SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE - CLINIQUE DE FERTILITE

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2 TABLE DES MATIERES 1. Un petit mot d introduction 2. En quoi consiste le don d ovocyte? 3. A qui s adresse le don d'ovocyte? 4. Les différents types de don d ovocyte A. Le don anonyme B. Le don dirigé 5. Conditions d accès à l Hôpital Erasme. 6. Les différentes étapes du traitement de la donneuse. 7. Les différentes étapes du traitement pour le couple receveur. 8. Les chances de succès. A. Le don anonyme B. Le don dirigé 9. La grossesse après don d ovocyte. 10. Les enfants issus de don d ovocyte. 11. Que dit la loi? 12. Le coût du traitement 13. Informations pratiques. A. Présentation de l équipe B. Téléphones - Fax et horaires à connaître C. Le réseau de fertilité de l Université Libre de Bruxelles 2

3 1. Un petit mot d introduction Chère Madame, Cher Monsieur, Bienvenue dans notre Clinique de Fertilité. Chère Donneuse, Votre intérêt pour le don de quelques uns de vos ovocytes a pu être guidé par une heureuse expérience maternelle ou peut-être souhaitez-vous simplement offrir la possibilité de fonder une famille à une/un de vos proches. Quelle que soit votre motivation, nous tenons tout d abord à vous remercier pour votre participation à ce programme. Avant que vous ne preniez votre décision nous vous invitons à prendre connaissance des informations reprises dans cette brochure. Elles vous permettront de mieux comprendre les différentes approches du don ainsi que les traitements de stimulation ovarienne que vous allez suivre. Chère Receveuse, Devant les difficultés que vous rencontrez pour avoir un enfant, votre gynécologue vous a proposé de recourir au don d ovocyte. Avant que vous ne preniez votre décision, nous vous suggérons de lire cette petite brochure. Notre objectif est de vous donner les informations nécessaires pour comprendre en quoi consiste le don d ovocyte et de répondre aux questions que vous pourriez vous poser. Vous trouverez également dans cette brochure de nombreuses informations complémentaires sur toutes les étapes du traitement. Bonne lecture. Pr. Y. Englert Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique Dr. A. Delbaere Chef de la Clinique de Fertilité 3

4 2.En quoi consiste le don d ovocyte? A. Définition Le don d ovocyte est un don de cellules reproductrices féminines (les ovocytes) d une femme (donneuse) à une autre (receveuse), dans le cadre d une procréation médicalement assistée. La receveuse pourra donc porter et mettre au monde son enfant mais il ne sera pas conçu avec ses propres ovocytes. De ce fait, il n aura donc pas de lien génétique avec sa mère. B. Rappel de physiologie L ovocyte est la cellule reproductrice de la femme. Jusqu à l ovulation, il fait partie d une structure appelée «follicule», qui grossit au sein de l ovaire. Le stock des ovocytes est déjà déterminé avant la naissance. Dès la puberté, un ovocyte mûr est libéré à chaque cycle menstruel et expulsé vers une trompe. Ce processus est sous contrôle hormonal. La rencontre entre l ovocyte et les spermatozoïdes a lieu dans la trompe. Un seul spermatozoïde va pénétrer dans l ovocyte (la fécondation) pour donner un embryon. L embryon, tout en se divisant, va progresser le long de la trompe pour arriver dans la cavité utérine. Sous influence hormonale, l endomètre se transforme pour permettre la nidation de l embryon. Si l embryon s implante, une grossesse débute. C. Le principe de la Procréation Médicalement Assistée dans le cadre d un don d ovocyte - Le don d ovocyte est obtenu après stimulation ovarienne d une donneuse, selon un traitement similaire à celui utilisé en fécondation in vitro (FIV) classique. - Les ovocytes de la donneuse, recueillis par ponction des ovaires sous contrôle échographique, sont mis en fécondation avec le sperme du partenaire de la receveuse 4 à 6 heures après le prélèvement. - Le lendemain, le couple receveur est informé du nombre d embryons obtenus - Habituellement un ou deux embryons sont alors transférés à la receveuse deux à cinq jours après le prélèvement, et les embryons restants peuvent être congelés en vue d un éventuel cycle ultérieur. 4

5 Schéma du cycle ovulatoire naturel (gauche) et du cycle de Fécondation in Vitro (droite) Couple receveur Le don d'ovocyte Transfert embryonnaire F.I.V. Donneuse 5

6 3. A qui s adresse le don d ovocyte? Le recours aux ovocytes d une donneuse peut être envisagé lorsqu une patiente ne produit pas ou trop peu d ovocytes ou lorsque la patiente est porteuse ou atteinte d une maladie génétique grave. Le plus souvent, les couples auront recours au don d ovocyte après de multiples traitements médicaux et chirurgicaux. En effet, le don d ovocyte n est pas un «traitement» à proprement parler, mais plutôt une alternative, puisqu il ne traite pas le problème à l origine de la stérilité, mais le contourne pour permettre de fonder une famille autrement. Les indications de recours à un don d ovocyte sont multiples. On distingue : Les femmes présentant une défaillance ovarienne Dans ce cas, la femme ne peut produire elle-même des ovocytes, ce qui est le cas d environ 50% des patientes candidates receveuses. On parle d ovaires non fonctionnels. Dans certaines circonstances, une anomalie du développement ovarien peut être présente dès la naissance. On parle alors de dysgénésie gonadique, pouvant être associée ou non à des anomalies du caryotype (la formule chromosomique). Les ovaires sont généralement réduits à une structure fibreuse, ou ont du être enlevés dans l enfance. La puberté a alors été induite hormonalement. Le plus souvent, la puberté s est présentée tout à fait normalement, mais l activité ovarienne s est arrêtée trop tôt: on parle alors de défaillance ovarienne prématurée ou de ménopause précoce lorsque la cessation de l activité ovarienne survient avant l âge de 40 ans et de ménopause naturelle lorsque l arrêt de l activité ovarienne se présente à partir de 40 ans. L âge à la ménopause est déterminé par des facteurs génétiques, environnementaux et par l histoire médico-chirurgicale de la patiente. Les causes de défaillance ovarienne prématurée sont multiples. Certaines causes génétiques en sont responsables comme le syndrome de Turner caractérisé dans sa forme classique par une formule chromosomique 45X0. La défaillance ovarienne peut être secondaire à une chirurgie ovarienne ou à des interventions médicales comme une radiothérapie ou une chimiothérapie. Des problèmes immunologiques ont aussi été incriminés. Dans la majorité des cas, il n y a pas de cause déterminée : on parle de ménopause précoce «idiopathique». Les femmes présentant des ovaires fonctionnels, c est-à-dire capables d avoir une activité ovulatoire. Il s agit généralement de femmes dont les ovaires ont encore une activité hormonale mais qui présentent une réponse à la stimulation ovarienne insuffisante ou dont la qualité des ovocytes est insuffisante pour espérer une grossesse. Ces problèmes ne sont généralement objectivés qu après des échecs répétés de fécondation in vitro. Le recours au don d ovocyte peut aussi être proposé d emblée aux patientes âgées de 43 ans et plus. Pour celles-ci, la probabilité d obtenir une grossesse avec les techniques de reproduction assistée classiques est extrêmement réduite. De plus, dans cette tranche d âge, les risques de fausses couches et d anomalies chromosomiques du fœtus sont considérables. Enfin, le recours au don d ovocyte peut également être une alternative pour certaines patientes porteuses de maladies génétiques graves qui veulent éviter de transmettre la maladie à leur descendance et pour cela renoncent délibérément à utiliser leurs propres ovocytes pour avoir des enfants. 6

7 4. Les différents types de don d ovocyte A. Le don anonyme Il s agit d un don d ovocyte(s) qu une femme fait volontairement à une(des) autre(s) femme(s) qu elle ne connaît pas. Particularités du fonctionnement du programme de don d ovocyte anonyme à l Hôpital Erasme. Ce don est pratiqué grâce à un système de permutation de donneuses relationnelles : les donneuses sont recrutées dans le programme par les couples receveurs. La permutation permet d établir l anonymat en rendant inaccessible aux receveuses, à leurs compagnons et aux futurs enfants l identité de la donneuse et inversement, en rendant inaccessible à la donneuse l identité de la ou des receveuses qui bénéficient de son don. La permutation est en outre associée à un partage des ovocytes entre plusieurs receveuses anonymes. Dans ce système de permutation avec partage, les chances d une receveuse sont réparties sur plusieurs essais : en effet, alors que chaque donneuse n effectue qu un seul cycle de prélèvement d ovocytes, chaque receveuse amenant une donneuse peut bénéficier en moyenne de 4 transferts embryonnaires sur 4 cycles de don différents. La répartition des ovocytes sur plusieurs cycles permet d augmenter le nombre de transfert d embryons «frais» et de limiter au maximum les pertes dues au processus de congélation. Le taux de grossesse pour une donneuse amenée est donc maximalisé. Il est plus du double du taux de grossesse espéré en don «dirigé» (voir plus loin). Exemple d un cycle de don anonyme par permutation pour une receveuse 1 (R1) ayant amené une donneuse 1 et une receveuse 2 (R2) ayant amené une donneuse 2. Le même principe s applique ensuite aux donneuses des receveuses suivantes : la donneuse et receveuse 3 (R3), la donneuse et receveuse 4 (R4) etc 7

8 Dans ce système, la receveuse peut être: 1. appariée : la receveuse recrute une donneuse. C est la majorité des cas car c est la seule source significative de donneuses. Le délai d attente pour la receveuse est limité à la mise au point des dossiers et à la préparation de la synchronisation des cycles (aux environs de 5 mois). 2. non appariée : la receveuse n a pas de donneuse et est inscrite sur une liste d attente. Lorsqu une receveuse appariée présente une grossesse évolutive avant d avoir épuisé son total d ovocytes, sa place sur les cycles ultérieurs peut être reprise par une receveuse non appariée. Cette possibilité n est offerte qu à des femmes de moins de 40 ans lors du premier contact avec l équipe médicale. Toutefois les délais d attente sont longs (plus d un an) et le nombre d ovocytes qui peuvent être attribués est limité. A Erasme, deux tiers environ des cycles de don sont pratiqués selon le principe de permutation anonyme associé au partage des ovocytes entre plusieurs receveuses. Motivations au don anonyme par permutation : Le risque ultérieur de confusion des rôles entre les parents et la donneuse vis-à-vis de l enfant est écarté. Pour certaines personnes, la relation ultérieure entre couple receveur, donneuse et enfant est ressentie comme plus simple à gérer et plus claire s il n y a pas de lien biologique entre la donneuse et l enfant. Le champ de recrutement des donneuses est élargi en rendant possible le don par une parente du partenaire masculin. C est très important quand on sait que 80 % des donneuses se révèlent être des parentes proches des couples. Le nombre total d ovocytes que recevront les receveuses est déterminé préalablement et ne dépend pas du nombre d ovocytes prélevés chez la donneuse amenée par les receveurs. Chaque receveuse est ainsi mise sur un même pied d égalité. Les chances de grossesse sont les plus élevées en don anonyme par permutation. Alors que chaque donneuse n effectue qu un seul cycle de prélèvement d ovocytes, chaque receveuse amenant une donneuse peut bénéficier de 4 transferts embryonnaires sur 4 cycles de don différents. Le taux de grossesse pour une donneuse amenée est donc maximalisé, ce qui augmente vraiment les chances de grossesse pour chaque receveuse. Réticences au don anonyme par permutation : L origine des ovocytes ne sera pas connue ni des receveurs ni de l enfant. L absence d information sur la donneuse est parfois source d inquiétude pour certains receveurs (perte de contrôle). La constitution d un groupe de donneuses/receveuses est souvent difficile à organiser pour les receveuses appartenant à des minorités ethniques. 8

9 B. Le don dirigé D1 -> ovocytes -> R1 Au cours du don dirigé appelé aussi don direct, la donneuse donne ses ovocytes à sa propre receveuse, c est à dire à celle qu elle connaît et pour laquelle elle a accepté d entrer dans le programme. Ce programme de don est fréquemment utilisé pour des patientes de minorités ethniques pour lesquelles le nombre de demandes est parfois trop limité que pour pouvoir organiser régulièrement une permutation anonyme (origine d Afrique subsaharienne, indienne, asiatique...) Motivations au don dirigé L origine des ovocytes est connue, ce qui peut être vécu comme très important par certains couples receveurs et parfois aussi par certaines donneuses. L enfant pourra avoir un accès complet à ses origines génétiques ce qui est vécu par certains couples receveurs comme très important. Lorsque la donneuse est une sœur ou une cousine de la receveuse, il y aura un lien génétique partiel entre la receveuse et l enfant. La transmission génétique est alors vécue comme restant «dans la même famille». Réticences au don dirigé: La présence d un risque accru de confusion ultérieure des rôles entre les parents receveurs et les parents biologiques ou la simple crainte d un tel risque sont souvent évoquées comme une raison majeure de certains receveurs pour préférer le don anonyme. La totalité des ovocytes est donnée en une seule fois et ne permet donc qu un seul transfert embryonnaire frais, en cycle synchronisé. Les embryons restants peuvent être congelés si leur qualité le permet, pour un essai ultérieur. La famille du compagnon ne peut être recrutée pour donner ses ovocytes (pas de fécondation entre personnes génétiquement apparentées). Pour certaines personnes, la relation ultérieure entre le couple receveur, la donneuse et l enfant apparaît comme plus complexe à gérer du fait du lien génétique entre la donneuse et l enfant. 9

10 5. Conditions d accès à l Hôpital Erasme A Don anonyme par permutation Donneuse : Elle doit être âgée de plus de 20 ans etde moins de 35 ans et avoir si possible déjà eu au moins un enfant. Passé 35 ans, la réponse à la stimulation ovarienne est moindre, ce qui diminue les chances de succès. Par ailleurs, le risque d anomalies chromosomiques du foetus (telles que le mongolisme) augmente. C est en effet l âge des ovocytes qui détermine d abord ces paramètres, et non celui de la receveuse. Receveuse : Appariée : la receveuse doit avoir maximum 45 ans au moment de la demande de recours à un don d ovocyte. Non appariée : la receveuse doit être âgée de moins de 40 ans au moment de la demande de recours à un don. B Don dirigé: Donneuse : La donneuse doit avoir au moins un enfant et si possible avoir moins de 35 ans. Les dons provenant de donneuses âgées de 35 à 39 ans sont également autorisés. Dans ce cas, le couple receveur est informé et accepte les moindres chances de succès et l augmentation du risque génétique lié à l âge de la donneuse. Receveuse : La receveuse doit avoir maximum 45 ans au moment de la demande de recours à un don. Tableau récapitulatif des conditions d accès au don Appariée (avec recrutement d une donneuse) Non appariée (sans recrutement d une donneuse) Receveuse au 1 er contact avec l équipe médicale Donneuse au 1 er contact avec l équipe médicale 45 ans maximum entre 21 et 34 ans Si possible au moins 1 enfant Moins de 40 ans Don dirigé 45 ans maximum entre 21 et idéalement 34 ans acceptées jusque 39 ans Au moins 1 enfant 10

11 6.Les différentes étapes du traitement de la donneuse : A. Bilan Les candidates donneuses ont un bilan médical qui veille à s assurer tant que faire se peut de l absence de pathologie transmissible (infectieuse ou génétique) ainsi que du bon fonctionnement ovarien et de l absence de contre-indications médicales à une stimulation ovarienne. Les caractéristiques physiques des donneuses (origine ethnique, couleur de la peau, couleur des yeux, couleur et texture des cheveux, taille, poids) sont notées en vue de l appariement ultérieur aux receveuses. Les antécédents médicaux personnels et familiaux sont repris dans le dossier médical. Un bilan préopératoire classique est requis ainsi qu une visite chez l anesthésiste. Le bilan psychologique s assure entre autres des motivations des donneuses, de leur équilibre général et de leur libre consentement. B. Documents : Différents documents sont remis au cours des consultations. Un formulaire de consentement au don d ovocyte reprenant les principes du mode de fonctionnement du programme à l Hôpital Erasme et le type de don choisi doit être complété et signé avant toute mise en route de traitement. Un schéma de stimulation ovarienne Celui-ci reprend les différentes étapes du traitement du cycle de don. Le début de ce schéma est complété par le médecin. La suite est à compléter au cours du cycle, en suivant les instructions au fur et à mesure de la progression du traitement. Des ordonnances Données par le médecin en consultation, elles permettent d obtenir les médicaments nécessaires à la stimulation et au déclenchement de l ovulation. Certains médicaments sont maintenant directement distribués par l hôpital. Il est toujours possible de demander des ordonnances supplémentaires lors de vos prises de sang.!!! : A l approche des week-ends, il convient de s assurer de disposer des réserves nécessaires, particulièrement pour les médicaments délivrés en pharmacie. L ordre médical pour les injections Ce document est à fournir à l infirmière qui fera les injections sous-cutanées ou intramusculaires si nécessaire. Des certificats pour l employeur, pour la mutuelle. Nous pouvons remettre des certificats permettant de justifier, auprès de l employeur, les retards ou absences liés au traitement. De même, certaines mutuelles participant aux frais de déplacement occasionnés par le traitement, une attestation pourra vous être délivrée. C. Votre traitement en tant que donneuse Synchronisation avec la (les) receveuse(s) 11

12 Le moment du traitement est déterminé avec le médecin selon vos disponibilités et selon le programme géré au secrétariat de la Clinique de Fertilité. Le traitement commence en général le premier jour des règles (Jour 1), mais peut aussi débuter lors de la seconde moitié d un cycle spontané (phase lutéale)(jour 22). Toute contraception hormonale (comme la «pilule») doit être interrompue pendant la durée du traitement : dans ce cas, il est indispensable de prévoir une contraception alternative jusqu aux règles suivant le prélèvement des ovocytes. JOUR 1 OU JOUR 22 (selon le schéma) : Le début du traitement consiste en une injection sous-cutanée de Zoladex 3.6mg ou intramusculaire de Décapeptyl 3.75 mg effectuée par une infirmière. Ce traitement permet d empêcher toute ovulation spontanée durant 1 mois (inhibition hypophysaire). Parfois, cette première partie du traitement s effectue par des injections quotidiennes de Decapeptyl 0.1mg ou par la prise régulière d un spray nasal (Suprefact ). Il vous est demandé de signaler votre entrée en cycle au secrétariat qui vous donnera un rendezvous 10 à 15 jours plus tard pour une prise de sang et une échographie endovaginale. Si ces examens sont pratiqués à l étranger, les résultats doivent être faxés à la Clinique de Fertilité avant 13 heures. Une infirmière prendra contact avec vous l après-midi pour vous confirmer que vous pouvez démarrer votre traitement de stimulation ovarienne proprement dit. A PARTIR DU DEBUT DE LA STIMULATION OVARIENNE : Des injections de gonadotrophines (Gonal-F, Puregon, Ménopur ou autre) sont administrées quotidiennement en fin de journée durant 10 à 15 jours en moyenne. Les injections sont pratiquées soit par vous-même, soit par une infirmière. Durant cette période, des prises de sang et échographies vaginales sont demandées à intervalles réguliers. Si ces examens sont pratiqués à l étranger, les résultats doivent être faxés à la Clinique de Fertilité d Erasme avant 13 heures. Les résultats sont vus par l équipe médicale et les instructions concernant la suite du traitement vous seront transmises l après-midi même par une infirmière de l équipe. Ces instructions concernent la date et la nature (prise de sang et/ou échographie) des examens à réaliser et l ajustement éventuel de la dose des gonadotrophines. Attention : Le démarrage des injections de la stimulation peut être retardé de quelques jours pour ajuster la synchronisation des receveuses avec votre cycle. DECLENCHEMENT DE L OVULATION : Lorsque suffisamment de follicules ont atteint leur maturité, c est à dire une taille suffisante (mesure échographique) avec des taux hormonaux adéquats, l ovulation est déclenchée par une injection de gonadotrophine chorionique humaine (hcg) (Pregnyl UI ou Ovitrelle 250ug) Cette injection doit être pratiquée à une heure précise, dans la soirée, car elle détermine l heure du recueil des ovocytes, le surlendemain matin. A partir de ce moment, les jours sont identifiés par rapport au jour de l ovulation appelé L0 (= jour du recueil des ovocytes). Le déclenchement est donc effectué à L-2, c est-à-dire 2 jours avant l ovulation. Vous arrêterez simultanément vos injections de gonadotrophines. L-1 : 12

13 Une prise de sang est pratiquée le lendemain du déclenchement de l ovulation pour s assurer de l efficacité de celui-ci. A partir de minuit, vous ne pouvez ni manger, ni boire, puisque vous devrez vous présenter le lendemain à jeun à l hôpital pour le prélèvement de vos ovocytes. L0 : LE MATIN DU PRELEVEMENT DES OVOCYTES : Présentez-vous à l Hôpital au Service des Urgences, entre 7h et 7h30. Vous y ferez vos formalités d admission et vous nous rejoindrez au 2 ème étage. Vous devez être A JEUN. Le maquillage et vernis à ongles sont à proscrire. Pour toutes les informations concernant les mesures de sécurité liées à l hospitalisation de jour, référez vous au document «passeport pour la fécondation in vitro au centre chirurgical de jour» disponible en consultation. Une chambre sera disponible en attente de l intervention. Le prélèvement des ovocytes s effectue par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie locale ou générale. Schéma explicatif de l opération de prélèvement des ovocytes Après le prélèvement des ovocytes, vous passez une heure en salle de réveil avant de réintégrer votre chambre. Après un dernier contact avec notre infirmière vous pourrez quitter l hôpital si «accompagnée» dès la fin de l après-midi, sauf contre-indication médicale exceptionnelle. Les règles reviennent généralement 15 jours à 3 semaines après le prélèvement. Votre fertilité ultérieure n est pas altérée par le traitement. Vous pouvez reprendre une contraception hormonale ( pilule ) dès le 1 er jour des règles suivant le prélèvement. Si vous le souhaitez, le stérilet hormonal (Mirena ) peut être déjà replacé le jour du prélèvement des ovocytes par nos soins. Un stérilet au cuivre peut bien entendu aussi être inséré à ce moment. 13

14 Les complications médicales pouvant se rencontrer au cours de votre traitement. Les complications décrites au cours du traitement de stimulation ovarienne sont rares. Toutes complications confondues, elles représentent un peu moins de 2 % des cycles. Néanmoins, si 98 cycles sur 100 se passent sans aucun événement imprévu, il est important d'être attentif à la présence d'un signe anormal (douleur abdominale importante, malaise, température...). Le traitement précoce des complications est toujours favorable à une guérison rapide et sans séquelle. Les complications post opératoires que nous avons observées : saignement au niveau d un ovaires : 4 cycles sur 1500, soit 0,2 % torsion ovarienne : 2 cycles sur 1500, soit 0.1 % infection gynécologique : 5 cycles sur 1500, soit 0.3 % La complication la plus fréquente (18 cycles sur 1500, soit 1.2 %) s'observe généralement 5 jours après le prélèvement et s'appelle le "syndrome d'hyperstimulation ovarienne". Suite à la stimulation des ovaires et au déclenchement de l'ovulation, les ovaires augmentent de taille pendant la seconde partie du cycle juste après le prélèvement des ovocytes. Il s'agit d'un phénomène normal. Chez certaines femmes, pour des raisons mal comprises, les ovaires grossissent anormalement et du liquide apparaît dans le ventre. On appelle cette complication «l hyperstimulation ovarienne». Les signes sont un gonflement douloureux du ventre, un malaise général accompagné parfois de nausées et de prise soudaine de poids (rétention d'eau). Néanmoins, l hyperstimulation ovarienne sévère est particulièrement rare chez les donneuses d ovocytes, car la sévérité de la complication est liée à l apparition d une grossesse, ce qui ne concerne pas les donneuses. Sans prétendre être exhaustif, et tout en rappelant le caractère peu fréquent des complications, il est normal que vous connaissiez les plus habituelles d'entre elles. En tout état de cause, si vous percevez un signe qui vous inquiète ou qui vous est inhabituel, n'hésitez pas à en faire part à une personne de notre équipe, par téléphone ou en vous présentant directement à la Clinique de Fertilité. Pendant les heures d ouverture, notre secrétariat médical ou les infirmières de l équipe pourront vous orienter. En cas d urgence en dehors des heures d ouverture de la Clinique de Fertilité, présentez-vous au Service des Urgences de l'hôpital et ce, à n'importe quelle heure du jour ou de la nuit. Il y a toujours un gynécologue de garde qui pourra poser un diagnostic et prendre les dispositions nécessaires (voir "téléphones utiles"). C EST ICI QUE S ACHEVE VOTRE TRAITEMENT. La Clinique de Fertilité, se faisant la porte parole de toutes les femmes qui attendent la possibilité de recevoir des ovocytes, vous remercie très chaleureusement pour votre démarche. Sachez que, pour nous, chaque donneuse d ovocytes éveille toujours le plus grand respect. 14

15 7. Les différentes étapes du traitement pour le couple receveur A. Bilan Le bilan du couple receveur est un bilan de fertilité classique comportant une évaluation de la cavité utérine et un spermogramme. Un bilan des sérologies virales des deux partenaires est requis. Une analyse de sperme permet d orienter le traitement vers une FIV classique ou une FIV avec micro-injection intra cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Les caractéristiques physiques de la receveuse (origine ethnique, couleur de la peau, couleur des yeux, couleur et texture des cheveux, taille, poids) et de son partenaire sont notées en vue de l appariement ultérieur des donneuses. Un entretien psychologique permet d aborder la spécificité du projet parental, notamment le choix du mode de don et la question de l information du mode de conception à l enfant. A l issue de l entretien psychologique et du bilan médical, le couple receveur doit introduire une demande de recours à un don d ovocyte par lettre recommandée à la Clinique de Fertilité. Une réponse à la demande est établie par nos soins dans les deux mois de sa date d envoi. B. Documents Différents documents sont remis lors des consultations. Une convention entre les auteurs du projet parental et la Clinique de Fertilité, à signer préalablement à toute démarche médicale, mentionnant les informations relatives à l identité, l âge et l adresse du ou des auteurs du projet parental. Un formulaire de consentement au don d ovocyte reprenant les principes du mode de fonctionnement du programme à l Hôpital Erasme et le type de don choisi doit être complété et signé avant toute mise en route de traitement. Un formulaire concernant le consentement à la cryopréservation (congélation) d éventuels embryons surnuméraires ainsi que l affectation de ces embryons dans différentes circonstances (exemple séparation, décès) et à la fin du délai de garde (5 ans) doit être complété et signé. Un schéma de traitement Celui-ci reprend les différentes étapes du traitement du cycle en tant que receveuse. C. Votre traitement en tant que receveuse Pour le programme de don anonyme, vous serez contactée par notre secrétariat ou par l équipe infirmière généralement 3 à 6 semaines avant la mise en cycle. Le traitement prescrit en consultation sera éventuellement adapté en fonction de votre cycle et de celui de la donneuse afin de synchroniser ceux-ci. N oubliez pas d annoncer votre début de cycle au secrétariat et de prévoir les canaux de contact (n de téléphone etc ) avec la Clinique de Fertilité. Synchronisation avec la donneuse Pour les receveuses présentant des ovaires fonctionnels : 15

16 Lors de votre accès au programme de don d ovocytes, le médecin aura pris connaissance de la durée de vos cycles et de la date de vos dernières règles. Il vous aura prescrit un traitement individualisé afin de bloquer votre cycle spontané. La prise de ce traitement dure pendant toute la stimulation ovarienne de la donneuse. Il permet de synchroniser le cycle de la donneuse et de la receveuse. Il consiste généralement en la prise régulière d un spray nasal (Suprefact ) ou en l administration quotidienne de Decapeptyl 0.1 mg en injections sous-cutanées. Pour les receveuses présentant des ovaires non fonctionnels : Les patientes n étant plus ou n ayant jamais été réglées sont sous traitement hormonal de substitution induisant artificiellement des règles une fois par mois. Ce traitement sera adapté pour permettre, là aussi, d obtenir cette synchronisation. Pour toutes les receveuses, lors du démarrage de la stimulation ovarienne de la donneuse : Le secrétariat vous donnera un rendez-vous afin que vous effectuiez une prise de sang pour dosages hormonaux, ainsi qu une échographie vaginale de contrôle. Si ces examens sont pratiqués à l étranger, les résultats devront être faxés à la Clinique de Fertilité d Erasme avant 13 heures. Vous aurez un contact avec notre service l après-midi afin de connaître vos résultats, la suite du traitement ainsi que la prise d un prochain rendez-vous téléphonique afin que nous puissions vous communiquer un quelconque changement de traitement. Si la synchronisation s est bien effectuée et en absence de contre-indication médicale, les infirmières vous donneront le feu vert pour démarrer un traitement hormonal de substitution par voie orale à base d oestradiol permettant la maturation de l endomètre, pré requis indispensable à l implantation de l embryon. Déclenchement de la donneuse : Nous vous signalerons le déclenchement de la donneuse lors de votre contact téléphonique de l après-midi. A partir du déclenchement de la donneuse (L-2) l abstinence sexuelle peut optimaliser la qualité du sperme. Avant ce moment, il n y a pas de recommandation particulière à suivre. La veille du prélèvement de la donneuse (L-1): - Une prise de sang et une échographie vaginale seront réalisées. La prise de sang contrôle l absence d ovulation prématurée. L échographie permet de s assurer de la maturation de l endomètre. Si ces examens sont pratiqués à l étranger, les résultats devront être faxés à la Clinique de Fertilité d Erasme avant 13 heures. - L après-midi, l infirmière vous indiquera la suite du traitement. Des progestatifs par voie vaginale sont ajoutés pour favoriser l implantation. Le jour du prélèvement de la donneuse (L0) : Votre conjoint devra donner un échantillon de sperme afin de féconder les ovocytes prélevés (soit par simple mise en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans un milieu de culture, soit par micro-injection directe d un spermatozoïde dans chaque ovocyte (I.C.S.I.)). Il est possible, si cela a été prévu et avec l accord explicite du partenaire, d utiliser éventuellement un échantillon de son sperme préalablement congelé et stocké à la Clinique de Fertilité. 16

17 ATTENTION: il se peut (selon le nombre total d ovocytes recueillis) que nous n'ayons malheureusement pas assez d ovocytes pour satisfaire toutes les receveuses. La distribution des ovocytes est déterminée selon une grille de répartition qui tient compte du statut apparié ou non des receveuses, du nombre d ovocytes reçus précédemment et du délai d attente. La mise en fécondation (L0) : Principe : dans les heures qui suivent le recueil des ovocytes et après la préparation des spermatozoïdes, les cellules mâles et femelles sont mises en présence pour qu elles fusionnent, réalisant ainsi la fécondation. Celle-ci est habituellement obtenue par l addition de quelques milliers de spermatozoïdes au milieu de culture, liquide dans lequel baigne chaque ovocyte, dans des conditions de température, d atmosphère et d humidité proches de celles rencontrées dans la trompe, site naturel de la fécondation. Lorsque cette fusion du spermatozoïde avec l ovocyte paraît problématique, la fécondation peut être réalisée par micro-injection directe d un spermatozoïde dans l ovocyte ou I.C.S.I. 17

18 Étapes d'une microinjection La microinjection intracytoplasmique d'un seul spermatozoïde (I.C.S.I.) est indiquée en cas d'altération sévère du sperme, en cas de problème de fécondation lors d'un essai de fécondation in vitro antérieur et lorsque le sperme a été recueilli chirurgicalement au niveau du testicule ou des canaux (canal déférent et épididyme). L'I.C.S.I. consiste sous un puissant microscope équipé de manière particulière, à injecter directement un spermatozoïde dans chaque ovocyte. Cette technique, développée au début des années 90, permet de surmonter très efficacement les difficultés de fécondation. Le lendemain du prélèvement (L1) : Chaque ovocyte est examiné au microscope pour savoir si la fécondation a bien eu lieu. Dans ce cas, deux noyaux seront visibles dans l ovocyte. Parfois, lorsque 2 spermatozoïdes ont fusionné avec l ovocyte, 3 noyaux sont observés (fécondation polyspermique). Les embryons qui en découlent ne s implantent jamais et ne sont donc jamais replacés. 18

19 C est le lendemain de la ponction que vous êtes informés du nombre d ovocytes fécondés. Ceux-ci seront maintenus en culture pendant au moins un jour supplémentaire pour permettre les premières divisions cellulaires. Vous serez donc informés du nombre d ovocytes fécondés et du rendez-vous pour le transfert embryonnaire. 19

20 La culture des embryons Embryon au stade 2 cellules Embryon au stade 4 cellules Embryon humain ayant atteint le stade blastocyste, contenant plusieurs dizaines de cellules. Un amas cellulaire plus condensé permet d identifier le bouton embryonnaire. Principe : Deux jours après le recueil des ovocytes, les embryons ont commencé leur division. Ils possèdent 2 ou 4 cellules, exceptionnellement 6. Dès ce jour, l'observation au microscope nous permet de constater que les embryons ne sont pas tous semblables. Certains se divisent plus rapidement que d'autres. D'autres encore ont des cellules moins régulières et plus de petits fragments. La qualité des embryons ainsi déterminée nous permet de les classer en 3 catégories. Tous sont susceptibles de donner une grossesse mais la chance (la probabilité) est moindre lorsque la qualité est défavorable. Ceux qui se divisent plus vite et dont les cellules sont les plus régulières sont considérés comme étant de meilleure qualité et sont replacés en priorité. La culture prolongée des embryons jusqu'au 5ème ou 6ème jour post-fécondation est également possible. Cela permet d'observer les premières étapes du développement et de transférer des embryons ayant atteint le stade blastocyste. 20

21 La qualité des embryons Embryons favorables : à 4 cellules ou à 2 cellules Embryons moyens : à 4 cellules + fragments ou 2 cellules irrégulières Embryons défavorables : 2 cellules irrégulières avec fragments + 4 cellules avec plusieurs fragments Le nombre d'embryons replacés, les risques de grossesse multiple et la congélation des embryons surnuméraires Principe : Un, ou deux embryons sont replacés. Le replacement de plusieurs embryons présente un risque accru de grossesses multiples. Si ces grossesses peuvent évoluer sans incident, il est vrai qu'elles présentent davantage de risque de complications, tout particulièrement le risque d'accouchement prématuré. La grande prématurité peut en effet être à l'origine de séquelles à long terme plus particulièrement neurologiques et respiratoires. Par ailleurs, il est connu que l'éducation des jumeaux présente des difficultés et une surcharge physique et émotionnelle considérable pour les parents. Pour autant qu'ils soient de qualité suffisante, les embryons non replacés peuvent être congelés en vue d'un replacement ultérieur soit en cas d'échec du cycle soit pour un autre enfant, quelques années plus tard. Conservé dans une substance «cryoprotectrice» l'embryon est placé dans une paillette et gardé dans une cuve remplie d'azote liquide jusqu'au moment du transfert Vous devez être conscients que seulement certains embryons surnuméraires peuvent être congelés. Vous recevrez un courrier vous informant du nombre d'embryons qui ont pu être congelés. Les embryons qui ont pu être congelés seront conservés pour une durée maximum de 5 ans conformément à la loi belge. La loi prévoit que vous devez préciser la destinée des embryons dans diverses situations et nous laisser des instructions au cas où des embryons seraient toujours congelés au bout des 5 ans de garde. Les différentes options concernant la destinée des embryons surnuméraires éventuellement non replacés sont discutées en consultation et vous remplissez un document de consentement précisant votre décision avant de commencer votre traitement (voir bilan préalable). 21

22 Le transfert des embryons Le jour du replacement, vous vous présentez à la Clinique de Fertilité à l heure qui vous est communiquée (ce sera entre 9h et 14h). Vous ne devez pas être à jeun et votre conjoint est le bienvenu en salle de transfert. Le transfert proprement dit est pratiqué au cours d un examen gynécologique et dure quelques minutes mais vous resterez allongée une heure avant de pouvoir rentrer chez vous. Le médecin introduit dans la cavité utérine en passant par le col de l utérus un tube très fin en matière plastique (cathéter) contenant le ou les embryons. Ce jour-là, prévoyez une journée «calme». Vous pourrez reprendre ensuite votre rythme de vie habituel. Quand, pour des raisons médicales ou personnelles, le transfert ne peut se faire (par exemple : en présence d un saignement vaginal), il est possible de congeler les embryons obtenus et de les transférer ultérieurement. Après le transfert, la prise journalière du traitement hormonal est poursuivie. Au 14 ème jour après la mise en fécondation (L14) il faudra effectuer une prise de sang (hcg) afin de vérifier si vous êtes enceinte. Si votre résultat est négatif : stoppez tout le traitement et reprenez rendez-vous en consultation (tel : ) avec le médecin de la Clinique de Fertilité pour faire le bilan de votre essai. Les patientes présentant des ovaires non fonctionnels reprennent leur traitement hormonal de substitution habituel dès l apparition des règles à l issue du traitement. Si votre résultat est positif : Il faut dans ce cas, IMPERATIVEMENT continuer le traitement hormonal. Il est habituellement poursuivi pendant les 3 premiers mois qui suivent le transfert. Des prises de sang seront effectuées régulièrement afin de contrôler l évolution de la grossesse. Une première échographie de grossesse sera effectuée par voie vaginale 2 à 3 semaines après le test de grossesse. D. Replacement des embryons congelés 22