QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES

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1 QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES I. SOUSCRIPTEUR Civilité : Mr Mme Melle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Profession actuelle (ou dernière profession exercée et secteur d activité) : Situation de famille :... Date de naissance :... /... /... Lieu de naissance :... Nationalité :... Nom et prénom de l Assuré (si différent du souscripteur) :... SAS GROUPE PROASSUR au capital de 11877,30 euros / R.C.S PARIS ORIAS (www.orias.fr)

2 II. NATURE DES TROPHÉES À GARANTIR 1. Nature et valeur des trophées à garantir (ou joindre liste - annexe) Type de trophées (en cape, massacre, entier) Type d animal Valeur agréée SAS GROUPE PROASSUR au capital de 11877,30 euros / R.C.S PARIS ORIAS (www.orias.fr) 2

3 Valeur agréée L assurance est souscrite en valeur agréée, si vous joignez une expertise préalable, agréée par nous, datant de moins de 5 ans. Cette expertise fait partie intégrante du contrat et constitue une base de référence en cas de sinistre. Capital total à assurer :... Valeur maximum d un objet :... Joindre impérativement la liste complète et détaillée des objets à assurer avec mention de leur valeur respective 2. La garantie s exerce à l adresse du risque précisée ci-dessous. III. SITUATION DU RISQUE Adresse :... Code postal :... Ville :... Type d habitation et environnement Type d habitation : Appartement Maison individuelle Autre (préciser) :... Situation (zone urbaine, pavillonaire,...) et proximité du voisinage : Type de construction :... L habitation est-elle construite et couverte en dur? OUI NON Nature de la couverture : Ardoises Tuiles Autre (précisez) :... Vous êtes : Propriétaire Locataire Autre (préciser) :... S agit-il : d une résidence principale d une résidence secondaire de locaux à usage professionnel de locaux mixtes (habitation et usage professionnel) En cas d usage professionnel, recevez-vous des clients? OUI NON Employez-vous des gens de maisons? OUI NON S il s agit d un appartement : Quelles sont les conditions d entrée dans l immeuble? Code Badge d accès Interphone Gardien Autre (préciser) :... L appartement dispose-t-il? d un accès de service d un balcon d une terrasse A quel étage est-il situé?... Nombre total d étages de l immeuble?... S il s agit d une maison individuelle : Comment se fait l accès à la maison (par un portail, un garage, )?... Y a-t-il un jardin? OUI NON Est-il clôturé? OUI NON Y a-t-il un gardien? OUI NON Si oui, quel est son lieu d habitation et quel est le temps de surveillance (journée, 24/24H, etc) : SAS GROUPE PROASSUR au capital de 11877,30 euros / R.C.S PARIS ORIAS (www.orias.fr) 3

4 Y a-t-il la présence d un cours d eau à proximité? OUI NON Si oui, la maison a-t-elle déjà été inondée? OUI NON Inhabitation annuelle Quelle est la durée d inhabitation des locaux au cours d une année?... Circonstances :... Cette période est : Consécutive Fractionnée Existe-t-il une surveillance pendant l inhabitation? OUI NON Si oui, précisez sa nature :... IV. LES MOYENS DE PROTECTION Les portes d accès Précisez la nature (blindée, bois plein, vitrée ) et le moyen de fermeture (serrures de sûreté 3 points, 5 points ) : - de la porte d entrée principale :... - des autres accès (entrée de service, ) :... Les autres ouvertures Précisez les moyens de protection (volets, stores roulants, barreaux,...) et leur nature (bois, fer, plastique,...) : - des fenêtres :... - des portes fenêtres :... - des autres ouvertures (soupiraux, lucarnes, vasistas...) :... Système d alarme Existe-t-il un système d alarme? OUI NON Si oui, précisez la marque, le type (contacteurs choc, ouverture, radars, volumétrique, infrarouge, sirène d alarme intérieure, extérieure), le nom de l installateur et l année d installation : Existe-t-il un contrat d entretien? OUI NON Si oui, précisez la fréquence des visites :... Existe-t-il une télésurveillance? OUI NON Si oui, précisez le nom de la société et le type de liaison :... Protection incendie Disposez-vous de protections incendie / dommages électriques (extincteurs, parafoudre, parasurtenseurs )? OUI NON Si oui, précisez :... SAS GROUPE PROASSUR au capital de 11877,30 euros / R.C.S PARIS ORIAS (www.orias.fr) 4

5 V. ANTÉCÉDENTS Les biens proposés à l assurance : - sont-ils actuellement garantis par une police en cours? OUI NON - ont-ils été précédemment assurés? OUI NON Si vous répondez oui à l une de ces questions, précisez : - Le nom de la Compagnie :... - Le numéro du contrat :... - Qui a pris l initiative de la résiliation :... Avez-vous déclaré des sinistres? OUI NON Si OUI, veuillez en indiquer : - la date :... - la nature :... - le coût :... - les circonstances :... En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d autres faits relatifs à la présente proposition, qui devraient être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque? DATE D EFFET SOUHAITÉE :... /... /... En signant ce document, vous n êtes pas tenu de contracter l assurance (Art. L du Code des Assurances), mais si un contrat définitif est établi, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, qu elles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L et L du Code des Assurances sont applicables si, dans l appréciation du risque, l Assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma part. Cachet de l intermédiaire d Assurance Fait à... Le... Signature du souscripteur SAS GROUPE PROASSUR au capital de 11877,30 euros / R.C.S PARIS ORIAS (www.orias.fr) 5

6 ANNEXE Type de trophées (en cape, massacre, entier) Type d animal Valeur agréée SAS GROUPE PROASSUR au capital de 11877,30 euros / R.C.S PARIS ORIAS (www.orias.fr)

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