appelle «l insuline rapide», qui n est plus très utilisée aujourd hui, car comme cela a été expliqué en début d exposé, l insuline rapide n est pas si rapide que cela dans son action et a une action qui dure six à huit heures. Donc ce n est pas la couverture idéale des besoins lors des repas. La pratique quotidienne aujourd hui est d utiliser des insulines ultra rapides il ne s agit pas d insuline rapide qu on a rendu plus rapide, mais un analogue de l insuline rapide, c est-à-dire une modification de la structure primaire de l insuline qui fait en sorte que son absorption après injection sous-cutanée est plus rapide et donc cela va correspondre aux analogues rapides disponibles actuellement (insuline lispro, insuline aspart, la glulisine). Il ne s agit donc plus d insuline en tant que telle, puisque sa structure primaire a été modifiée, mais on garde l action biologique de l insuline ; simplement cette action va être plus rapide après injection sous-cutanée parce qu on a modifié quelques acides aminés. Pr Monnier Je crois qu il était quand même important de le préciser pour les médecins qui nous écouteront. Quand on parle des schémas basal bolus, on parle d insuline ultra rapide et non pas des anciennes insulines ordinaires qui sont d ailleurs, il faut le reconnaître, un peu en voie de marginalisation actuellement. 8

9 Pr Monnier Nous allons maintenant passer dans des cas pratiques pour illustrer cet échec de l analogue lent. Nous allons passer au premier cas que va nous commenter Anne. 9

10 Dr Wojtusciszyn Ce premier cas clinique parle d un homme de 58 ans qui a un diabète bien plus ancien. Il est arrivé aussi aux différentes étapes d intensification du traitement de son diabète. Ce diabète est connu depuis vingt ans. Depuis trois ans, on l a mis sous un analogue prolongé de l insuline, type glargine, injecté avant le dîner (mise en place d insuline basale). La dose quotidienne est de 30 unités par jour. Le traitement par antidiabétique oral a été poursuivi sous forme de metformine et de glibenclamide (15 mg par jour). Ce patient pèse 90 kg pour une taille de 1,76 m, avec une hémoglobine glyquée à 9% montrant un déséquilibre patent de son diabète. La glycémie à jeun est plus ou moins variable, mais en général elle reste inférieure à 1,80 g/l, ce qui est quand même élevé sans être complètement catastrophique. Le sujet ne fait pas d hypoglycémie, le profil glycémique 7 points est celui qui est présenté sur cette diapositive. 10

11 Dr Wojtusciszyn Finalement c est un peu comparable au précédent cas clinique que j avais commenté, c est-à-dire que ce patient présente des hyperglycémies, peu de variabilité dans ses hyperglycémies, peu de fluctuations par rapport à la moyenne glycémique qui se situe aux alentours d 1,80 g/l, et il ne présente pas d hypoglycémies, il est loin d être dans les objectifs définis, il est loin de la zone thérapeutique souhaitée (entre 0,80 et 1,26 g/l le matin à jeun). Donc il faut trouver une solution thérapeutique et voir comment intensifier son traitement. 11

12 Dr Wojtusciszyn On est donc devant un échec de l analogue lent et nous avons trois possibilités là encore. Premièrement, ne rien modifier, mais cela voudrait dire qu on se résigne à laisser ce patient à 9% d hémoglobine glyquée, il est jeune, 58 ans, il n a pas l air d avoir de grandes comorbidités, nous ne pouvons donc pas retenir cette option. Les deux autres options proposées sont soit maintenir l analogue lent (mais en augmentant les doses), soit passer à un schéma intensifié. 12

13 Dr Wojtusciszyn Encore une fois, si on reprend notre schéma avec le petit curseur et l évaluation des différents paramètres qui vont nous faire modifier notre thérapeutique, nous voyons que ce patient ne présente pas d hypoglycémies sévères, ne présente pas de grandes excursions glycémiques, ne présente pas de variabilités glycémiques importantes, donc il me paraît nécessaire d augmenter la dose d analogue lent avant de passer à un schéma plus intensifié. Donc ce patient, qui reçoit là encore des doses d insuline tout à fait modérées à 0,33 unités par kilo et par jour, va pouvoir augmenter ses doses d insuline pour obtenir, en procédant comme d habitude par palier, une glycémie à jeun entre 0,80 et 1,26 g/l, idéalement, et s il n y a pas de comorbidité chez ce patient, en dessous de 1 g/l. Là encore, il faut faire attention bien entendu, cet objectif de 1 g/l, si nous voulons l atteindre à tout prix, on peut obtenir des hypoglycémies chez ce patient, et là encore, cela pourra nous entraîner à envisager un autre type d insulinothérapie chez ce patient. Dans l état actuel de ce patient, le schéma intensifié ne paraît pas indiqué puisque nous n avons pas les critères pour le mettre en place, et nous pouvons tout à fait être libres d augmenter les doses d analogue lent. 13

14 Pr Monnier Vous appliquez en fait ce qu Éric nous a montré tout à l heure avec l étude LANMET qu il a commentée, la courbe est élevée à l état de base, il n y a pas d hypoglycémies donc on fait une translation de la courbe vers le bas et on essaie évidemment d éviter les hypoglycémies. Dr Wojtusciszyn Voilà, on espère rabaisser la glycémie à jeun entre 0,80 et 1,26 g/l de sorte que toutes les glycémies qui découlent ensuite dans la journée de cette glycémie à jeun soient dans la zone thérapeutique souhaitée. 14

15 Pr Monnier On fait là du treat to target pur. Je dirais que c est la situation relativement facile, on augmente la dose de l analogue lent. Mais il y a une deuxième situation qui est un peu plus délicate que va nous commenter Éric Renard : c est l échec de l analogue lent avec d autres possibilités derrière. 15

16 Pr Renard Cette fois-ci, il s agit d un homme de 65 ans dont le diabète est ancien (plus de trente ans de diabète), patient obèse (100 kg pour 1,72 m), traité pendant de nombreuses années par des antidiabétiques oraux (metformine, glibenclamide à dose ascendante). Il a été mis ensuite sous pioglitazone où il a pris du poids, ce qui a aggravé sa situation pondérale. Devant cette prise de poids, la pioglitazone a été interrompue et un traitement par glargine a donc été instauré, car sous bithérapie et trithérapie transitoire, l hémoglobine glyquée restait à 9,5%. Une insulinothérapie basale a donc été mise en place, et malgré trois ans de cette insulinothérapie basale, le patient est mal équilibré. L hémoglobine glyquée est à 9%, le patient a augmenté ses doses jusqu à 80 unités par jour, en une seule injection, avant le repas du soir. Malgré cet échec, il rapporte aussi des hypoglycémies nocturnes occasionnelles. 16

17 Pr Renard Les derniers profils à 7 points montrent ce que l on voit sur la figure, c est-àdire des variations glycémiques importantes dans la même journée, d un jour à l autre. On voit que la glycémie à jeun à 8h est dans la zone cible, à proximité de 1 g/l, mais manifestement les glycémies sont ascendantes en cours de journée, pour parfois revenir dans la zone cible en fin de journée, comme lors du premier jour, ou rester toujours en dehors de la zone cible au cours de la journée. Donc on a un vrai profil en dents de scie où on peut dire que la logique d adaptation de l insuline basale est respectée, on a augmenté les doses et la glycémie à jeun est correcte. Par contre, la glycémie échappe en cours de journée. 17

18 Pr Renard Que doit-on faire? Que peut-on faire dans ce cas? Ne rien modifier est exclu, l hémoglobine glyquée est à 9%, on a vu que c était un risque très important d aggraver les complications du diabète et de les favoriser. Augmenter la dose de glargine n a pas de sens puisque la glycémie à jeun est dans l objectif, donc nous sommes à la cible («target»). 18

19 Pr Renard La seule solution est d empêcher les excursions hyperglycémiques au cours de la journée. Les antidiabétiques oraux avaient été maintenus et ne sont plus efficaces, on est donc face à un patient qui n a quasiment plus d insulinosécrétion. La solution est donc d apporter de l insuline rapide soit à chaque repas (puisqu on a vu qu il y avait des excursions glycémiques importantes après les repas), soit si le profil montre qu un repas est plus particulièrement hyperglycémiant, une insuline rapide (un analogue de l insuline rapide) avant le repas le plus hyperglycémiant en première intention, voire un analogue d action rapide de l insuline avant chaque repas. 19

20 Pr Renard Donc si on résume, on est face à un patient qui a une hémoglobine glyquée franchement trop élevée malgré une insulinothérapie basale combinée à des antidiabétiques oraux. Il a des hypoglycémies nocturnes et il a des hyperglycémies postprandiales importantes. Dans ce cas, il faut bien comprendre qu on est face à un échec franc du schéma basal et qu il faut mettre en place un schéma au moins basal plus, si ce n est basal bolus. Il est aussi important d identifier qu un seul de ces éléments peut être le facteur déclenchant de ce passage en basal plus ou en basal bolus. C est-à-dire qu on n est pas obligé d avoir la combinaison hémoglobine glyquée et hypoglycémies et excursions postprandiales fortes pour prendre cette décision. Un patient qui aurait une bonne hémoglobine glyquée dans l objectif, mais qui ferait des hypoglycémies nocturnes avec son basal seul, ce serait aussi une incitation à s interroger s il ne vaut mieux pas fragmenter l insulinothérapie en basal plus ou en basal bolus. 20

21 Pr Monnier C est un problème fréquent. Ce type de malade est très fréquent. En fait, ce malade est très gros (100 kg pour 1,72 m), il est en échec de l insulinothérapie basale, on va lui proposer un schéma intensifié en introduisant des bolus ultra rapides avant les repas. Le très gros problème auquel on est confronté (nous en sommes tous convaincus autour de cette table), c est qu on va malheureusement augmenter les doses d insuline et on va leur faire prendre du poids à ces sujets qui sont très insulinorésistants. Je vais demander justement à Anne de nous commenter à la lumière des travaux qu a publiés il y a deux ans environ Rury Holman dans l étude 4T, où il a testé cette chronologie, c est-à-dire traitement par analogue lent (la détémir en l occurrence), auquel il a ajouté ensuite des bolus ultra rapides pour nous montrer exactement ce qui se passe. Dr Wojtusciszyn L étude 4T a été pour la première fois publiée en 2007 sur la première partie qui consistait à comparer les différents schémas possibles justement en cas d échec thérapeutique. 21

22 Dr Wojtusciszyn Le but était d obtenir une hémoglobine glyquée inférieure à 6,5%, et comme dans la vraie vie avec les choix qui s offrent à nous et qu on vous a proposés, 708 diabétiques de type 2 ont été randomisés pour soit appartenir à un groupe qui aura été mis sous premix deux fois par jour, soit un groupe qui ne recevait que de l insuline basale le soir par un analogue lent une ou deux fois par jour vu que c était la détémir (on a vu que sa longueur d action nécessitait parfois d en mettre deux par jour, une le matin et une le soir). Puis, un troisième groupe où l on proposait la mise en place d un analogue rapide type aspart à chaque repas. Cette première phase a duré une année, et au bout d un an, si les patients dépassaient les objectifs d hémoglobine glyquée à 6,5%, on arrêtait les antidiabétiques oraux type sulfonylurée associés, et on pouvait additionner un deuxième type d insuline. Dans le cas du groupe sous premix, on a ajouté un bolus d analogue rapide à midi. Finalement, dans les deux groupes, prandial et basal, on arrivait au basal plus ou au basal bolus avec l ajout de l analogue lent au coucher chez le groupe prandial et l ajout de bolus d analogue rapide fois trois par jour dans le groupe basal. C est donc la comparaison de ces trois groupes qui a été effectuée en 2009 après trois ans d observation. 22

23 Dr Wojtusciszyn Après trois ans d évolution, on s est rendu compte que l hémoglobine glyquée chez les patients a pu atteindre ces objectifs, c est-à-dire qu on a pu ramener cette hémoglobine glyquée en dessous de 7% dans les trois groupes (le groupe initialement sous basal, le groupe initialement sous prandial et le groupe sous premix). Ici, vous voyez le groupe basal plus prandial qui obtient les meilleurs résultats en termes de diminution d hémoglobine glyquée. 23

24 Dr Wojtusciszyn Par ailleurs, à l obtention de ces bons résultats sur l équilibre glycémique, comme nous l avons vu, le fait d ajouter de l insuline va augmenter la dose totale d insuline administrée au patient et va entraîner une prise de poids qui est régulière sur les trois ans de l essai thérapeutique, une prise de trois à cinq kilos qui est plus importante chez les patients qui sont initialement sous schéma prandial ou sous schéma premix. Pr Monnier La prise de poids n est pas négligeable. Quand on regarde le schéma qu Anne vient de commenter, à la fin de la première période, ils sont à 0,5 unité d insuline par kilo et par jour, et à la fin de la deuxième période, ils ont doublé, ils sont à un peu plus d une unité par kilo de poids et par jour. Cela veut dire que Rury Holman, dans son étude, n a pas résolu le problème de la prise de poids et de l augmentation des doses d insuline en intensifiant le traitement. Dans la publication de Rury Holman, le problème est que sur les conditions diététiques de son étude, on n est pas renseigné du tout. Personnellement, vous allez me dire si vous êtes d accord ou pas, quand on met les gens sous une insulinothérapie et quand on intensifie l insulinothérapie, je demande au malade d intensifier également les mesures diététiques. C est assez paradoxal parce que dans la mesure où ils sont sous insuline, dans la mesure où on intensifie le traitement, les gens croient qu ils peuvent se débarrasser des contraintes diététiques. En fait, il faut presque leur dire «non», au contraire, il faut que les mesures diététiques soient bien suivies et il faut qu ils adhèrent fortement aux mesures diététiques. Dr Wojtusciszyn C est tout à fait vrai. Il faut en effet dire au patient d intensifier ses mesures diététiques. Il faut savoir cependant que la mise sous insulinothérapie et la majoration des doses d insulinothérapie vont entraîner de toute façon inexorablement une prise de poids. C est démontré dans toutes les études : deux à cinq kilos de prise de poids. Ce n est pas si important pour cette étude, c est vrai qu on n a pas de grande précision sur le coaching diététique de ces patients. Par ailleurs, il y a un autre paramètre à prendre en compte : comme l avait expliqué en début d exposé Monsieur Renard, ces patients vont arriver dans un état d insulinopénie, ils ont besoin d insuline. Et l insulinopénie en elle-même a peutêtre artificiellement empêché la reprise de poids à un certain moment, et le fait de leur remettre de l insuline va juste les équilibrer à un poids qu ils auraient dû faire. On peut aussi l expliquer de cette façon éventuellement. Mais il est vrai que sur le schéma concernant le suivi et l augmentation de la dose d insuline en fonction du temps, vous voyez que l augmentation de l insuline, particulièrement à la fin de la première période et au début de la deuxième, c est vraiment la mise en évidence de l échec du basal seul et l évolution inexorable du patient diabétique de type 2 vers l insulinorequérance en fait. C est expliqué par cette physiopathologie qui nous a été développée au départ. Pr Monnier Je suis tout à fait d accord avec vous. Il y a toujours une prise de poids quand on est un malade sous insuline, qui est presque systématique. D ailleurs, cela a été parfaitement démontré par l équation d Yki-Jarvinen puisqu elle a démontré très clairement que chaque fois que l on met un malade diabétique de type 2 sous insuline, et chaque fois qu on lui fait baisser l hémoglobine glyquée de 1%, il y a une prise systématique de poids à peu près de deux kilos. C est presque systématique et presque mathématique. 24

25 Pr Monnier Peut-être aussi d autres facteurs qui permettent d expliquer cette prise de poids sous insuline chez les diabètes de type 2? Dr Wojtusciszyn En effet, on peut aussi regarder si les patients ne font pas trop d hypoglycémies, en particulier lorsqu on met des objectifs le matin à jeun, inférieurs à 1 g/l, on risque d obtenir des hypoglycémies la nuit et des hypoglycémies en fin de journée comme vous l aviez précédemment dit. Et donc ces hypoglycémies entraînent des resucrages qui entraînent une prise calorique non négligeable. Donc le fait même d éviter les hypoglycémies peut limiter la prise de poids chez ces patients sous insuline. C est très important de prendre la globalité de l équilibre du patient pour obtenir une meilleure prise en charge à la fois pondérale et glycémique. Pr Monnier Anne, je crois que ce que vous venez de préciser est important. Nous allons arriver maintenant au terme de cette présentation et il y a toute une série de questions diverses qui se posent. 25