Article. Un regard précoce sur l étude AREDS2

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1 Article Un regard précoce sur l étude AREDS2 Par Docteur Pinakin Gunvant, O.D., Ph.D, Docteure Barbara Jennings M.A., optométriste et Darshna Vyas, M.Sc., R.D., L.D/N. Les résultats de l étude AREDS2 ne seront pas connus avant quelques années. En attendant, voici une vue d'ensemble préliminaire des buts de l'étude et des formulations prévus des éléments nutritifs. La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est l'une des causes principales de la cécité chez les individus plus âgés. La cécité secondaire à la DMLA est irréversible et peut avoir un impact catastrophique sur les activités quotidiennes d'un patient. En plus, la DMLA pose un fardeau significatif sur les coûts mondiaux de santé. Par conséquent, lors de la gestion des patients atteints de la DMLA, la prévention des dommages progressifs et le maintien de la fonction visuelle restent les buts fondamentaux de traitement. À ce sujet, nous avons vu une explosion récente dans les études et recherches qui tentent d identifier les facteurs de risque principaux, aussi bien que d améliorer la compréhension de la pathogénie et de la progression de la DMLA. Nous passerons en revue et comparerons l'étude originale Age-Related Eye Disease Study (AREDS) et l étude AREDS2, et examinerons comment les résultats des deux études ont créé un impact sur la gestion des patients avec la DMLA. De plus, nous examinerons la littérature quant au rôle spécifique des caroténoïdes et des acides gras oméga-3 polyinsaturés à longue chaîne dans la prévention de la DMLA. questionnements ont déjà été ou seront étudiés par l étude AREDS2. L'inscription pour l étude AREDS2 s est conclue en juin 2008, et les participants seront suivis pendant cinq à six années. Les premiers rapports officiels d'areds2 sont prévus pour Le premier objectif d'areds2 est d'évaluer l'effet diététique des caroténoïdes y compris la lutéine et la zéaxanthine et des acides gras oméga-3, notamment l'acide docosahexanoïque (DHA) et l'acide eicosapentanoïque (EPA), sur la progression de la DMLA au stade avancé 3. Dans un monde idéal de vie saine, ces composés diététiques seraient mieux obtenus par un régime équilibré. En réalité, cependant, notre ingestion de nourriture est sévèrement déficiente quant à ces aliments importants. Les régimes occidentaux moyens contiennent de 1,3 mg à 3 mg de lutéine et de zéaxanthine, avec un rapport lutéine/zéaxanthine de 7:1 4,5. Les concentrations naturelles les plus élevées de lutéine sont retrouvées dans les légumes feuillus vert-foncé, tels que les épinards, le chou frisé et vert, tandis que la zéaxanthine est le caroténoïde principal retrouvé dans le maïs, les poivrons orange et les oranges. En plus, la lutéine et la zéaxanthine se retrouvent à un pourcentage élevé dans les jaunes d œuf 6 (un caroténoïde additionnel, la mésozéaxanthine, se retrouve dans la crevette, la peau de poisson et le gras de tortue 7 ). Il est important de noter qu'approximativement 78 % de la lutéine et de la zéaxanthine diététiques provient des légumes 6. AREDS et AREDS2 L étude AREDS a été un projet de recherche sans précédent qui a évalué l'histoire naturelle de la DMLA et des cataractes. Ce fut une épreuve clinique avec groupe témoin et randomisée qui a évalué l'effet des doses pharmacologiques de suppléments alimentaires sur le taux de progression de la DMLA au stade avancé 1. Les chercheurs ont évalué les effets protecteurs du zinc et d'une formulation qui se composait d aliments avec des propriétés antioxydantes, y compris la vitamine C, la vitamine E et le bêta-carotène. Les chercheurs ont conclu qu'une combinaison de ces antioxydants avec le zinc a mené à une réduction globale de risque de 25 % quant à la progression de la maladie chez les individus qui ont eu un risque modéré d évolution de leur DMLA1. Le risque global de perte modérée de vision (définie comme supérieur ou égal à 15 lettres de la charte d acuité ETDRS) a été réduit de 19 % après cinq ans 1. Cependant, comme beaucoup d'autres études importantes, les chercheurs de l étude AREDS originale ont produit de nombreuses questions et suggestions sans réponse pour des aires d étude supplémentaires. Plusieurs de ces Vitamine C Formulations alternatives AREDS Vitamine E Bêta- Carotène Oxyde de zinc Oxyde cuprique mg 400 UI 15 mg 80 mg 2 mg mg 400 UI 0 mg 80 mg 2 mg mg 400 UI 0 mg 25 mg 2 mg mg 400 UI 15 mg 25 mg 2 mg Parmi les nombreux caroténoïdes qui se retrouvent dans la nature, la lutéine, la zéaxanthine et la mésozéaxanthine sont présentes dans le pigment maculaire humain 8. Puisque ces caroténoïdes sont susceptibles de jouer un rôle dans l'entretien de la physiologie normale des cellules, l'absence ou la disponibilité biologique réduite de l'un ou l'autre une peut expliquer le développement de changements structurels qui se produisent chez les patients avec la DMLA. La lutéine et la zéaxanthine ont été considérées pendant l'étude AREDS, mais ni l'un ni l'autre de ces caroténoïdes n'était disponible dans le commerce pour fabriquer une formule thérapeutique pour la recherche 3. Cependant, les chercheurs d AREDS2 étudient leur efficacité à empêcher la progression de la DMLA 8

2 chez les sujets qui se présentent avec des drusens au stade intermédiaire. La lutéine, la zéaxanthine et la mésozéaxanthine représentent la majorité des caroténoïdes rétiniens. La lutéine et la zéaxanthine proviennent principalement de l'ingestion diététique; cependant, il y a de bonnes preuves qui suggèrent que la mésozéaxanthine soit principalement formée pendant les réactions chimiques dans la rétine 9. Richard Bone, Ph.D., et ses collaborateurs ont également noté que, bien que tous les niveaux plasmatiques de lutéine excèdent les niveaux de la zéaxanthine dans le corps humain, il y a réellement plus de zéaxanthine/mésozéaxanthine dans la rétine que de lutéine (en particulier dans la macula) 8,9. AREDS2 ET DMLA La DMLA est une cause importante de la cécité chez les individus d'ascendance européenne et constitue plus de 50 % de toutes les conditions de cécité 10. Le Eye Disease Prevalence Research Group estime que 1,2 million de résidants des États-Unis vivent avec une DMLA néovasculaire et que ont une atrophie géographique; ce nombre devrait augmenter de 50 % vers l'an On prétend qu il existe trois facteurs de risque principaux de DMLA : l âge, les antécédents familiaux positifs et le tabagisme. En fait, le tabagisme est le seul facteur de risque uniformément prouvé de DMLA Comme avec d'autres maladies relatives à l'âge, on a proposé la théorie des radicaux libres du vieillissement comme cause fondamentale de la DMLA. Cette théorie propose que le stress oxydatif se produise dans la rétine parce que les niveaux des intermédiaires oxydatifs réactifs (IOR) grimpent jusqu'à un niveau qui excède la capacité de la détoxication des antioxydants. Les expériences sur des animaux ont prouvé que la zéaxanthine peut nettement changer et empêcher les dommages oxydatifs chez les rats diabétiques, tandis que le traitement de lutéine a mené à une suppression cliniquement significative du développement de la néovascularisation choroïdienne et de l inflammation En d'autres termes, les caroténoïdes maculaires sont capables d'éliminer les IOR, protégeant de ce fait l'épithélium pigmenté de la rétine (RPE). En plus de l'extinction des IOR, les caroténoïdes qui forment la densité optique de pigment (macular pigment optical density ou MPOD) peuvent protéger l'œil par absorption de lumière bleue, capable de catalyser la formation des drusens et le développement de la DMLA. Le pigment maculaire a une orientation verticale et horizontale dans le photorécepteur et la couche plexiforme externe, qui maximise l'absorption préréceptrice de la lumière bleue incidente 19,20. Nous avons maintenant appris que des régimes alimentaires riches en lutéine et en zéaxanthine peuvent protéger contre le développement de la DMLA Une supplémentation orale de lutéine ou combinant lutéine et zéaxanthine donnée à un groupe de personnes à risque de développer la DMLA et à un groupe témoin a augmenté les niveaux sériques moyens des métabolites des caroténoïdes qui constituent le pigment maculaire. Ces effets ne sont pas toujours uniformes chez tous les individus Malheureusement, les chercheurs de l AREDS2 n'évalueront pas les niveaux de MPOD pendant l'étude Les nutriments dans l étude AREDS2 Acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne. Une question importante à laquelle tentera de répondre l étude AREDS2 est de savoir si les doses supplémentaires élevées d acides gras oméga-3 empêcheront le développement de la DMLA avancée. Les chercheurs ont précédemment déterminé que les DHA et EPA peuvent servir d'agents de cytoprotection contre plusieurs maladies rétiniennes comme les cataractes30. La DHA est un composant important des membranes externes des segments des photorécepteurs rétiniens, et une insuffisance de cet acide gras essentiel peut avoir comme conséquence des changements de la fonction rétinienne Globalement, les études épidémiologiques ont montré une plus forte présence de DMLA chez les individus avec des régimes alimentaires à teneur élevée en gras (sauf les régimes qui contiennent beaucoup d oméga-3) En utilisant l'évaluation diététique de l université de Harvard, les chercheurs d'areds ont constaté qu'une ingestion diététique d'oméga-3 est associée à une probabilité réduite de progression à l atrophie géographique centrale chez les individus avec des drusens bilatéraux 44. L étude AREDS2 étudiera plus à fond cette association en contrôlant expérimentalement les variables et en fournissant des dosages uniformément définis. Zinc. Un autre supplément important étudié dans l étude AREDS était le zinc, qui, dosé à 80 mg par jour, a été associé à une diminution du risque de la mortalité 45. Cependant, une étude subséquente a indiqué que les patients présentant des niveaux plus élevés de zinc dans leur humeur aqueuse étaient plus à risque de développer des cataractes que les individus du groupe témoin 46. De plus, il y avait une augmentation significative du nombre d'hospitalisations pour des causes génito-urinaires chez les participants à l AREDS qui ont reçu la supplémentation de zinc à une dose de 80 mg par jour 47. Le niveau supérieur tolérable de la prise quotidienne de zinc est de 40 mg; cependant, les patients ont complété l étude AREDS avec 80 mg de zinc par jour 44,45. L AREDS2 examinera les effets des dosages de 80 mg et de 40 mg de zinc par jour pour déterminer si une dose inférieure pourrait toujours empêcher le développement ou la progression de la DMLA. 10

3 Bêta-carotène. L AREDS2 étudiera également l'effet de l élimination du bêta-carotène de la formulation originale de l AREDS. Ceci a un intérêt particulier parce que des doses élevées de bêta-carotène seules, ou en combinaison avec la vitamine E, sont associées à un risque statistiquement significatif de développer un cancer de poumon chez les fumeurs 48,49. Par conséquent, il n'est pas indiqué de recommander aux patients qui fument ou qui ont récemment cessé de fumer d utiliser un supplément de bêta-carotène. L étude AREDS2, jusqu à maintenant Les chercheurs de l étude AREDS2 ont inscrit plus de participants, et l'étude prévoit détecter au minimum une différence de 25 % entre le groupe placebo et les groupes respectifs de traitement concernant la progression de la DMLA avancée 3. Les participants à l AREDS2 ont été assignés pour prendre aléatoirement une des formulations quotidiennes suivantes de supplément : Placebo pour à la fois la lutéine/zéaxanthine et EPA/DHA. 10 mg de lutéine/2 mg zéaxanthine et placebo pour le EPA/DHA. Placebo pour la lutéine/zéaxanthine et 350 mg DHA /650 mg EPA. 10 mg lutéine/2 mg zéaxanthine et 350 mg DHA /650 mg EPA. De plus, tous les participants peuvent utiliser la formulation originale de l AREDS, qui est toujours considérée comme un niveau de soin approprié. Ceux qui ont accepté de prendre la formulation de l AREDS et qui ont consenti à une deuxième randomisation ont reçu une des quatre options de formulation de l AREDS en plus des suppléments décrits ci-dessus 3. Une réduction de la quantité d'oxyde de zinc et l élimination complète du bêta-carotène servent de variables dans les options de formulation. Tous les participants potentiels à l étude AREDS2 ont été interrogés concernant leurs habitudes de consommation du tabac. Pour les participants qui étaient des fumeurs ou avaient stoppé le tabagisme dans la dernière année, la randomisation avec les formules contenant le bêta-carotène n'a pas été autorisée. Considérations finales Comme toujours, la nature unique des habitudes alimentaires individualisées et des styles de vie peut poser une difficulté significative lors du calcul précis de la consommation de nourriture. Les choix diététiques sains ont un impact perpétuel, et les avantages de la prise nutritive appropriée peuvent commencer dès le développement fœtal. Par exemple, des mères enceintes qui consomment des quantités inférieures de fruits et les légumes courent plus de risque d'avoir un enfant avec un rétinoblastome sporadique 50. De plus, une exposition prolongée au soleil durant toute la vie d'un individu est associée au développement de la DMLA 51,52. Avec l âge, le jaunissement de l'objectif cristallin agit en tant que filtre normal à la lumière bleue; cependant, ceci signifie que la majorité de l'exposition rétinienne à la lumière du soleil se produit à un âge jeune où les individus sont moins susceptibles d être traités en prophylaxie. Ainsi, il est important que chacun ait des habitudes saines de nutrition et commence à employer des suppléments alimentaires dès que possible. La question d un million de dollars : avons-nous aujourd hui officiellement déterminé que les changements diététiques et de style de vie à un jeune âge peuvent réduire le risque de développement et de progression de la DMLA? La réponse est tout à fait claire : oui. Les résultats de l'areds et d'autres études alimentaires ont fortement indiqué que plus un individu commence à faire des changements de style de vie et à prendre des suppléments alimentaires tôt, moins il risque de développer une maladie oculaire dégénérative. Et, pour des patients plus âgés dont le risque de développer la DMLA est peut-être déjà élevé, mieux vaut tard que jamais quand on en vient à l'utilisation des nutraceutiques. À très court terme, les résultats de l'areds2 jetteront plus de lumière sur les options les plus efficaces de gestion pour la DMLA et permettront aussi de cerner les suppléments alimentaires spécifiques qui sont les plus utiles dans l'empêchement et le traitement de la maladie. Source : Review of Optometry 4/19/2011 Références : 1. Age-Related Eye Disease Study Research Group. «A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta-carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8», Archives of Ophthalmology, vol. 119, n o 10, octobre 2001, p Age-Related Eye Disease Study 2. Welcome to AREDS2, [en ligne] (page consultée le 12 février 2011). 3. Chew, E. 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